Глава 2
Как подготовиться к приему аллерголога
Если вы заподозрили у себя или у ребенка аллергию и собираетесь обратиться к специалисту, важно правильно подготовиться к врачебному приему. Именно от подготовки зависит, насколько результативно пройдет консультация и придется ли вам приезжать повторно на сдачу анализов.
В день визита к врачу пациентам с бронхиальной астмой необходимо отказаться от применения бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол, беродуал, формотерол и др.), в том числе и от комбинированных ингаляционных средств (ГКС + бронхолитик). Врач должен провести аускультацию (послушать легкие) и при необходимости спирометрию (пациент «дышит в трубочку»), но воздействие лекарства исказит результаты обследования.
Пациенты, планирующие сдачу кожных аллергопроб, должны отказаться от приема антигистаминных препаратов, снотворных и успокаивающих средств как минимум в течение трех-четырех дней до анализа. В противном случае пробы будут неинформативны. Если вы хотите сдать пробы на аллергию к своему домашнему питомцу, нужно вычесать животное и привезти клочок шерсти с собой к врачу. При анализе крови на специфические IgE-антитела к аллергенам отмена антигистаминных препаратов не требуется они не влияют на результат данного исследования.
Пациентам с кожными высыпаниями и отеками следует делать фотоотчет в период обострения, чтобы зафиксировать симптоматику (особенно если к моменту приема у врача клинических проявлений уже нет). Также для аллерголога крайне значима информация о том, какими медицинскими препаратами вы лечились и через какое время симптомы проходили на фоне терапии.
Пациентам с лекарственной аллергией нужно составить список препаратов, на которые возникла аллергическая реакция, по возможности указав время, через которое проявились симптомы, их характер и интенсивность, а также то, как удалось от них избавиться. Если аллергическая реакция на медикамент произошла во время стационарного лечения, на руки пациенту должны выдать выписку: какая реакция была и какие препараты вводились. Кроме того, с собой обязательно должен быть список лекарств, предписанных в рамках терапии, безопасность применения которых вы хотите обсудить с аллергологом (см. раздел «Лекарственные препараты», глава 8).
Если у вас был случай анафилаксии и потребовался вызов скорой помощи, обязательно попросите, чтобы врачебная бригада выдала письменное заключение, где будут указаны симптомы и введенные препараты.
Перед приемом не нужно самостоятельно сдавать анализы только врач-аллерголог после тщательного сбора анамнеза может определить объем обследования. Если за последний год вы проходили какие-либо обследования, возьмите результаты с собой.
Глава 3
Ринит
Аллергический ринит (АР)
Воспаление слизистой оболочки полости носа, которое развивается под действием аллергенов. Встречается примерно у 25 % населения земного шара, то есть у каждого четвертого, в крупных городах распространенность АР выше.
Основные аллергены:
пыльца деревьев (март май), луговых трав (июнь июль), сорных трав (август сентябрь);
споры плесневых грибов (альтернария, кладоспориум, аспергилиус и др.);
бытовые аллергены: домашняя пыль, пылевые клещи[7], тараканы;
аллергены животных (шерсть, перхоть, моча, слюна, секрет потовых желез).
Формы ар:
сезонный (интерметирующий);
круглогодичный (персистирующий).
Симптомы
Назальные:
заложенность носа;
обильные слизистые выделения;
затруднение дыхания;
зуд в полости носа;
частое чихание;
стекание слизи по задней стенке глотки.
Другие симптомы:
зуд и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела;
возможно развитие синусита[8], евстахиита[9], фарингита[10], ларингита[11];
общее недомогание, головная боль, боль в ушах, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.
Аллергическое воспаление часто не ограничивается носоглоткой, и, если вовремя не начать лечение, АР может перейти в астму. Выраженные симптомы АР заметно снижают качество жизни больного и становятся причиной:
недосыпания, невозможности заснуть из-за заложенности носа;
отсутствия бодрости после сна;
утомляемости;
снижения работоспособности;
ухудшения концентрации внимания и результатов в учебе;
нервозности и раздражительности;
депрессии.
