В Книге Бытия говорится о волнах чумы, накрывших Египет. В 430 году до н. э. в Афинах произошла эпидемия, убившая четверть населения (симптомы этого заболевания были такими же, как у COVID-19, и включали головную боль, кашель и боли в груди).
Считается, что около пяти миллионов человек умерло во время эпидемии Антониновой чумы[6] (вероятно, оспы) в Римской империи, а в середине 200-х годов чума в Риме убивала до пяти тысяч человек в день.
Нам легко по крайней мере, было легко в январе жалеть предков, оказавшихся под влиянием сил, которые они едва понимали, и тонувших в море ложной информации. Когда-то считалось, что эпидемии разгораются и утихают по воле богов или небес, однако они давно ассоциируются с привычной для нас сменой времен года. Гиппократ писал: «Во всех описанных до сих пор случаях весна была худшим временем, поскольку именно тогда наступало больше всего смертей. Лето было самым легким временем, и тогда мало кто умирал С наступлением зимы утихают летние болезни, а с приходом лета зимние».
Сравните это с утверждением ВОЗ о новом уханьском коронавирусе: «Сейчас в Северном полушарии (и Китае) середина зимы, когда грипп и другие респираторные инфекции особенно распространены Страны должны учитывать тот факт, что путешественники с симптомами респираторного заболевания могут быть заражены не COVID-19». Другими словами, времена года всегда играли важную роль в эпидемиях.
* * *
Первый случай нового коронавируса был подтвержден в Великобритании 29 января. Заболела китайская пара, которая остановилась в отеле в Йорке. На следующий день, 30 января, ВОЗ объявила о глобальной чрезвычайной ситуации, поскольку в Китае число смертей достигло 170, а заболевших 8000. В Индии и на Филиппинах тоже были подтвержденные случаи заболевания. Я получил первую инструкцию, предписывающую советовать пациентам изолироваться даже при отсутствии симптомов. Национальная служба здравоохранения заявила, что все, кто прилетает из Уханя, должны изолироваться на 14 дней даже при отсутствии симптомов: «Им необходимо сообщить на горячую линию Национальной службы здравоохранения о своих передвижениях и симптомах. При появлении симптомов выходить из дома до того, как на это даст разрешение врач, запрещается. Коронавирусы обычно не распространяются, если у человека отсутствуют симптомы, но мы не уверены в этом наверняка, поэтому необходимы меры предосторожности».
Позднее оказалось, что это не так.
Одна из причин разрушительной эффективности SARS-CoV-2 его способность распространяться, не вызывая симптомов болезни.
В инструкции также говорилось, что нам скоро вышлют маски и другие средства индивидуальной защиты. Не особенно доверяя закупкам Национальной службы здравоохранения, особенно для врачей общей практики, вскоре мы с коллегами стали шутить, что нам пришлют бумажный пакет и несколько пар тоненьких перчаток, которые дают на автозаправочных станциях. Однако мы ошибались: позднее, на той же неделе, прислали хирургические маски и пластиковые фартуки.
По будням я работаю в маленькой клинике в Эдинбурге, а по вечерам в выходные подрабатываю в центре неотложной помощи уже с другой командой врачей и медсестер. Там мы оказываем помощь гораздо большему числу людей. Я получил электронное письмо от Шана Такера, клинического директора центра. В нем говорилось, что пациентам, прибывшим из материкового Китая, но не из Уханя, следует рекомендовать изолироваться только в том случае, если у них есть симптомы, не включающие боль в горле. До того момента я предполагал, что основными симптомами коронавирусной инфекции будут насморк и боль в горле, поскольку они сопровождают большинство респираторных инфекций. Мы с коллегами из центра создали группу в WhatsApp, чтобы держать друг друга в курсе. Она оказалась полезной для обмена шуточными видео и разоблачения последних правительственных советов.
