Овуляция является началом лютеиновой фазы менструального цикла. Некоторые ошибочно представляют, как фолликул шумно лопается, однако он не находится под давлением. Фолликул открывается, и зрелая яйцеклетка движется к маточной трубе. После овуляции оставшиеся от фолликула ткани образуют структуру под названием «желтое тело», которая производит гормон прогестерон. Этот гормон стабилизирует эндометрий матки и способствует другим изменениям, необходимым для успешного прикрепления плодного яйца к стенке матки. Траектории четырех основных гормонов менструального цикла изображены на «Схеме 4».
Схема 4: Уровень гормонов и менструальный цикл
Представьте себе клетки, из которых состоит эндометрий, в качестве кирпичей. Эстроген кладет кирпичи друг на друга, но стена из них нуждается в поддержке. Прогестерон действует как цементный раствор, который стабилизирует эндометрий. В случае успешной имплантации яйцеклетки гормональные сигналы, подаваемые эмбрионом, побуждают желтое тело продолжать выработку прогестерона до тех пор, пока этим не займется плацента. Без сигналов от эмбриона продолжительность жизни желтого тела составляет около двух недель (1216 дней): уровень прогестерона падает, и желтое тело съеживается до маленького шрама под названием «атретическое тело». Прекращение выработки прогестерона дестабилизирует эндометрий, что приводит к менструации.
Цикл начинается заново, когда мозг посылает сигнал следующей группе фолликулов.
Менопаузальный переход
Менопаузальный переход воспринимается как средний ребенок репродуктивного здоровья. Его часто игнорировали из-за ложных убеждений в том, что он не имеет значения, поскольку не является самой менопаузой. Сегодня нам известно, что это время гормонального хаоса, когда у многих женщин возникают наиболее неприятные симптомы. Возрастная группа женщин России в пери- и постменопаузе составляет более 21 миллиона.
Менопаузальный переход связан с несколькими ключевыми биологическими особенностями: ускоренной потерей фолликулов, измененным синтезом гормонов в оставшихся фолликулах, а также трансформацией мозговых сигналов. Эти перемены объясняются несколькими возможными причинами. На уровне яичников изменения могут быть связаны со старением примордиальных фолликулов или с тем, что оставшиеся фолликулы изначально не были здоровыми, поэтому они не выходили на овуляцию. Кроме того, с возрастом сокращается приток крови к яичникам, что также способно повлиять на выработку гормонов. Изменения мозговых сигналов, с одной стороны, связаны с производством гормонов фолликулами, с другой обусловлены возрастом. Таким образом, менопаузальный переход это сложный процесс, в котором участвует множество механизмов.
Продолжительность менопаузального перехода и его проявления значительно разнятся от женщины к женщине. У афроамериканок менопаузальный переход обычно длится дольше, хотя возраст наступления менопаузы у них не отличается. Вы не можете знать, когда у вас начнется менопаузальный переход, пока он, собственно, не начнется. Отсутствие менструации в течение месяца или двух может быть как следствием стресса, так и маркером начала менопаузального перехода. У некоторых женщин наблюдаются небольшие изменения в количестве менструальных выделений или регулярности цикла, однако нельзя точно сказать, являются ли эти перемены преамбулой к менопаузальному переходу.
Неопределенность сильно беспокоит женщин: вы не можете точно узнать, начался ли у вас менопаузальный переход, пока не окажетесь в его эпицентре.
В медицине принято делить менопаузальный переход на ранний и поздний (см. схему 5). Основное различие между ними заключается в изменении продолжительности менструального цикла, то есть увеличении промежутка между месячными. При раннем менопаузальном переходе женщина, скорее всего, заметит, что некоторые ее циклы удлинились на семь или более дней. В некоторых случаях месячные могут вообще не прийти. Поздний менструальный переход характеризуется тем, что между менструациями часто проходит 60 и более дней.
5: Ранний и поздний менопаузальный переход
Если у женщины не приходит по две менструации подряд, вероятность того, что в течение последующих четырех лет у нее ожидается последняя менструация (менопауза), составляет 95 %.
Такие симптомы, как приливы и бессонница, обычно начинаются в позднем менопаузальном переходе, однако здесь нет строгих правил. У одних женщин симптомы проявляются достаточно рано, а другие могут не замечать никаких проявлений, несмотря на то, что у них отсутствует менструация третий или четвертый месяц подряд, и, следовательно, близится последний менструальный цикл.
Во время менопаузального перехода каждый менструальный цикл непредсказуем, поэтому женщина может столкнуться с настоящим менструальным хаосом. Чем ближе последние месячные, тем менее отзывчивыми становятся примордиальные фолликулы, поэтому отсутствующие менструации, связанные с несостоявшейся овуляцией, становятся все более частым явлением.
