Таблица 2. Клинические шкалы MMPI
Из историй болезни пациентов (независимый диагноз психиатра) была получена информация о наличии у некоторых из них следующих психических заболеваний: шизофрении, нервной анорексии (ограничительный вариант), булимического расстройства (как самостоятельное заболевание и вариант или этап в развитии нервной анорексии) и алкоголизма, а также дисморфофобического расстройства тела (в рамках нервной анорексии). Психические заболевания были диагностированы психиатрами с помощью ранее валидизированной Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1994) [66], которая в части описания психических расстройств, в свою очередь, была создана на основе «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-IV, 1994), разработанного американской ассоциацией психиатров.
Характеристика выборки
Из более двух тысяч обследованных пациентов для анализа было отобрано 796 человек. Выборка производилась на основании следующих критериев. Первый критерий возраст пациентов не моложе 15 лет. Второй критерий образование не ниже среднего (за исключением 28 пациентов, которые были старшеклассниками). Третий критерий отсутствие в психическом статусе пациентов признаков органической деменции. Четвертый критерий экспериментальные данные, полученные при изучении эмоционально-личностной сферы пациентов с помощью MMPI должны быть достоверны и явно не противоречить результатам, полученным по другим личностным тестам и данным клинического исследования. Первый критерий был продиктован поставленной задачей, а именно исследовать этой методикой не детей, характеризующихся «естественной» незрелостью эмоционально-личностной сферы, а взрослых пациентов. Второй критерий исходил из того, что для выполнения основных для данного анализа методик (MMPI и методики «Несуществующее животное»), особенно для MMPI, требуется наличие у испытуемого достаточно высокого уровня психического и интеллектуального развития. Включенные в выборку старшеклассники, по мнению автора, обладали таким уровнем развития. Третий критерий определился эмпирически, вследствие недоступности для пациентов с признаками органической деменции выполнения методики MMPI. Четвертый критерий был установлен в соответствии с принципами клинической диагностики эмоционально-личностной сферы. И последнее, поскольку экспериментальный материал собирался в течение многих лет, то в выборку не вошли также пациенты, в протоколах которых отсутствовали формальные данные об их возрасте и образовании.
По видам ведущей психической патологии пациенты распределились следующим образом (табл. 3).
Как видно из представленной выборки, почти треть ее составляют больные с нарушениями пищевого поведения. Эта особенность выборки связана с профессиональной специализацией главной клинической базы проводимого исследования кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН. В выборку не вошли пациенты с эпилепсией, церебральным атеросклерозом и другими психическими заболеваниями, в основе которых лежит органическая патология ЦНС. Это определялось как заданными критериями отбора, так и особенностями контингента больных, стационарно лечившихся в психиатрической больнице, большая часть которых находилась уже не на начальных стадиях развития заболевания и при экспериментально-психологическом исследовании обнаруживала отчетливые признаки органической деменции.
Таблица 3. Виды ведущей психической патологии пациентов выборки
Особо следует отметить, что у некоторых пациентов, вошедших в выборку, наряду с основным заболеванием наблюдались признаки психоорганического синдрома, но нарушения когнитивных процессов у них не достигали уровня деменции.
Присутствие эмоционально-личностных особенностей и конкретных заболеваний в анализируемой выборке больных представлено в табл. 4.
Таблица 4. Характеристики выборки (796 человек)
Окончание таблицы 4
*
Табл. 4 иллюстрирует распределение эмоционально-личностных особенностей и конкретных заболеваний с учетом возраста и пола пациентов. Как видно из таблицы, такие характеристики, как инфантильность, демонстративность, женственность, а также заболевание нервная анорексия с дисморфофобическим и булимическим расстройством, чаще встречались в изучаемой выборке у женщин. А мужественность и алкоголизм у мужчин. Полученное распределение в целом не противоречит эмпирическим наблюдениям, что свидетельствует о репрезентативности выборки.
Статистический анализ
Для выявления количественных связей отдельных эмоционально-личностных нарушений и некоторых психических заболеваний пациентов (мы будем называть их для удобства в дальнейшем «психологическими характеристиками») с параметрами рисунка и рассказа «Несуществующего животного» использовалась логистическая регрессия. Анализ состоял из двух частей. На первой стадии анализа были построены отдельные модели для каждого параметра рисунка / рассказа с целью определения его связи с каждой «психологической характеристикой» в отдельности, контролируя присутствие других «психологических характеристик», а также пол и возраст пациентов. Все переменные (за исключением возраста пациентов) на этой стадии анализа рассматривались как двухуровневые (да / нет, мужчины / женщины и т. п.). На второй стадии (анализ подгрупп) было исследовано влияние эффекта пола при анорексии, эффекта булимиеподобного паттерна при анорексии и эффекта шизофрении при интровертированности. Для этого сначала были сконструированы три трехуровневые переменные: мужская анорексия / женская анорексия / отсутствие анорексии; анорексия с булимиеподобным паттерном / анорексия без булимиеподобного паттерна /отсутствие анорексии и интровертированность при шизофрении / интровертированность без шизофрении / отсутствие интровертированности. Это позволило сравнить уровни каждой из этих переменных между собой, используя сходные логистические модели для каждого параметра рисунка / рассказа, контролирующие пол, возраст пациентов и присутствие других «психологических характеристик». После этого был проведен стратифицированный по полу анализ данных больных нервной анорексией, сравнивая мужчин с анорексией с мужчинами без анорексии и женщин с анорексией с женщинами без анорексии.
