Навязчивое и компульсивное поведение. Психологи понимают эти явления как способы прикрепить реальные страхи, связанные с жизнью, к поведению или мыслям, которые можно более или менее контролировать. Как мы увидим далее, депрессия и страх тесно связаны между собой, провоцируя друг друга в потенциально бесконечном цикле обратной связи.
Поиск жертвы, насилие и вымещение. Насилие частая реакция на стыд. Оно помогает снова почувствовать себя сильным, не сталкиваясь с тем, что изначально послужило причиной стыда. К сожалению, жестокость ведет к еще большему стыду.
Виктимизация и самоповреждение. Садистское обращение с собой или позволение другим такого обращения с вами может вернуть вам чувство реальности и ощущение сосредоточенности, спокойствия и контроля в периоды серьезного дистресса.
Все перечисленные выше поведенческие навыки депрессии рассматриваются в Главе 7.
Депрессивные когнитивные навыки
Пессимизм. Ожидание худшего защищает от разочарования. Многие люди с депрессией глубоко разочарованы предательством[32] или жестокостью со стороны близких. Другие события, например неудачи в достижении целей, также могут разбить ваши надежды.
Негативный разговор с самим собой. Мысли по типу «Я не могу», «Я безнадежен», «У меня никогда не получится», «Я ужасен», «Я в ловушке» крутятся в голове депрессивного больного как чересчур громкая фоновая музыка. Подробнее Внутренний Критик описывается в Главе 9.
Пассивность. Люди с депрессией склонны чувствовать, что на их поступки влияют мощные внешние силы, а не собственный выбор и поставленные цели, и потому считают себя действительно неответственными за свою судьбу.
Избирательное внимание. Обращая внимание избирательно только на то, что подтверждает наши ожидания, мы избегаем стресса и чувствуем себя более защищенными в мире, построенном нами самими для нас же. Этот автоматический, бессознательный процесс делает нас слепыми к возможностям добиться успеха, к симпатии и уважению со стороны окружающих, красоте физического мира и т. д. Это помогает депрессивному больному сохранять равновесие.
Депрессивная логика. Подробный разбор приводится в Главе 8.
Депрессивные межличностные навыки
Набор сообщников ограничение своего социального круга до тех, кто не ожидает от вас многого.
Социальная изоляция избегание контактов, которые могут бросить вызов вашему депрессивному мышлению.
Зависимость перекладывание ответственности за свою жизнь на кого-либо.
Контрзависимость ощущение, что вы ни в ком не нуждаетесь. Разновидность фальшивой независимости, когда на самом деле присутствует огромный страх нужды в ком-либо вообще, замаскированный под холодность или мнимое превосходство.
Пассивная агрессия. Эту тему я детально излагаю в Главе 7.
Проницаемые границы. Вместо того чтобы определять, как поступки, чувства и ожидания других должны действовать на вас, вы просто позволяете им оказывать на себя влияние.
Депрессивное обращение с собой
Недостижимые цели, низкие ожидания. Мы полагаем, что должны быть в состоянии добиться огромных результатов, одновременно считая себя некомпетентными и неумелыми. Но мы продолжаем попытки обрести успех: «В этот раз все будет по-другому, в этот раз я справлюсь и буду счастлив».
Никаких целей, много вины. И наоборот, мы можем не ставить себе абсолютно никаких целей, чтобы избежать разочарования. Но при этом депрессивные больные не относятся к тому типу счастливых людей, которые плывут по течению, не испытывая вины за отсутствие максимальной реализации своего потенциала.
Пассивная агрессия, направленная на себя. Например, когда я создаю беспорядок на кухне и сознательно оставляю его с намерением убрать позже, ощущая чрезмерную подавленность и загруженность в текущий момент, а потом начинаю злиться на себя. Будущий я будет злиться на меня прошлого, оставившего этот беспорядок. Более того, будущий я почувствует безнадежность и беспомощность, лишний раз убедившись в том, что он никогда не изменится и не возьмет свою жизнь в свои руки.
Депрессивное обращение с телом
Цикличное истощение или срывы.
Недостаток физической нагрузки.
Пренебрежение медицинской помощью или обращение к шарлатанам.
Защита при помощи еды заедание эмоций.
Злоупотребление наркотиками или алкоголем.
Все перечисленные способы пренебрежения своим телом или злоупотребления его ресурсами являются депрессивными навыками в том смысле, что они избавляют нас от необходимости встречаться с реальностью. Это непосредственные выражения нашего убеждения: мы не заслуживаем хорошего отношения. Больше информации по данной теме вы найдете в Главе 11.
Депрессия это замещение естественных, спонтанных и искренних проявлений собственного «я» такими вот саморазрушающими навыками. Это потеря некоторых частей себя, поступательное онемение чувств и переживаний, которые мы со временем оценили как неприемлемые и лишили проживания. Лечение происходит через восстановление недостающих кусочков. «Истинная противоположность депрессии не веселость или отсутствие боли, а живость свобода проживать спонтанные эмоции»[33], то есть способность испытывать весь спектр человеческих эмоций в ответ на происходящее (быть радостным, когда происходит хорошее; злиться, если вам наступили на ногу; грустить от разочарования; чувствовать тепло и любовь рядом со своей семьей).
