Вполне очевидно, что постоянное присутствие слова «меланхолия» в медицинском лексиконе начиная с V века до н. э. свидетельствует всего лишь о стремлении к языковой преемственности: люди прибегают к одним и тем же словам для обозначения разных явлений. Подобное лексическое постоянство не имеет ничего общего с косностью: медицина, меняясь, стремится утвердить единство подходов на протяжении веков. Но словесное сходство не должно вводить нас в заблуждение: факты, описываемые одним и тем же словом «меланхолия», существенно различаются. Когда врачи древности констатировали у больного стойкие страхи или уныние, их диагноз представлялся им точным; с позиций же современной науки они не различали эндогенные депрессии, реактивные депрессии, шизофрении, тревожные неврозы, паранойи и т. п. Со временем из первоначального конгломерата выделились несколько более четких клинических картин, для объяснения которых выдвигалось множество противоречащих друг другу гипотез. Иными словами, лекарства, разработанные на протяжении веков для лечения меланхолии, воздействовали на разные болезни и разные комплексы причин. Одни предназначались для корректировки гуморальной дискразии, другие для изменения определенных состояний нервного напряжения или расслабленности, к третьим прибегали, когда следовало отвлечь больного от навязчивой идеи. Различные типы лечения, с которыми нам предстоит познакомиться, безусловно, связаны с клиническими состояниями и симптомами, которые сегодня мы бы сочли весьма разнородными.
Вплоть до XVIII века практически любая психическая патология могла быть отнесена на счет гипотетической черной желчи. Диагноз «меланхолия» предполагал полную уверенность в источнике болезни: в ней повинна порча этого гумора. Проявления недуга были многообразны, но причина его достаточно проста. Мы по праву отвергли эту простодушную уверенность, опиравшуюся на воображаемое. Мы далеки от заносчивой категоричности в суждениях о природе и механизмах отношений между психикой и физиологией. За невозможностью выявить единый патологоанатомический субстрат любых депрессий, как это удалось сделать для общего паралича, психиатрия XIX века стремилась выделять многочисленные разновидности болезненной симптоматики или «феноменологии». Современное, уточненное понятие депрессии покрывает куда менее обширное поле, чем слово «меланхолия» у древних. На место непроверенной и легковесной этиологии, характерной для донаучного сознания, пришло строгое описание, и наука имела мужество признать, что истинные причины болезни по-прежнему неизвестны. Псевдонаучная и псевдокаузальная терапия уступила место более скромным методам лечения чисто симптоматического характера. Подобная скромность, во всяком случае, открывает путь для исследования и простор для мысли.
Учителя древности
Гомер
Меланхолия, как и множество иных болезненных состояний, неотделимых от удела человеческого, существовала и была описана задолго до того, как получила свое имя и медицинское истолкование. Гомер, первоисточник любой образности и любых идей, тремя стихами позволяет нам ощутить страдания меланхолика. Перечитаем VI песнь «Илиады» (ст. 200203), где говорится о Беллерофонте, жертве непостижимого гнева богов:
Скорбь, одиночество, отказ от любого общения с людьми, скитания; эта катастрофа беспричинна, ибо Беллерофонт, доблестный и непорочный герой, ничем не прогневил богов[8]. Напротив, своими несчастьями, своим первым изгнанием он обязан добродетели; все его испытания вызваны тем, что он отверг преступные притязания царицы, которая с досады превратилась в его гонительницу. Беллерофонт мужественно выдержал долгий ряд испытаний, победил Химеру, избежал всех ловушек, отвоевал себе земли, супругу, покой. И вот, когда, казалось бы, все наладилось, он внезапно падает духом. Может, он исчерпал в борениях свою жизненную энергию? Или, за неимением новых противников, обратил ярость против себя самого? Отвлечемся от этой психологии, у Гомера ее нет. Обратим внимание, напротив, на впечатляющую картину его изгнания по велению богов. Все без исключения боги полагают справедливым преследовать Беллерофонта: герой, отлично сумевший противостоять гонениям людей, не в силах одолеть ненависть богов. Тот, к кому питают вражду олимпийцы, утрачивает желание общаться с людьми. Вот что главное: гомеровский мир устроен так, как если бы для общения человека с себе подобными, для верного выбора пути ему требовалась божественная гарантия[9]. Если все боги отказывают ему в этой милости, он обречен на одиночество, на снедающую скорбь («сердце глодая себе», то есть на одну из форм аутофагии), на тревожные скитания. Депрессия Беллерофонта лишь психологический аспект этой оставленности человека высшими силами. У покинутого богами нет сил и мужества находиться среди своих собратьев. Гнетущий его таинственный гнев небес отвращает от путей, проторенных людьми, выталкивает за пределы всякой цели и всякого смысла. Быть может, это безумие, мания? Нет; при безумии, при мании человеком движут или в человеке обитают сверхъестественные силы, чье присутствие он ощущает. Здесь же перед нами отсутствие, покинутость. Беллерофонт скитается в какой-то пустоте, вдали от богов, вдали от людей, в безграничной пустыне.