Размер эффекта взаимосвязи был выражен отношением шансов (ОШ) с соответствующим 95 % доверительным интервалом (ДИ). Дискриминативная способность каждой модели была оценена с помощью С-коэффициента. Для статистических тестов был установлен 0,05 альфа-уровень. В связи с проведением в данном анализе для каждой «психологической характеристики» множественных сравнений была применена коррекция по Бонферрони ошибки Типа 1. Итоговый альфа-уровень для каждого статистического теста составил 0,00025. Обе описанные выше стадии анализа были проведены как без Бонферрони коррекции, так и с ней. Для анализа был использован статистический пакет SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
Результаты
Результаты статистического анализа представлены в Приложениях 2 и 3. Приложение 2 соответствует первой стадии анализа и содержит таблицу значимых отношений шансов (табл. П1). Эта часть анализа обнаружила наличие статистически значимых связей между параметрами рисунка и рассказа, с одной стороны, и эмоционально-личностными характеристиками, выявленными с помощью MMPI, а также некоторыми психическими заболеваниями, с другой. Так, например, шанс встречаемости крупного рисунка почти в 10 раз выше у пациентов с гипоманией по сравнению с пациентами без гипомании (ОШ 9,59 с 95 % ДИ 5,2717,42), а шанс встречаемости маленького рисунка в 2,5 раза выше среди пациентов с депрессией в сравнении с пациентами без депрессии (ОШ 2,59 с 95 % ДИ 1,793,77).
Приложение 3 представляет результаты второй стадии анализа и содержит восемь таблиц (табл. П2П9). Таблицы П2П4 представляют результаты сравнения данных мужчин-аноректиков с мужчинами-неаноректиками, женщин-аноректиков с женщинами-неаноректиками и мужчин-аноректиков с женщинами-аноректиками. Например, шанс присутствия в рисунке выделенного носа в 9 раз выше у мужчин с анорексией по сравнению с мужчинами без анорексии (ОШ 9,0 с 95 %ДИ 1,9641,29); шанс присутствия в рисунке плотно закрытого рта почти в 6 раз выше у женщин с анорексией по сравнению с женщинами без анорексии (ОШ 5,78 с 95 % ДИ 2,1215,74); шанс присутствия в рисунке клыков или бивней почти в 10 раз выше у мужчин-аноректиков по сравнению с женщинами-аноректиками (ОШ 9,86 с 95 % ДИ 2,3840,73). Таблица П5 приложения представляет результаты сравнения данных пациентов с булимическим вариантом нервной анорексии с данными пациентов с ограничительным вариантом нервной анорексии (без булимического паттерна). Например, из анализа следует, что шанс встречаемости в экспериментальных данных того, что внешний вид животного не нравится пациенту, в 2,5 раза выше у пациентов с булимическим вариантом нервной анорексии по сравнению с пациентами, страдающими ограничительным вариантом нервной анорексии (ОШ 2,57 с 95 % ДИ 1,245,30). Таблица (П6) представляет результаты сравнения экспериментальных данных, полученных у интровертированных пациентов, больных шизофренией, с данными интровертированных пациентов без шизофрении. Так, например, шанс встречаемости в экспериментальном материале нарушения логичности рассказа более чем в 5 раз выше у интровертированных пациентов, больных шизофренией, по сравнению с интровертированными пациентами без шизофрении (ОШ 5,29 с 95 % ДИ 2,7610,14). В следующей таблице (П7) Приложения 3 приведены результаты сравнения присутствия параметров агрессивности в экспериментальном материале у больных с различными нарушениями эмоционально-личностной сферы.
Особый интерес с точки зрения психодиагностики представляет вопрос, может ли наличие отдельных параметров рисунка или рассказа указывать на присутствие определенных психологических характеристик. Таблица (П8) демонстрирует статистическую оценку диагностической ценности отдельных параметров рисунка / рассказа. Для каждого параметра приведены три оценочных критерия: чувствительность, специфичность и ППВ (PPV Positive Predictive Value). Предположим, что мы исследуем наличие параметра Х у пациентов, обладающих психической характеристикой Y. Тогда, чувствительность это вероятность присутствия параметра Х в экспериментальном материале пациентов, обладающих психической характеристикой Y. Специфичность это вероятность отсутствия параметра Х в экспериментальном материале пациентов, не обладающих характеристикой Y, а ППВ это вероятность присутствия психической характеристики Y среди пациентов, экспериментальный материал которых содержит параметр Х. Анализ показателей чувствительности, специфичности и ППВ указывает на относительно невысокую диагностическую ценность отдельных параметров рисунка / рассказа (даже тех из них, которые по результатам анализа с учетом коррекции Бонферрони значимо связаны с теми или иными психологическими характеристиками). Так, например, несмотря на то что у большинства (71,5 %) пациентов без проявлений агрессивности не встречался в рисунках контур в виде острых углов / игл (достаточно высокая степень специфичности), этот параметр рисунка присутствовал только у менее половины (45,2 %) пациентов с проявлениями агрессивности (чувствительность), а также только чуть больше половины (51,2 %) пациентов, нарисовавших контур в виде острых углов / игл, обладали агрессивностью (ППВ).