В клинике в центре Эдинбурга, где я работал с понедельника по пятницу, мы с коллегами постепенно настраивались на изменения, которые могли стать необходимостью в связи с вирусом. Я проработал врачом общей практики 15 лет, переключившись на эту роль после шести лет работы хирургом и врачом неотложной помощи. Меня тянуло к общей практике, потому что она дает баланс между приемами в клинике и вызовами на дом, пожилыми и молодыми пациентами, легкими и тяжелыми заболеваниями. В этой работе есть что любить: разнообразие людей, которые каждый день входят в дверь клиники, широта их проблем, интимность консультаций с их этическим кодексом конфиденциальности и честности, странное смешение науки и человечности, интуитивные действия, обусловленные нехваткой времени и ресурсов. Эта работа приносит удовлетворение, поскольку ее суть заключается в том, чтобы слушать рассказы людей и давать им практические советы.
Строго говоря, в Великобритании клиники, где принимают врачи общей практики, не входят в состав Национальной службы здравоохранения. Это небольшой бизнес, управляемый врачами, они скорее бизнес-партнеры, чем сотрудники. Необычность этого бизнеса в том, что у него, по сути, только один клиент Национальная служба здравоохранения. Она «покупает» здравоохранение для населения и платит каждой клинике посредством сложного и запутанного набора механизмов, который за последние 70 лет претерпел лишь незначительные изменения. Формальная независимость связана не только со свободой действий и автономией, но и с административными обязанностями и финансовыми проблемами, от которых избавлены специалисты, работающие в стационарах: хирурги не обязаны владеть операционными и обслуживать их, подобно тому как это делают врачи общей практики.
За 70 лет не изменились не только механизмы финансирования клиник общей практики, но и модель, по которой мы работали: регистратура, зал ожидания, несколько кабинетов, где каждый врач проводил два-три часа утром и днем после перерыва. В день мы принимали от 12 до 16 предварительно записанных пациентов, обсуждая с ними их жалобы. В часы пик зал ожидания был переполнен, и осенью, когда мы делали прививки от гриппа, в коридорах яблоку было негде упасть. Мы, врачи и медсестры, вакцинировали приблизительно четверть всех пациентов нашей клиники за несколько недель, начиная с тех, кто из-за возраста или тяжелых заболеваний был уязвимее остальных.
Мы часто не уходили на обеденный перерыв или ели в спешке. Время между утренним и дневным приемами обычно было занято визитами на дом или чтением огромного количества писем от коллег из больницы с результатами рентгенографии, УЗИ и анализов крови, а также отчетами всевозможных специалистов: от аудиологов до урологов. Некоторые врачи считают чтение писем неприятной обязанностью, но я никогда так не думал: диагностика заболевания иногда напоминает сложную и таинственную мозаику, и чтение писем от узких специалистов часто помогает ее собрать. Я испытываю удовлетворение, получая ответы на свои вопросы, а когда ответа нет, успокаиваю себя мыслью, что иногда даже эксперт, который 30 лет занимается определенным органом или заболеванием, так же сбит с толку симптомами пациента, как и я.
Врачи гораздо чаще допускают ошибки в постановке диагнозов, чем готовы признать.
После чтения писем я звонил пациентам: одни просто нуждались в совете, а результаты обследования других свидетельствовали об аномалиях или необходимости изменить лечение. В некоторых случаях нужно было заменить антибиотик, снизить дозу диуретика или назначить другие лекарства для нормализации артериального давления. После телефонных консультаций я садился на велосипед (не в спортивных штанах, а в деловых брюках, заправленных в носки или резиновые сапоги, если погода в Эдинбурге была дождливой) и ехал к людям, которые были слишком слабы или напуганы, чтобы прийти в клинику самостоятельно. Врачи общей практики имеют полное представление о том, как на самом деле живут люди, посещая пациентов в трущобах и роскошных особняках, красивых квартирах и бунгало. Приходя к пациенту, я прекрасно осознаю, что нахожусь не на своей, а на чужой территории. Это заметно меняет динамику консультации: на первом месте оказывается пациент, а не врач.