Единственное предсказуемое, что есть в менопаузальном переходе, это его непредсказуемость.
Менопауза и постменопауза
Последняя менструация знаменует менопаузу. К этому моменту в яичниках остается от 100 до 1000 примордиальных фолликулов, неспособных к овуляции. Женщины точно не знают, что у них наступила менопауза, пока с последних месячных не пройдет 12 месяцев. Безусловно, такое положение дел раздражает, однако точное время наступления менопаузы имеет значение только для диагностики аномального маточного кровотечения или оценки необходимости в контрацепции. Постменопауза это фаза, наступающая после финальной менструации, однако в обиходе чаще используется выражение, что женщина «находится в менопаузе».
В учебниках и статьях о менопаузе довольно часто можно встретить термин «угасание функции яичников» по отношению к яичникам, в которых больше не осталось фолликулов, способных к овуляции. Однако яичники вовсе не являются истощенными, уставшими или отработавшими свое. Они не сошли с дистанции из-за травмы или неправильной подготовки. Овуляции прекращаются тогда, когда это должно произойти согласно заложенному плану. Если бы мы в том же тоне говорили об эректильной дисфункции, то в учебниках писали бы, что пенис «износился». В медицине о старении мужчин говорят с использованием самых мягких эвфемизмов, а женщин вербально ссылают в Старухоград. Одно поколение врачей за другим заучивает эти термины, а потом употребляет их в общении с пациентками ситуация должна измениться.
Долгое время считалось, что после менопаузы яичники становятся нефункциональными.
Это объяснялось неспособностью измерить низкий уровень эстрадиола, тестостерона и других гормонов у женщин в постменопаузе. Когда я училась в 1980-х начале 1990-х годов, технологии, которую мы применяем сегодня, еще не существовало. Но ошибочное представление о том, что яичники умирают с приходом менопаузы, уходит корнями в давнее заблуждение об утрате женщиной ее ценности после потери фертильности. Будто с наступлением менопаузы женщина околачивается в приемной старухи с косой, ожидая вызова. Если общепринятая «мудрость» состоит в том, что яичники становятся бесполезными после менопаузы, не было бы никакой необходимости изучать то, что вы и так точно знаете.
Сегодня известно, что яичники производят гормоны и после менопаузы, только в значительно меньшем количестве. Это не потому, что некоторые фолликулы вышли из строя и теперь работают в тихом режиме. Строма яичников, то есть ткань, содержащая фолликулы, способна вырабатывать андростендион, предшественник половых гормонов. Андростендион превращается другими тканями в эстрогены и тестостерон. Таким образом, «отстранение от дел» яичников после менопаузы приводит к небольшому снижению уровня эстрадиола и тестостерона, потому что это сказывается на способности других тканей производить эти гормоны.
Памятка о гормонах
Чтобы понять, что происходит с гормонами во время менопаузального перехода и позднее, важно начать с азов. Гормоны химические вестники. По сути, это ключики, циркулирующие по телу в поисках подходящего замка клеточного рецептора. Когда ключ подходит к замку, сообщение, содержащееся в гормоне, передается клетке. Некоторые гормоны производятся в значительных количествах, поскольку им нужно перемещаться по телу и воздействовать на органы, например матку и мозг. Других же вырабатывается немного, и они функционируют локально.
С менопаузой связано множество разных гормонов, но главными из них являются следующие:
Эстрадиол. Формальное название 17β-эстрадиол, хотя обычно его называют просто эстрадиолом. Это главный эстроген перед менопаузой. Большое количество эстрадиола вырабатывается развивающимся фолликулом и попадает в кровоток, чтобы различным образом воздействовать на многие ткани. Другие ткани, например адипозная (жировая) ткань, эндометрий (слизистая оболочка матки), печень, мозг, кости и мышцы, тоже производят небольшое количество эстрадиола для местного использования. Уровень эстрадиола значительно колеблется на протяжении менструального цикла: в начале фолликулярной фазы он может составлять всего 30 пг/мл, а непосредственно перед овуляцией вырасти в 10 раз, обычно до 200300 пг/мл. Во время менопаузального перехода уровень эстрадиола может повыситься из-за хаотичных сигналов к выработке гормонов. После менопаузы уровень эстрадиола снижается до 1025 пг/мл. Эстрадиол, который содержится в крови в этот период, производится другими тканями, например жировой или мышечной.
