Изначально идея была прекрасной: не дать врачам законсервировать свои знания в голове и научить их постоянно обновлять информацию, идти в ногу со временем и общаться с коллегами из разных городов. Но на практике, к сожалению, дела обстояли по-другому. Врачи старой школы не хотели учиться чему-то новому, у них не было ни времени, ни желания вникать в постоянно меняющийся мир, поэтому они поручали проходить дистанционные курсы ординаторам с их личного кабинета. Те, в свою очередь, были в ужасе от низкого качества обучающего материала, в котором предлагали не какие-то новые исследования, а все ту же старую песню на новый лад. Для того чтобы действительно получать качественные знания, необходимо было изучать статьи с последними исследованиями на зарубежных сайтах, а также регулярно посещать различные конференции, которые проходили в Москве, где специалисты из разных стран.
Однажды мы с коллегами полетели в столицу на одну из таких конференций, чтобы прослушать новые данные по диагностике рака молочной железы и получить заветные баллы НМО. Все было потрясающе: лекцию вела врач из Сербии, и нам всем раздали наушники, где при переключении каналов можно было выбрать язык перевода русский, английский или испанский. Так как на пятом курсе перед стажировкой в психиатрической больнице я учила сербский, то какое-то время ради интереса я даже послушала материал на сербском языке, но ничего не поняла, кроме «рак дојке»[5], и переключила обратно на русский.
Неприятно удивили два момента. На каждой крупной конференции выдается листовка с расписанием выступлений и перерывов на кофе-брейки и обед. Как правило, на обед приглашают в отдельный зал с накрытым столом и ограниченным количеством мест. Вход туда открыт только для заведующих отделениями или различных кафедр. В медицинском институте на биоэтике нам часто повторяли, что врач это уважаемая интеллигентная профессия и мы всегда должны вести себя соответствующе. Каково же было наше удивление, когда в 11:29, после окончания доклада второго лектора, огромная толпа врачей просто бегом рванула к бесплатному буфету! Это столпотворение и толкотня плечами в порыве первыми положить на пластиковую тарелку всего и побольше, напоминало битву печенегов с финикийцами. Если бы мы лично не видели, на каких машинах приехали эти ветераны войны за бутерброд с колбасой, то, скорее всего, посочувствовали бы голодным врачам, решив, что их зарплаты не хватает даже на еду, раз они с таким ожесточением за нее борются.
Второй неприятный момент поджидал нас после окончания лекции. С извиняющейся улыбкой нам сообщили, что сертификатов, подтверждающих, что мы присутствовали и в полной мере освоили материал, на всех не хватит, поэтому их раздадут только врачам, а ординаторам дадут ничего: «Не переживайте: вы же молодые, энергичные, да и загруженности у вас меньше. Получите свои баллы в следующий раз!»
Билеты туда и обратно с проживанием стоили 15 тысяч рублей, в то время как наша стипендия составляла 7 тысяч. На наше возмущение мы услышали, что знания бесценны, а считать, кто сколько потратил, это меркантильность. Качество, недостойное врача.
От воспоминаний меня отвлекла лаборантка Даша, которая позвала меня на вырезку. Вырезкой мы называем прием послеоперационного материала. Иногда для этого приносят даже целые удаленные органы или конечности.
В небольшом кабинете над широким столом висит вытяжка. На этом столе лежит огромная деревянная доска, которую потрепали в равной степени и лезвия, и время. Справа от доски внушительная стопка альбомов для зарисовки микропрепаратов, которые старательные третьекурсники вырисовывают целый год, тратя все запасы фиолетовых и розовых карандашей, так как после окраски гематоксилином и эозином препараты становятся преимущественно этих цветов.
Помню, еще на экзамене я удивлялась, где будут хранить всю эту кипу альбомов. Тайна раскрылась после поступления в ординатуру: эти листы кладут поверх доски, чтобы те впитали лишний формалин и орган не скользил при резке. Потом листы выбрасываются в мусорное ведро, стоящее рядом со столом.
Еще во времена студенчества я считала зарисовку микропрепаратов (то, что видим в микроскопе) абсолютно бесполезным занятием, так как мы перерисовывали все очень криво, до конца не понимая, что вообще рисуем. Гораздо эффективнее, на мой взгляд, было бы распечатывать хорошие фотографии, которые делаются с помощью гистосканера[6], и подписывать все структуры, которые мы видим.
Слева в металлическом лотке лежат инструменты: маленький лапчатый пинцет, большой нож с закругленным концом (им удобно разрезать матку), ножницы, молоток с долотом для бедренных костей и использованные лезвия от микротома инструмента для приготовления срезов фиксированной и нефиксированной биологической ткани.
В продвинутых лабораториях все нужные инструменты висят на специальной магнитной подставке.
Помимо стоящих двух больших моек, сам стол, где принимают биопсии, также оборудован сливом и душем, чтобы промывать органы от формалина, крови, желчи и прочего. Обязательно есть металлическая линейка для измерения размеров органа.