Типичная пятница, 31 января. Мой первый пациент четырехнедельный младенец, третий ребенок в семье, который долго плакал, но потом успокоился. Разумеется, все дети плачут, но мать насторожила хриплость голоса. Она сказала, что с ее дочерью точно что-то не так. Девочку рвало, и каждый раз, когда она начинала плакать, у нее на боку появлялась шишка. Я спросил, где именно. Мать ответила, что покажет, и, достав мобильный телефон, воспроизвела видеозапись. Я увидел, что с каждым криком у девочки появлялась выпуклость сбоку. Положив руку на живот ребенка и осторожно надавив на него, пытаясь прощупать пальцами крошечные почки, выпуклую селезенку и тонкий, как камыш, кишечник, я не заметил ничего необычного. В тот момент девочка абсолютно спокойно сосала грудь матери (некоторые люди тратят всю жизнь, пытаясь обрести такое спокойствие), но я знал, что уже через несколько секунд она будет надрывно кричать и у нее на боку снова появится эта таинственная шишка. Ей требовалось УЗИ живота, и я попросил педиатров сделать его.
Затем я принял мужчину лет восьмидесяти, школьного учителя на пенсии. Собираясь ко мне, он всегда надевал галстук. Он упал и получил перелом позвоночника. Ему было неловко беспокоить меня, но он хотел узнать, можно ли что-то сделать с побочными эффектами обезболивающих и сколько времени уйдет на восстановление. После обмена любезностями я достал пластмассовый скелет, висевший в кабинете, и рассказал пациенту об анатомии позвоночника. После этого ко мне пришла женщина в возрасте с жалобами на недержание мочи. Упражнения, рекомендованные мной, оказались «бесполезны», а препараты, назначенные коротким курсом, пересушили ей рот. УЗИ мочевого пузыря в наполненном и опорожненном состоянии не дало никакой новой информации, и я предложил пациентке рассмотреть возможность операции на мышцах малого таза. После нее ко мне пришла 20-летняя женщина, подцепившая чесотку от соседки по квартире. За ней последовала девушка, которую мать убедила в том, что у нее пищевая непереносимость. Она достала из сумки трехстраничный список продуктов с цветовыми кодами и попросила меня просмотреть его вместе с ней. После нее я принял именинника, которому в тот день исполнилось 90! В нижнем левом углу моего экрана появилась крошечная картинка торта со свечами. В ответ на мои поздравления он просиял, сказал, что ждет внуков на обед, и перешел к цели своего визита: ему нужны были рецепты на препараты, которые он принимает после инсульта. Затем ко мне пришел 50-летний археолог с бородой, как у Троцкого. Он увлекался бадминтоном, и его травмированное плечо не перестало болеть даже после трех месяцев физиотерапии. Длинной стерильной иглой я проник в пространство между лопаткой и плечевой костью и ввел стероиды. За ним я принял шестилетнюю девочку с тонзиллитом, которая открывала рот с энтузиазмом чистящего зубы бегемота. После нее пришла 92-летняя почтальон на пенсии вместе с сыном. Она страдала потерей памяти и, когда сын привел пример ее забывчивости, решительно опровергла его и стала возмущаться. Мы вместе убедили ее пройти обследование в специализированной клинике и сделать компьютерную томографию мозга. Следующей пациенткой была 74-летняя вдова, которая раньше продавала леденцы, а теперь еле стояла на ногах. За ней в кабинет вошла медсестра лет 50 с легочной инфекцией. Далее следовала маленькая девочка с высокой температурой, которая, тяжело дыша, лежала на руках у матери. Ее вырвало после завтрака. Она смотрела на меня со злобным недоверием, когда я постучал по ее животу, чтобы проверить его болезненность. Затем я принял 60-летнего мужчину с хронической депрессией, чье лицо было искажено возрастом и печалью. На этом утренний прием был окончен.
