Расстройства личности есть у значительной доли моих пациентов. Это неудивительно, если учесть, какое трудное, страшное и беспорядочное детство выпало на их долю. Антисоциальное расстройство личности, которое иногда называют диссоциальным, младший брат психопатии, это психическое состояние, при котором человек последовательно игнорирует добро и зло и пренебрегает правами и чувствами окружающих. Люди с таким расстройством склонны противостоять другим, манипулировать людьми и обращаться с ними бесцеремонно либо бессердечно и безразлично. Они не испытывают по поводу своего поведения ни малейших угрызений совести и не считают себя виноватыми. Такие люди часто нарушают закон. Они лгут, ведут себя жестоко и импульсивно, злоупотребляют алкоголем и наркотиками. Из-за этих особенностей люди с таким расстройством обычно не в состоянии исполнять рабочие, семейные или школьные обязанности. Неудивительно, что в подавляющем большинстве случаев этот диагноз ставят мужчинам. Именно к этой категории мы отнесли Реджи Уоллеса после тщательного обследования в нашей клинике.
В очень широком смысле опыт научил меня, что при асоциальном расстройстве личности человек становится профессиональным преступником. Ему нравится роскошная жизнь и имидж гангстера. Многих силой вовлекают в преступную среду еще с детства. Они водятся с такими же неуправляемыми бунтарями. Многие продолжают совершать преступления, даже пройдя стирку с отжимом в виде психотерапии и медикаментов а именно таков наш процесс реабилитации. В эти рамки прекрасно вписываются и печально знаменитые близнецы Крэй знаменитые лондонские гангстеры, которые заправляли в британской столице в свингующие шестидесятые, пока в 1969 году оба не попали за решетку по обвинению в самых разных преступлениях, в том числе в убийстве. Братья Крэй были преступники широкого профиля, их извилистый след ведет к самым разным противозаконным деяниям от вымогательства, поджога и грабежей до запугивания свидетелей и убийств. Кстати, у одного из них, Ронни, была обнаружена параниодная шизофрения, и он провел почти 20 лет в Бродмурской больнице, а значит, был одновременно и злодеем, и безумцем.
Кроме того, мы постоянно наблюдаем пограничное расстройство личности (так называемую эмоционально неустойчивую личность), которое чаще встречается у женщин. Это тяжелая психическая аномалия, которая вызывает перепады настроения, влияющие на поведение и подрывающие отношения с окружающими. Для нее характерны мимолетные отношения, импульсивные или саморазрушительные поступки (избыточные траты, незащищенный секс, наркомания, алкоголизм, рискованное вождение, переедание, самоповреждение) и неукротимый гнев постоянные вспышки ярости и даже физические драки. Я, конечно, не имел удовольствия лично обследовать одного из самых талантливых и оригинальных поэтов-песенников всех времен, Эминема, но давно подозреваю, что ему следует поставить этот диагноз. Его отношения с близкими прямо-таки хрестоматийный пример подобного взрывного непостоянства: его собственная мать подавала на него в суд, он был дважды женат на одной и той же женщине Ким и написал весьма живые и образные тексты о том, как хотел изнасиловать первую и убить другую. Он «выбесил» множество других рэперов и прочих знаменитостей и боролся с депрессией и зависимостями. Эти личностные черты, по-видимому, никак не повлияли на его песенный дар и творческие способности и, пожалуй, даже придали неповторимости и очарования содержанию его текстов.
И снова позволю себе вольное обобщение: по моему опыту, люди с пограничным расстройством личности никого не хотят обидеть, просто не могут сдержать эмоций, особенно в момент кризиса или конфронтации. Они вспыльчивы и склонны к импульсивности, агрессии и излишествам. В отличие от своих товарищей по несчастью, страдающих антисоциальным расстройством личности, они потом часто сожалеют о своих поступках, но сдержаться не могут. По результатам обследования в нашем отделении было решено, что у Реджи есть «черты» этого расстройства, но за грань полноценного диагноза он не переступил.
Менее распространено параноидное расстройство личности хотя и оно, безусловно, заслуживает особого места в зале славы судебной психиатрии. Как ясно из названия, при таком расстройстве человек становится крайне подозрительным. Он не доверяет чужим мотивам и считает, что все хотят ему навредить. Кроме того, к числу характерных признаков этого расстройства относится нежелание ни с кем откровенничать, склонность таить обиду и видеть нападки и оскорбления в самых невинных замечаниях и событиях.
При этом расстройстве у человека легко пробуждаются гнев и враждебность к окружающим. Случаи из моего профессионального опыта оставляют у меня впечатление, что если человека с параноидным расстройством личности не трогать, он не будет нарушать закон, а вот если им покажется, что их оскорбляют или обходятся с ними несправедливо, они не станут этого терпеть и отомстят, причем нередко жестоко. Такие черты у Реджи тоже имелись.