Статистический анализ, направленный на решение задачи возможности определения комплексов параметров рисунка и рассказа, характерных для некоторых психических расстройств, установил, что в экспериментальном материале пациентов четырех рассмотренных заболеваний (шизофрения, нервная анорексия, булимическое расстройство и алкоголизм) наблюдалась тенденция присутствия не единичных, а нескольких параметров рисунка / рассказа, статистически связанных с данными заболеваниями (Табл. П9). Так, например, было выделено 16 параметров рисунка и рассказа, позитивно связанных с булимическим расстройством (как самостоятельным заболеванием, так и вариантом или этапом в развитии нервной анорексии). У более 90 % человек из всех пациентов с этим диагнозом (111 чел.) наблюдалось присутствие двух и более (до 12) выделенных параметров.
Психологическая интерпретация результатов статистического анализа
Психологическая интерпретация результатов статистического анализа включает в себя, во-первых, краткую клиническую характеристику каждого из выделенных эмоционально-личностных нарушений и психических заболеваний. Во-вторых, описание их природы с точки зрения психоаналитической теории. В-третьих, сопоставление выявленных в анализе статистически значимых связей параметров рисунка и рассказа, с одной стороны, и эмоционально-личностных нарушений и некоторых психических заболеваний с другой (Приложения 25), с клиническими данными и результатами психологических и психоаналитических исследований.
Агрессивность (А)
В Словаре по психоанализу Ж. Лапланша и Ж.-Б. Понталиса агрессивность определяется как тенденция или совокупность тенденций, проявляющихся в реальном поведении или в процессе фантазирования, цель которых заключается в том, чтобы навредить другому человеку, понудить его к каким-либо действиям, унизить, уничтожить его и пр. Она является дезорганизующей, разрушительной силой [52].
Агрессия может выражаться либо непосредственно в прямом действии разрушения или насилия, как, например, при открытой атаке во время военных действий, либо в косвенной, замаскированной форме, например через иронию или отказ от помощи. Агрессивные проявления различаются по интенсивности от невраждебных влечений к самоутверждению и самосохранению, на последующих уровнях воплощаясь в раздражительность, злобность и нетерпимость вплоть до крайней степени бешенства и неистовства, смертельной ярости. Проявления агрессивности различаются также по степени осознанности и могут стимулировать использование различных защитных механизмов.
Агрессивность может быть направлена как на другого человека, так и на самого себя, проявляясь в форме самообвинения, «таинственной мазохистской склонности Я» (З. Фрейд), психосоматики, самоповреждения и др.
У современных психоаналитиков нет единства взглядов на природу агрессии [52]. Одни, в частности А. Адлер, Э. Гловер, полагают, что агрессия порождена окружением (фрустрацией либидо и других инстинктов, например влечения к власти). Другие вслед за З. Фрейдом считают, что она имеет внутреннее (инстинктивное) происхождение и, подобно тенденции к саморазрушению (влечению к смерти), может быть осмыслена лишь в связи с сексуальностью. Так, А. Фрейд, анализируя психические механизмы агрессии, обращала внимание на то, что при агрессивных проявлениях, как и при либидинозных, наблюдается напряженное побуждение и следующее за разрядкой облегчение; если же разрядка блокирована, возникает страдание. Она отмечала, что в борьбе с агрессивным влечением используются те же защиты, что и с либидо. Однако до сих пор остается неясным, представляют ли собой агрессивность и либидо при рождении отдельные формы энергии влечений, сливающиеся в процессе развития, или же они нераздельны и лишь позже эволюционируют в отдельные целостности. Барнесс Э. Мур и Бернард Д. Файн пишут: «Представляется вероятным, что агрессивные влечения постепенно изменяются, приобретая характерные формы на оральной, анальной и фаллических стадиях. Согласно некоторым теоретическим построениям, при таком прогрессирующем развитии происходит все большее слияние либидинозных и агрессивных импульсов, и тем самым разрушительные проявления агрессии ограничиваются, что приводит к обеспечению Я нейтрализованной энергией, необходимой для функционирования нормального либо патологического. В то же время Я присваивает агрессию Оно и овладевает ей, ставя на службу возрастающей по сложности адаптации» [79].