Диагностика
Консультация специалиста, сбор истории болезни.
Кожные аллергопробы или анализ крови на специфические IgE.
Риноцитограмма, мазок из носа в фазу обострения (если есть сомнения в диагнозе) на клетки, которые содержатся в назальной слизи: при АР часто бывают повышены эозинофилы, клетки, отвечающие за аллергическое воспаление.
Провокационные тесты[12] с аллергенами (если есть сомнения в диагнозе).
При круглогодичных проявлениях аллергии обязательна консультация лор-врача (эндоскопическое исследование и/или компьютерная томография придаточных пазух носа) для исключения других заболеваний.
Своевременная диагностика и лечение очень важны, так как аллергия это прогрессирующее заболевание. АР может быть только началом. Со временем симптомы усиливаются, и вероятность того, что ринит перерастет в астму, достигает 5080 %. К сожалению, в среднем проходит более четырех лет до постановки правильного диагноза.
Лечение
Предотвращение или сокращение контакта с аллергенами и триггерами.
Применение фармакотерапии.
Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
Обучение пациентов.
Основные группы лекарств и порядок лечения устанавливаются врачом. Препараты выбора для симптоматической терапии АР антигистаминные средства второго поколения[13] (цетиризин, дезлоратадин, эбастин, левоцетиризин, рупатадин и др.) и назальные глюкокортикостероиды[14] (мометазон, будесонид, флутиказон и др.).
По достижении контроля необходимо выявить причинно-значимый аллерген и рассмотреть возможность проведения АСИТ, потому что данный метод лечения позволит предотвратить переход заболевания к более тяжелым формам и избавит пациента от симптомов аллергии на долгие годы. АСИТ возвращает баланс иммунной системы, и чем раньше пациент получит медицинскую помощь, тем более будет выражен эффект.
Распространенные ошибки в лечении АР:
частое использование сосудосуживающих препаратов,
хирургическое вмешательство,
прием антибиотиков,
физиотерапия.
Прочие разновидности неинфекционного ринита:
гормональный, (например, обусловленный беременностью или нарушением функции щитовидной железы);
медикаментозный (при длительном использовании сосудосуживающих капель);
неаллергический эозинофильный (воспалительное заболевание слизистой полости носа, часто бывает началом системного аутоиммунного процесса);
пищевой ринит (триггерами являются определенные продукты питания);
вазомоторный (нарушение тонуса кровеносных сосудов слизистой носа);
полипозный[15];
атрофический[16].
И это далеко не полный список. Еще существует особый тип АР локальный. Для него характерны симптомы круглогодичного или сезонного АР (как правило, среднетяжелого/тяжелого течения), но отрицательные кожные пробы с аллергенами и отсутствие специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови.
Диагностика локального АР проводится с помощью назальных провокационных тестов.
При появлении симптомов заболевания крайне важно обратиться к врачу и не заниматься самолечением.
Несмотря на то, что симптомы различных разновидностей ринита очень схожи, для каждого диагноза существует своя тактика лечения.
Полипы в носу
Полипозный риносинусит (ПРС) является хроническим заболеванием, его основное клиническое проявление образование и повторяющийся рост полипов в полости носа и околоносовых пазухах. Распространенность ПРС составляет 15 %. На сегодняшний день в медицине не установлена конкретная причина[17] развития ПРС, хотя существует множество теорий. В основе данной патологии лежат сложные иммунные механизмы воспаления. Часто ПРС сочетается с бронхиальной астмой (у 45 % больных) и пищевой или лекарственной аллергией (у 32 % больных).
Основные симптомы:
стойкая заложенность носа;
затрудненное дыхание;
снижение или полное отсутствие обоняния;
скудные густые выделения из носа (слизистые или слизисто-гнойные);
гнусавость голоса;
головная боль, распирание.