Когда я внимательно изучил происхождение и биографию Реджи, мои представления о нем и о грани между злодеем и безумцем несколько размылись. В работе с правонарушителями в специализированной психиатрической клинике есть один аспект, который меня в свое время и привлек: мы знаем своих пациентов очень близко и глубоко. Они находятся у нас в отделении годами, и за это время мы досконально исследуем их семейные отношения, прошлую жизнь, детство и исторические травмы, чтобы выявить эмоциональные и поведенческие триггеры и возникшие в результате пороки характера. Здесь бесценный вклад вносят психологи: они не только исполняют всю работу по добыче материала, но и пытаются изменить глубоко укорененные отрицательные установки, эмоции и представления. Психологи специалисты по сведению татуировок с психики. Наш штатный психолог сумел постепенно вытащить из Реджи все трагические подробности его детства и юности. Невозможно даже представить себе, насколько жестока была к нему жизнь. Он жил то в приютах, то у матери, которая была к нему безразлична. В тех редких случаях, когда в жизни Реджи проявлялся отец, он жестоко обращался и с Реджи, и тремя его братьями и сестрами, и с его матерью. Он даже сломал руку годовалому Реджи, потому что тот все плакал и не желал умолкать. И каким бы отталкивающим ни казался мне сидевший передо мной его 46-летний татуированный вариант, какими бы отвратительными ни были его предыдущие преступления похищение, пытки, сексуальные нападения, к тому младенцу я не чувствовал ничего, кроме глубокого сочувствия, и мне было страшно за него. Он совершенно ничего не понимал, и ему было ужасно больно. Моя работа понимать, почему люди иногда причиняют вред маленьким детям в контексте цветущего психоза, как у Ясмин. Но несмотря на все насилие, которого я насмотрелся за эти годы, и всех правонарушителей, которых я лечил, я не могу понять, как человек может сознательно причинить боль настолько невинному существу.
После некоторых обучающих занятий с эрготерапевтом стало очевидно, что у Реджи тяжелая дизлексия, он с трудом читает и пишет. По-видимому, школьные учителя этим не занимались. Да это было бы и непросто, когда параллельно уворачиваешься от летящих в тебя предметов. А вдруг дурное поведение Реджи было вызвано просто обидой на то, что его особые потребности в школе игнорировались? Вдруг его увлечение наркодилерством было по крайней мере отчасти вызвано тем, что у него был ограниченный выбор возможных профессий?
Кроме того, Реджи рассказал психологу, что его старший брат Бобби погиб, не дожив и до 20 лет, его зарезали в пабе во время игры в бильярд. «Когда я был маленький, он был единственный в нашей чертовой семейке, кто хоть как-то мной интересовался», так он описывал Бобби. Реджи хотел вступить в банду, чтобы ощутить себя своим, но при этом понимал, что это ему необходимо, чтобы его защищали. По его словам, сначала ему было совестно за свои хулиганские выходки например, когда он ездил на автобусе в шикарные районы на западе Лондона, чтобы отбирать у школьников деньги на завтрак и карманные игровые консоли Game Boys, хотя и другими марками не брезговал. Реджи вспоминал, как однажды они с приятелями повалили мальчика помладше на пол в «Макдоналдсе» и раздавили его очки. Реджи рассказывал, как все гоготали, когда уходили. Он тоже смеялся но, обернувшись, с ужасом смотрел, как мальчик, у которого из носа шла кровь, подбирает сломанную оправу. Эта картина стояла у него перед глазами целый месяц. Но с годами Реджи свыкся с повседневной жестокостью, которую он видел и которую сам же творил. Он перестал чувствовать себя виноватым. Когда постоянно сталкиваешься с насилием, рано или поздно оно перестает производить такое сильное впечатление. Как мне прекрасно известно.
История детства Реджи мне хорошо знакома. Подобные трагедии всплывают почти каждый раз, когда я исследую прошлое пациентов в рамках судебно-психиатрической системы. Такие невзгоды часто вызывают предрасположенность и к правонарушениям, и к психическим болезням (так называемые «отягощающие факторы»), поэтому практически всегда наличествуют на пересечении этих множеств. В их число входят подверженность физической агрессии, особенно в раннем возрасте, а также другие формы запущенности и эмоционального и сексуального насилия. За каждым «злодеем» всегда стоит «несчастный». Неудобная, но неизбежная истина состоит в том, что большинство тех, кто совершает физическое насилие, когда-то и сами были жертвами. Кроме того, для тех, у кого есть психиатрическая и криминальная история, характерны периоды безработицы, нищета и бездомность. А самый, пожалуй, существенный отягощающий фактор это наркомания и алкоголизм. Одни вещества, особенно алкоголь и кокаин, как известно, повышают агрессивность у всех, кто к ней склонен, а другие, например, амфетамин и марихуана («сканк») знамениты тем, что служат триггерами психозов.