Чтобы избавиться от своей «черной» скорби, меланхолику ничего не остается, как ждать божественного благоволения или же вновь снискать его. Прежде чем он сможет обратиться с речью к другим людям, божество должно вернуть ему милость, которой он лишился. А воля богов прихотлива
Но Гомер первым упоминает и силу лекарства, pharmakon. Смесь египетских трав, секрет цариц, непентес утишает страдания и ослабляет укусы желчи. Логично, что именно Елена, ради любви которой любой мужчина готов все позабыть, владеет привилегией оделять питьем забвения, умеряющим сожаления, на время осушающим слезы, внушающим смиренное приятие непостижимых приговоров богов. Именно в «Одиссее» (песнь IV, ст. 219 след.), поэме о хитроумном герое и тысяче его уловок, уместно появление этого чудесного снадобья, действие которого успокаивает муки человека, неотделимые от его жестокой судьбы и беспокойного удела.
Таким образом, Гомер, рисуя нам мифическую картину меланхолии, где болезнь человека проистекает из немилости богов, одновременно дает пример фармацевтического облегчения скорби, не имеющего ничего общего с божественным вмешательством: искусство отбирать растения, выжимать, смешивать, процеживать их одновременно токсичные и благотворные экстракты целиком человеческое (хотя, конечно, окруженное некоторыми ритуалами). Безусловно, действие лекарства, отчасти схожего с чарами, усиливает и прекрасная рука, оделяющая питьем. Скорбь Беллерофонта имеет истоком Совет богов; но в шкатулках Елены кроется исцеление.
Тексты Гиппократовского корпуса
«Если страх и печаль долгое время будут угнетать, то это признаки меланхолии»[10]. Здесь впервые упомянута черная желчь густая, едкая, сумрачная субстанция, которая и составляет буквальный смысл слова «меланхолия». Это естественный телесный гумор, такой же, как кровь, как желтая желчь, как слизь. Подобно другим сокам тела, она может образовываться в избытке, разливаться за пределы своего естественного вместилища, воспаляться, портиться. Из этого проистекают различные болезни: эпилепсия, буйное помешательство (мания), печаль, поражения кожи и т. д. Состояние, которое мы сегодня именуем меланхолией, есть лишь одно из множества проявлений патогенной способности черной желчи, когда ее избыток или качественное изменение нарушают исономию (то есть гармоничное равновесие) гуморов[11].
Вероятно, греческих врачей навели на мысль о наличии четвертого гумора, столь же важного, как и три других, наблюдения за черными рвотными массами или черными экскрементами. Темный цвет селезенки позволял предположить по несложной ассоциации, что данный орган и есть естественное вместилище черной желчи[12]. А возможность установить прямую аналогию между четырьмя гуморами, четырьмя свойствами (сухое, влажное, теплое, холодное) и четырьмя стихиями (вода, воздух, земля, огонь) доставляла удовольствие уму. Для полноты симметричной картины мира сюда же могли добавляться четыре возраста жизни, четыре времени года, четыре стороны света с четырьмя направлениями ветров. Меланхолия по аналогии соотносилась с землей (сухой и холодной), с предстарческим возрастом и с осенью, опасным временем года, когда желчность набирает наибольшую силу. Тем самым выстраивался упорядоченный космос, чье основное четырехчастное деление воспроизводится в человеке и где время есть лишь регулярное чередование четырех времен года.
В правильной пропорции черная желчь, «меланхолия» один из необходимых элементов красиса, определяющего состояние здоровья. Если же она начинает преобладать, то равновесие нарушается и возникает болезнь. Иными словами, наши болезни проистекают из рассогласованности тех самых элементов, из каких складывается наше здоровье.