ПРС ухудшает качество жизни больного: вызывает нарушения сна, раздражительность, мешает трудовой и учебной деятельности. Наблюдаться пациенты с хроническим ПРС должны у двух специалистов: отоларинголога и аллерголога-иммунолога.
Диагностика
Передняя и задняя риноскопия[18] информативна только при уже запущенных стадиях ПРС.
При начальных стадиях и для полной оценки картины проводят:
эндоскопическое исследование[19]
Примечания
1
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства.
2
Микробиота (микрофлора) собирательное название микроорганизмов, находящихся в симбиозе с человеком. Различают микробиоту кожи, кишечника, влагалища, желчных путей и других органов. Микробиота кишечника человека состоит из нескольких сотен видов, большинство из которых бактерии, например кишечная палочка.
3
Aphekom международный исследовательский проект, целью которого является совершенствование знаний и коммуникации для обеспечения принятия решений в отношении загрязнения воздуха и охраны здоровья в Европе.
4
Существует 3 способа проведения кожных проб: 1) эпикутанный («эпи-» «на») аллерген наносят на поверхность кожи (например, аппликационные патч-тесты для диагностики контактного аллергического дерматита или фотоаллергических реакций); 2) перкутанный («пер-» «через») аллерген вводят через поверхность кожи (например, прик-тест) или сквозь царапины, то есть скарификационным методом; 3) интракутанный («интра-» «в») внутрикожный, когда аллерген вводят в верхний слой кожи.
5
Иммуноглобулины белки плазмы крови, выделяющиеся плазматическими клетками иммунной системы и предназначенные для нейтрализации клеток патогенов (бактерий, грибов, многоклеточных паразитов) и вирусов, а также белковых ядов и некоторых других чужеродных веществ. У млекопитающих существует пять основных типов антител: IgM, IgG, IgA, IgD и IgE. Иммуноглобулины класса Е (реагины) участвуют в развитии атопических аллергических реакций (бронхиальной астмы, ринита, крапивницы, атопического дерматита и др.).
6
Перекрестная аллергия это реакция организма на схожие по антигенному (антиген генетически чужеродное вещество) составу аллергены. Такая аллергия достаточно часто возникает на ингаляционные и пищевые аллергены.
7
Аллергия на клещей домашней пыли вызывается белками, которые содержатся в фекалиях микроскопических паукообразных.
8
Синусит инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее слизистую оболочку околоносовых пазух.
9
Евстахиит воспаление слизистой оболочки слуховой (евстахиевой) трубы и барабанной полости. Развивается вследствие перехода воспалительного процесса из полости носа или носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы при остром и хроническом рините, синусите, ангине, фарингите.
10
Фарингит воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани, миндалин глотки.
11
Ларингит воспаление слизистых оболочек гортани.
12
Провокационные пробы показаны при несоответствии данных аллергологического анамнеза и результатов кожных проб. Эти пробы основаны на воспроизведении аллергических реакций путем введения аллергена в орган или ткань, поражение которых является ведущим в картине заболевания.
13
Антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого и второго поколения. Препараты первого поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту), в отличие от неседативных препаратов второй генерации.
14
Глюкокортикоиды, или глюкокортикостероиды, стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников. Основным и наиболее активным естественным глюкокортикоидом человека является кортизол. Данные вещества могут оказывать различное действие на организм человека, в том числе иммунорегулирующее и противовоспалительное.
15
Полипоз носа и околоносовых пазух это доброкачественное патологическое разрастание слизистых оболочек назальных пазух и носовой полости.
16
Атрофический ринит хроническое воспалительное поражение слизистой оболочки носа, характеризующееся атрофией слизистой оболочки и находящихся в ней нервных окончаний.
17
Наиболее вероятно, что ПРС полиэтиологичное (многофакторное) заболевание.
18
Риноскопия это процедура, позволяющая изучить состояние полости носа.
19
В носовые проходы и носоглотку вводится гибкий тонкий зонд, оборудованный подсветкой и волоконно-оптическим световодом, который передает изображение на экран. Процедура безболезненная. Прим. авт.