Перед началом работы поверх своего медицинского халата я надеваю еще и прозрачный одноразовый, чтобы не запачкаться, а также обычные нестерильные одноразовые перчатки. Рукава закатаны. На лице маска. Ее здесь надевают, чтобы защитить себя от паров формалина, в котором фиксируется материал, а не из-за боязни заразиться чем-то от фиксированного органа (орган, который какое-то время, минимум 24 часа, был в формалине), что в принципе невозможно. В дни, когда у меня вырезка, я надеваю очки вместо линз, потому что они накапливают эти пары, и глаза раздражаются.
Даша закатила в кабинет трехъярусную этажерку. На ней лежат направления из разных отделений и стоят подписанные пластиковые баночки (похожие на те, в которых сдают мочу на анализ), в которых в формалине лежат органы целиком или их части. Иногда, если орган большой, на этажерке стоят целые ведра, так как соотношение органа к формалину должно быть 1:20.
Все эти материалы приносят санитарки из хирургического, эндоскопического или гинекологического отделения вместе с направлениями на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала.
Да-да, не все знают, что мы работаем и с живыми людьми! Чаще всего пациенты общаются с врачами лечебного, а не диагностического профиля. К примеру, если вашему взрослому родственнику делают биопсию простаты, то эта манипуляция проводится чаще всего под контролем УЗИ, и в процессе берется маленькое количество ткани из разных мест. После эта ткань помещается в баночку с формалином, на которой подписывается Ф. И. О. и номер (такой же, как в направлении), и отправляется нам. После того как мы все исследовали, порезали, описали и отправили в лабораторию на окончательную фиксацию парафином и окраску, через два-три дня получаем стекла, на которых уже под микроскопом внимательно рассматриваем материал и ставим окончательный диагноз. Это нужно для того, чтобы лечащий врач выбрал правильную дальнейшую тактику лечения: с некоторыми патологиями можно спокойно жить, некоторые требуют оперативного вмешательства, когда орган удаляется целиком, а некоторые требуют химиотерапии.
Помню, как многие мои знакомые, не особенно хорошо разбирающиеся в медицине, смеялись над тем, что я выбрала патанатомию: «Ой, туда только самые глупые идут, которые никуда больше не поступили! Никакой тебе ответственности только трупы режь, и все!» Они и понятия не имеют, что все онкологические заболевания подтверждаем именно мы.
А теперь представьте такую ситуацию: вам присылают материал, где нужно подтвердить или опровергнуть злокачественную опухоль, которая может убить человека в очень короткие сроки. А в микроскопе, к сожалению, диагноз сам по себе не пишется, и иногда даже самые опытные патологи расходятся во мнении. И если вы подтвердите опухоль (а ее на самом деле не будет), то человеку не только удалят здоровый орган, но, кроме этого, его иммунитет будет уничтожен химиотерапией. А человек без иммунитета похож на клейкую ленту, на которую налипают различные патогены, поэтому он долго не проживет, а после, на вскрытии, обнаружат ваш косяк. Если же вы, наоборот, проглядите злокачественное новообразование, то дела будут обстоять еще хуже: это как оставить внутри человека бомбу, которая рано или поздно рванет.
Вдобавок диагноз может быть поставлен неверно еще и из-за того, что материал неправильно взяли, фиксировали или окрасили, то есть на правильность диагноза может повлиять любой человеческий фактор. Именно поэтому все сложные диагнозы лучше обязательно отправлять на пересмотр в другую лабораторию, чтобы исключить ошибку.
Таким образом, ответственность у нас колоссальная. У каждого врача есть свое кладбище, и патологи не исключение.
Перед началом работы я внимательно изучаю направление. Там указано Ф. И. О. пациента, первичное или повторное исследование, возраст, диагноз и актуальная стадия заболевания. Первое направление: мужчина Иванов О. В., 64 года, клинический диагноз: рак тела желудка T3N1aM0.
ТNM это общепринятая система, по которой классифицируется рак (но не весь есть нюансы). T это tumor, или опухоль, указывает на размер и локализацию первичной опухоли. Цифра 3 рядом означает, что опухоль больше размера пять сантиметров. N nodus, или лимфатический узел, а именно, его вовлечение в патологический процесс, 1a рядом означает, что произошло вовлечение регионарных (близко расположенных к опухоли) лимфатических узлов, метастазы в одной группе, к примеру селезеночные. М это наличие отдаленных метастазов в другие органы, 0 означает, что их нет.
В направлении также указывается, каким образом был взят материал. В данном случае это была диагностическая лапароскопия с тотальной гастрэктомией.
Почти все заболевания или операции называются латинскими или греческими словами.
Gaster это желудок, ectomia иссечение. Вот и получается, что пациенту полностью удалили желудок, соседние лимфоузлы, а также часть пищевода и тонкого кишечника, оставшиеся концы которых потом сшиваются вместе.