Четкая система четырех гуморов возникает лишь в трактате «О природе человека», который традиционно приписывается Полибию, зятю Гиппократа. В других трактатах, например «О древней медицине», судя по всему, допускается существование большего числа гуморальных разновидностей, каждая из которых имеет свои особенности. Скорее всего, важную роль в восприятии «черной желчи» как четвертого элемента, наряду с кровью, слизью и желтой желчью, сыграло научное умозрение. Свое влияние, безусловно, оказали и народные иррациональные верования. В Аттике в конце V века до н. э., то есть еще до формирования медицинской доктрины, верили в пагубное действие черной желчи[13]. Софокл, описывая смертельно ядовитую кровь Лернейской гидры, в которой Геракл смочил свои стрелы, употребляет слово melancholos[14]. Кентавр Несс умирает, пронзенный такой стрелой; и жертве передадутся во вторичном растворе ядовитые свойства гидры. Кровь Несса, собранная Деянирой, послужит для пропитки знаменитой туники: ее прикосновение вызовет у Геракла нестерпимый ожог и подтолкнет к героическому самоубийству. Перед нами прекрасный пример субстанциального воображения[15]: меланхолический яд есть темный огонь, который действует в ничтожных дозах и даже в этих малых дозах несет в себе опасность; это двусоставное соединение, в котором пагубные свойства черного цвета и коррозивные свойства желчи усиливают друг друга. Черный цвет зловещий, он действует в союзе с ночью и смертью; желчь едкая, раздражающая, горькая. Из некоторых текстов Гиппократа становится ясно, что черную желчь представляли себе как концентрат, гущу, остающуюся после выпаривания водянистых элементов других гуморов, прежде всего желтой желчи. На черную желчь переносится устрашающая сила концентрированных веществ, соединяющих в минимальном объеме максимум активных, агрессивных, коррозивных свойств. Много позже Гален будет наделять черную желчь поразительной жизненной силой: она «кусает и разъедает землю, вспучивается, бродит и порождает пузыри, подобные тем, что вздымаются на кипящей похлебке»[16]. По счастью, в здоровом организме ее бурное действие ослабляется, разбавляется, сдерживается вмешательством других гуморов. Но малейший избыток черной желчи это опасность! Берегись малейшего ее нагрева: любой пустяк нарушит все равновесие. Ее изменения происходят куда быстрее и куда более грозны, чем у всех прочих гуморов. Как сказано в одном из текстов Аристотеля, черная желчь, подобно железу, может переходить из крайнего холодного в раскаленное состояние. И риску подвергается самый разум[17].
По мнению древних, основными симптомами меланхолического расстройства являются печаль и страх. Но простое различие локализации меланхолического гумора обусловливает весьма значительные различия в симптоматике:
Меланхолики обыкновенно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами; из этих двух состояний преобладающее определяет направление болезни: если она склоняется на тело, делаются эпилептиками, а если на рассудок меланхоликами[18].
Высказывание двусмысленное. Слово «меланхолия» означает природный гумор, который может и не быть патогенным. Но тем же самым словом обозначается душевная болезнь, вызванная избытком или искажением природы этого гумора, когда он затрагивает главным образом «рассудок». Вместе с тем у данного расстройства имеется определенное преимущество: оно придает особую остроту уму, сопутствует героическому призванию, поэтическому или философскому гению. Эта мысль, содержащаяся в аристотелевских «Problemata», окажет значительное влияние на западную культуру.
Несмотря на то что перевести античные понятия в современную терминологию достаточно сложно, можно сделать главный вывод: в гиппократовских текстах нервно-психиатрические симптомы (депрессия, галлюцинации, маниакальные состояния, припадки конвульсий) четко и недвусмысленно соотнесены с соматическим, гуморальным источником: с избытком или порчей гуморов, с нагреванием или охлаждением, с закупоркой или непроходимостью определенных путей, которые должны оставаться свободными. Все это причины физические[19]. Как следствие, терапия предписывается также физического порядка: очищение организма, отвод гумора из одной области тела в другую, охлаждение или согревание с помощью ванн соответствующей температуры, корректировка режима питания.
Среди причин, ведущих к гуморальным нарушениям, важную роль играют диета и физическая нагрузка, сопоставимые в этом плане с климатом и состоянием воздуха. Но и диета, и физическая нагрузка, и сон определяются личным решением пациента постольку, поскольку речь идет о свободном человеке, который в состоянии по-своему выстроить образ жизни. Ошибки, расстройства ритмов повседневной жизни чреваты негативными последствиями: по неведению или легкомыслию, из чревоугодия или по недостатку физических упражнений можно стать меланхоликом. Лечение будет включать в себя прежде всего возврат к подобающей дисциплине и корректировку диеты; лекарственные средства применяются окказионально. То есть, хотя непосредственная причина болезни трактуется исключительно в терминах соматики, ее более глубокие корни уходят по большей части в поведение пациента, и процесс лечения требует иногда весьма настоятельно участия воли и разумной инициативы больного. С одной стороны, все меры направлены на то, чтобы восстановить в организме чисто количественное равновесие, с другой больной должен следовать наставлениям, научиться признавать нравственную необходимость числовой пропорции; ему нужно преодолеть себя и упорядочить свое повседневное поведение: когда разум осудит допущенные им излишества, он сумеет лучше выбирать пищу, лучше распределять время между отдыхом и деятельностью. Как хорошо показал Вернер Йегер[20], медицина у эллинов была пайдейей, воспитанием человека, который учится обращаться со своим телом в соответствии с требованиями разума. Тем самым лечение, направленное на чисто соматические причины, сочетается с настоящей психотерапией.