Мне нужно было позвонить трем пациентам: маркетологу, самостоятельно измерявшему артериальное давление; женщине, которая лечилась от боли в суставах и принимала таблетки, а также молодому человеку, резавшему себя (психиатры рекомендовали ему стабилизаторы настроения, и я был рад услышать, что они помогают).
Затем нужно было навестить трех пациентов у них дома. Первой была женщина, которая восстанавливалась после операции по удалению опухоли молочной железы. Она жила в одиночестве в высотном доме и до операции редко выходила из квартиры. Из ее окна мы посмотрели на город, его промышленность и дорожное движение. В лучах солнца каждое здание сияло, словно клетка из света. Затем я направился в дом престарелых, когда-то бывший баронским особняком. Я пристегнул велосипед к стволу дерева в саду и позвонил в дверь. Медсестра-филиппинка проводила меня к моей пациентке, мисс Николь. Она отказывалась от еды и набрасывалась на персонал. Я наблюдал за тем, как медсестра Ненита с большим мастерством успокаивала ее и убеждала принять лекарства. Мисс Николь было 94 года, и она уже много лет жила с деменцией. Ее ближайший родственник, племянник, жил в Австралии. Осторожно осматривая ее, стараясь не провоцировать, я вспомнил, как прошлым летом ко мне в клинику пришел ее племянник, приехавший в Шотландию в отпуск. Он сказал о своей тете: «Никакого героизма. Она всегда говорила, что не хочет ни от кого зависеть, а теперь взгляните на нее». Я сказал Нените, что мне нечего добавить и если мисс Николь не захочет есть, не следует ее заставлять. Кроме того, ее ни в коем случае не нужно было помещать в больницу. Многие ответственные и заботливые сотрудники домов престарелых боятся обвинения в халатности, поэтому задокументированное указание «ничего не предпринимать» от лица медицинского работника означало, что Ненита и ее коллеги могут продолжать делать то, что им так хорошо удается: заботиться об этой пожилой даме в хорошо знакомом ей месте.
Затем я пришел домой к женщине, умирающей от опухоли мозга. Она не могла ходить, ее ноги распухли, словно баобабы, и желудок кровоточил изнутри. Есть загадочная связь между мозгом и желудком: последний как будто отзывается на любую травму головы (у людей с тяжелой черепно-мозговой травмой нередко развивается язва желудка). Теперь опухоль появилась в голове женщины, грозила ее ослепить и медленно парализовала конечности, к тому же спровоцировала небольшое кишечное кровотечение. Я предположил, что в конечном счете она умрет не от опухоли, а от кровотечения.
Я нежно с ней разговаривал, наблюдая за выражением ее лица. Я рассказывал ей о других своих пациентах, достигших этой стадии рака, которые устали от больниц и не могли даже думать о том, чтобы иметь дело с бюрократией в последние дни жизни. Я сказал, что жить с кровью, сочащейся из кишечника, значит жить в неопределенности: никогда не знаешь, когда струйка превратится в фонтан. Сквозь стеклянные двери я увидел, что ее внуки приехали и ждут в саду. Им не терпелось войти и увидеть бабушку. Я хотел прерваться и впустить их, но пациентка попросила меня продолжить.
Некоторые люди настолько не хотят ложиться в больницу, что готовы рискнуть, лишь бы остаться дома, сказал я. Для них важнее всего быть рядом с семьей.
При этих словах ее муж, сидевший рядом, сочувственно улыбнулся.
Вместо того чтобы снова лежать в палате, продолжил я, они хотят рискнуть и прожить последние недели так, как им нравится.
Какая идиотская идея, ответила она наконец. На хрена кто-то так поступает?
После этого я взял телефон и молча набрал номер приемного отделения.
Такой была моя работа в первые недели года, пока пандемия не успела разразиться. Она казалась вневременной, совсем не изменившейся за несколько веков. Я думал, что так будет еще не одно столетие, но ошибался: оставалось лишь несколько недель.