Лапароскопия это довольно щадящий метод исследования, когда делается несколько небольших разрезов, через которые внутрь вставляются инструменты и лапараскоп (трубка с видеокамерой). Иногда проводится открытая операция, когда делается один длинный разрез по linea alba белой линии, которая тянется от кончика грудины до лобковой кости. Так как эта линия является местом «сращения» мышц передней брюшной стенки и она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани, то и риск повреждения сосуда и кровотечения гораздо меньше.
К сожалению, пока ведро с желудком придется отложить ординаторам либо не доверяют такие сложные макропрепараты, либо просят брать из них кусочки под присмотром кого-либо. Саня сейчас занята, Тоня на вскрытии, поэтому придется пока пропустить.
Беру следующее направление: Дюлихина С. Е., 25 лет. Клинический диагноз: хронический холецистит. Я кладу на доску альбомный лист, вставляю в держатель новое лезвие микротома и приступаю к изучению удаленного желчного пузыря.
Сначала всегда говорим о размерах органа. Даша показывает мне направление в своих руках, а затем вписывает туда описание макропрепарата.
Макропрепараты это любые органы либо целиком, либо части: например, доля печени, доля легкого.
Даша также кладет мне на стол подписанные кассеты, которые похожи на спичечные коробки с дырочками. В них я кладу крохотные части исследуемого органа, потом закрываю и помещаю их в банку с формалином, чтобы они фиксировались дальше.
Удаленный желчный пузырь зеленовато-коричневого цвета, размерами двенадцать на семь на три
Разрезаю: ага, внутри очень густая желчь, а вот и огромный виновник нашего холецистита черно-коричневый конкремент размерами семь на три на два.
Я показываю Даше огромный камень, который занимал практически весь желчный пузырь. Она удивляется:
Татьяна Александровна, это ж как надо было есть, чтобы в двадцать пять лет такой вырастить?
У нее могла быть генетическая предрасположенность. Хотя это всего лишь гипотеза, ведь в направлении не пишут вес пациента, а это один из предрасполагающих факторов. Может, у нее был диабет? Хотя меня больше интересует, почему у нее не образовалось пролежня и этот камень не выпал, ведь стеночка осталась очень тонкой всего 0,5 миллиметра. Даже складочек нет, хотя в норме должны быть.
Бедная пациентка: нарушение оттока желчи из пузыря из-за блокировки тоненького прохода камнем вызывает сильнейшую боль. Вопреки распространенному мнению, без желчного пузыря можно спокойно жить, так как желчь вырабатывает печень, а в пузыре она лишь накапливается про запас.
Я отрезаю несколько частей тонко таким образом, чтобы попадали все слои стенки пузыря, и кладу все это в кассету, обязательно сообщая Даше, сколько всего кусочков. На самой кассете лаборантка уже написала номера по порядку, которые также вписывает в направление, и они всегда совпадают. Остальное может пойти в «запас», к примеру, если произошла потеря кассеты или при покраске случился дефект. Либо они собираются в одну большую кучу для утилизации как биологические отходы.
Читаем направления дальше: «Соскоб из цервикального канала и полости матки, полип полости матки».
Даша протягивает мне кассеты, на дне которых лежат специальные плоские губки, так как иногда материал бывает такой крохотный, что может провалиться сквозь щели кассет.
Цервикальный канал (от слова cervix «шейка») это самое начало матки, ее входные ворота. Соскобы берутся в работы тотально, в данном случае получилось три кассеты. Нередко случается, что в присланном материале при микроскопическом исследовании обнаруживаются ворсины хориона это остатки клеток эмбриона. Чаще всего они там остаются после плохого выскабливания при аборте.
Еще соскобы, желчный пузырь, а почку в сторону ее смотрят старшие коллеги
Я потянулась, растягивая мышцы на затекшей спине. После вырезки мне всегда хочется сделать зарядку. Лучший подарок для любого патологоанатома это подарочный сертификат на сеанс массажа: спина устает просто адски!
Заглянула заведующая и попросила меня отнести отмеченные стекла в другой корпус больницы. Делать нечего: когда ты ординатор, на тебя вешают любую работу «принеси-подай», поэтому главное постараться зарекомендовать себя так, чтобы, кроме этого, тебе все-таки давали еще и настоящую практику.
Вернувшись в кабинет, я застала Тоню с Саней, которые что-то бурно обсуждали.
Привет, Тонь. Как вскрытие?
Привет, хорошо. Вот сейчас рассказывала как раз об этом случае. Поговорила с урологом. Ситуация, конечно, интересная. Лет пять назад к нему обратился мужчина с болью в мошонке. Думал, ударился или еще что. Визуально все было хорошо, больше переживал из-за возможности заражения половой инфекцией. При исследовании нашли семиному на ранней стадии злокачественную опухоль из герминогенных клеток.
Так выживаемость при этом виде рака больше девяноста пяти процентов, удалили яичко живи спокойно еще лет двадцать, почему он умер-то? удивилась я.