Эстрон. Более слабый эстроген, чем эстрадиол. Как и эстрадиол, он также вырабатывается развивающимся фолликулом и другими тканями. Ткани способны преобразовывать эстрон в эстрадиол, а эстрадиол в эстрон. Этот двунаправленный поток происходит внутри клеток, что позволяет осуществлять настройку на клеточном уровне. После менопаузы уровень эстрадиола снижается сильнее, чем уровень эстрона.
Эстриол. В основном производится плацентой. Неизвестно, играет ли он какую-либо роль в менопаузе.
Тестостерон. Вырабатывается развивающимся фолликулом, телом яичника и надпочечниками. Основной источник тестостерона надпочечники, поэтому с наступлением менопаузы не наблюдается значительного снижения уровня этого гормона. Его выработка постепенно сокращается в течение жизни, что главным образом обусловлено возрастными изменениями в надпочечниках. Некоторое количество тестостерона, синтезируемое яичниками до менопаузы, вероятно, играет определенную роль в овуляции.
Прогестерон. Вырабатывается желтым телом, тканью, которая формируется в фолликуле после овуляции. Уровень прогестерона снижается во время менопаузального перехода из-за менее активной выработки этого гормона желтым телом или увеличения промежутка между овуляциями. За два года до того, как у женщины наступят последние месячные, нормальный уровень прогестерона синтезируется только в 50 % ее менструальных циклов.
Антимюллеров гормон (АМГ). Данный гормон производится фолликулами и участвует в передаче сигналов к началу овуляции. Антимюллеров гормон является важным звеном в системе коммуникации и действует как контролер, следящий за тем, чтобы нужное число примордиальных фолликулов задействовалось в каждом цикле. Без такого местного контроля десятки тысяч фолликулов или даже больше конкурировали бы за право на овуляцию. Уровень АМГ важен для оценки бесплодия. В настоящее время исследователи выясняют, может ли уровень АМГ быть предвестником менопаузы.
Андростендион. В ходе многоэтапного процесса производится из холестерина и является гормоном-предшественником, который преобразуется либо в эстрон (а затем эстрадиол), либо тестостерон (см. схему 6; полный процесс превращения холестерина в гормоны описан в приложении А). Сам по себе он не имеет гормональных функций. Он также вырабатывается стромой яичников и надпочечниками, поэтому с наступлением менопаузы его уровень снижается, однако оставшегося андростендиона вполне достаточно, поскольку он больше не требуется для поддержания высокого уровня эстрадиола.
Схема 6: Производство эстрадиола, эстрона и тестостерона
Эстроген и тестостерон могут как свободно циркулировать по крови, так и быть связанными транспортным белком глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только свободные гормоны могут взаимодействовать с тканями. Чем ниже содержание ГСПГ, тем меньше свободных мест в автобусе и тем больше гормонов бродят по улицам и веселятся. Чем выше уровень ГСПГ, тем больше в автобусе свободных мест и тем меньше гормонов шатается по улицам. Поскольку тестостерон связывается с ГСПГ крепче, чем эстроген (я представляю, как он агрессивно отталкивает эстроген, чтобы самому занять место в автобусе), низкий уровень ГСПГ означает больший разрыв между доступным тестостероном и эстрогеном.
Как меняются гормоны во время менопаузального перехода?
По сути, они сходят с ума.
Раньше считалось, что постепенное падение уровня эстрадиола побуждает мозг вырабатывать больше ФСГ в попытке заставить примордиальные фолликулы активнее производить эстрадиол. Идея заключалась в том, что мозг «кричит» на яичники, потому что он получает достаточно обратной связи в виде эстрадиола. Когда менопаузу изучили лучше, оказалось, что все гораздо сложнее и что дело не только в эстрадиоле. Высокий уровень ФСГ может быть не просто побочным продуктом мозга, пытающегося стимулировать развитие фолликулов, а причиной некоторых симптомов и заболеваний, связанных с менопаузой. Например, появились новые данные, убедительно свидетельствующие о том, что высокий уровень ФСГ значимый потенциальный фактор развития остеопороза. Когда мы рассматриваем менопаузу как дефицит эстрогена, что укладывается в рамки патриархальных представлений об утрате «женского» гормона, мы упускаем из виду другие важные гормональные изменения.
Уровень эстрадиола, прогестерона и ФСГ может значительно варьироваться от цикла к циклу. Фолликулы начинают развиваться медленнее, что приводит к удлинению цикла. Если цикл короче ожидаемого, то сокращается его первая половина, а вторая половина, или лютеиновая фаза, пропорционально удлиняется. Именно в это время у женщин возникает предменструальный синдром (ПМС). Таким образом, при коротких циклах сокращается перерыв между ПМС.
Примечания
1
В России каждый год от рака умирает более 22 000 женщин.