Когда я читал данные психологического отчета, мне было интересно, каких ресурсов Реджи был лишен и насколько, так сказать, была наклонена его сторона игрового поля. Ему недоставало не только самой простой родительской заботы, но и самой простой поддержки учителей. Вероятно, свою лепту внесла и та система, которую представляю я. Если во время своего последнего преступления Реджи был психически болен, почему этого не заметили ни полицейские, которые его арестовывали, ни солиситоры, которые обсуждали с ним дело, ни барристеры и судья, которые его судили? Куда смотрела тюремная охрана (включая судебного психиатра, спешу добавить), пока он был в заключении, ожидая суда? Его можно было вытащить из зыбучих песков параноидного бреда гораздо раньше. Сплошные упущенные возможности.
Кроме того, было огорчительно понимать, с какой легкостью Реджи утек сквозь пальцы системы охраны психического здоровья после того, как его в прошлый раз выпустили из тюрьмы. Не принимал лекарства, даже не прикрепился к поликлинике все это явно не пошло ему на пользу. Но ведь едва ли такое поведение уникально, а я много раз видел, как других больных, которым трудно соблюдать схему лечения, общество поддерживает куда настойчивее. Других больных больше похожих на средний класс, более близких по духу и не таких черных. Интересно, отмахнулись бы с той же пассивностью от Ясмин хрупкой, тихой, вежливой, безупречной, беззащитной девушки в окружении любящей крепкой семьи, если бы она расхотела лечиться?
По моему мнению, делить на злодеев и безумцев необходимо, но делать это можно лишь с клинической, а не с этической точки зрения. Мы как судебные психиатры оцениваем риск у наших пациентов, чтобы решить, когда их можно выписывать и возвращать в общество и как после этого сдерживать заключенную в них угрозу. Для этого нам нужно анализировать факторы, которые могут привести к рецидиву насилия и психической болезни. А еще нам следует разумно распределять свои ограниченные ресурсы. Скажу прямо: если мой пациент явно безумен, как Ясмин, мне остается лишь убрать безумие из уравнения. Главный упор следует делать на то, чтобы Ясмин после выписки продолжала аккуратно принимать лекарства. Это относительно несложно. При всей невероятной трагичности ее преступления вероятность, что оно повторится, крайне низка, а если это и произойдет, то для этого, скорее всего, потребуются похожие обстоятельства. Кроме того, затем уже в больнице она показала, что готова слушаться врачей и идти навстречу. Все это сулило хороший прогноз.
Что же касается Реджи, в его случае минимизировать риск было гораздо сложнее. После того как мы убрали из уравнения безумие, вывести пятно злодейства (антисоциальное личностное расстройство, антиавторитарную позицию, общее нежелание сотрудничать) оказалось непросто. Можно ли вылечить зло? Это сложный многосторонний вопрос, который вносит раскол между судебными психиатрами точно так же, как и во всем остальном обществе. Мы могли бы вместе рухнуть в эту черную дыру, подчас философическую, но я лучше уберегу нас обоих от головной боли, дав краткий ответ: иногда да. Но только когда у пациента есть внутренняя мотивация. Как гласит старинная пословица, мы, судебные психиатры, можем подвести лошадь к воде, но не в силах изменить ее личность. И даже если такое преображение происходит до отчаяния редко, по моему опыту, все следует по замкнутому кругу: тюрьма больница наручники полиция рыдающие родственники скамья подсудимых. Только тогда до пациента наконец доходит. Все их антисоциальные ровесники уже давно построили карьеру и завели семью, а они остались на вечеринке последними и только теперь сообразили, что пора в постельку.
Юному наивному доктору, которым был я когда-то, потребовалось несколько лет смотреть, как самые многообещающие больные, твердо вставшие на путь к выздоровлению, рано или поздно начинают чувствовать себя хуже, снова нарушают закон и снова перемалываются системой, и лишь затем я пришел к довольно-таки мрачному заключению: навязанные моральные ограничения и ценности едва ли изменят отношение пациента к жизни, если не произойдет личного внутреннего озарения.
Реджи не собирался ничего менять и даже не притворялся, что собирается. Это означало, что даже если после выписки он сможет держать психическое состояние под контролем, существует множество других факторов риска, которые подтолкнут его к новым правонарушениям: склад личности, убеждения, образ жизни, занятия, круг знакомых, пристрастие к легким наркотикам и скудный выбор альтернативных профессий и это лишь начало списка. Вероятность рецидива у Реджи была гораздо выше, чем у Ясмин, и он потребовал бы значительно больше внимания и ресурсов, даже если бы его последнее правонарушение (нападение на незнакомца в автобусе) было значительно менее тяжелым. Вполне можно было предсказать, что он способен на самые разные виды насилия и прочих преступлений. В его случае мы знали, что не можем управлять всеми факторами риска, но по крайней мере мы осознавали границы своих возможностей. Самой надежной страховкой служил пристальный надзор Межведомственной организации общественной защиты (это коммуникационная сеть, состоящая из сотрудников полиции, системы надзора, системы исполнения наказаний и других учреждений, цель которой контролировать совершивших насильственные и сексуальные преступления).