По мере того как пациенты усваивают на собственном опыте в психотерапии и реальной жизни, что прорыв сквозь сдерживавшиеся эмоции, каким бы болезненным и неприятным он ни был, может вытащить из депрессии, они начинают менять свое взаимодействие с эмоциями.
В частности, болезненные и неприятные чувства больше не избегаются, но проживаются. Это ведет к возвращению связи с утерянными частями себя, реинтеграции и выздоровлению. А поскольку мы теперь знаем, что деструктивные эмоциональные привычки формируются и опосредуются новыми нейронными путями в мозге, мы также понимаем, что способны оставить эти привычки и заменить их более здоровыми жизненными навыками. Так новые навыки, поначалу неудобные и неловкие, благодаря практике будут встроены в нашу нервную систему.
3
Диагностирование депрессии
Распознавание эмоциональной проблемы и постановка психиатрического диагноза весьма разнящиеся процессы. В какой момент подавленное настроение, время от времени переживаемое всеми, становится заболеванием, которое требует лечения?
На сегодняшний день диагностика в психиатрии базируется на «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (издание четвертое), общеизвестном как DSM-IV[34][35]. Путь к стандартной номенклатуре для эмоциональных состояний и ментальных расстройств был сложным, отчасти из-за того, что многие из этих состояний сами по себе противоречивы. Алкоголизм это болезнь, привычка или слабость? Булимия это болезнь или результат культурного спора об эталоне красоты женского тела? Почему ветераны боевых действий во Вьетнаме страдают от посттравматического стрессового расстройства с такой очевидно более высокой частотой, чем солдаты предыдущих войн? Нужно ли против воли госпитализировать бунтующих подростков, которые не ладят с родителями? Следует ли людей с проблемами хронического злоупотребления психоактивными веществами признать нетрудоспособными и предоставить им социальные льготы? Эти вопросы требуют ответов, заставляющих нас задуматься над нашими глубинными ценностями: можем ли мы сами принимать решения в нашей жизни или они запрограммированы нашей наследственностью, нервной системой или опытом раннего детства? Если наши решения предопределены, что же тогда с общественным договором, виной, преступлением и наказанием?
Конечно, депрессия как диагноз не затронула столько животрепещущих вопросов, однако и она является предметом полемики. К примеру, до третьего издания DSM, вышедшего в 70-х гг., многие психиатрические диагнозы испытывали глубокое влияние теории Фрейда. Так, предполагалось, что дети не могут болеть депрессией, поскольку, по Фрейду, причиной заболевания считалось суровое, строгое Супер-Эго, которое якобы не развивается в психике человека до достижения им двенадцатилетнего возраста. Дальнейшие версии DSM рассматривали этот вопрос и целый ряд других пробелов в организации диагностирования, применяя феноменологический подход: если определенный кластер симптомов встречался достаточно часто, чтобы быть проблемой, требующей внимания, и если объективный наблюдатель мог достоверно идентифицировать тот же самый набор симптомов у тех же пациентов, кластеру симптомов давали название. Причем у этого кластера могло не быть убедительного объяснения, раскрывающего причины частотного возникновения симптомов в данной конкретной совокупности. Безусловно составители нового DSM надеялись, что устойчивая система классификации, при которой мы с максимальной вероятностью исследовали бы и наблюдали одни и те же явления, поспособствует поиску более надежных объяснений механизмов, лежащих в основе симптомов, и улучшениям в терапии болезней.
Примечания
1
Gerald Klerman, «Evidence for Increases in the Rate of Depression in North America and Western Europe During Recent Decades,» in H. Hippius, G. Klerman, and N. Mattusek (eds.), New Results in Depression Research (Berlin: Springer Verlag, 1986).
2
Paul Waraich, Elliot M. Goldner, Julian M. Somers, and Lorena Hsu, «Prevalence and Incidence Studies of Mood Disorders: A Systematic Review of the Literature,» Canadian Journal of Psychiatry 49:2 (2004).
3
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Clinical Practice Guideline: Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. (Washington, DC: U.S. Govt. Printing Office, 1993).
4
Gerald M. Klerman and Myrna Weissman, «Increasing Rates of Depression,» Journal of the American Medical Association 261, 22292235 (1989).
5
Daniel Goleman, «A Rising Cost of Modernity: Depression,» New York Times, Dec. 8, 1992. Cross-National Comparative Group, «The Changing Rate of Major Depression,» Journal of the American Medical Association 268:21, 30983105 (1992).
6
Christopher J. L. Murray and Alan D. Lopez (eds.), The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Disease, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 (World Health Organization, World Bank, Harvard University, 2006).
7
Параплегия потеря функций конечностей, вплоть до паралича, в результате повреждения проводящих нервных путей. (Прим. науч. ред.).
8
Там же.
9
Paul E. Greenberg, R. C. Kessler, H. G. Birnbaum, S.A. Leong, et al., «The Economic Burden of Depression in the United States: How Did It Change Between 1990 and 2000?» Journal of Clinical Psychiatry 64:12, 14651475 (2003).
10
American Association of Suicidology (http://www.suicidology.org), данные за 2005. «Avert»-веб-сайт: http://www.avert.org/statsum.htm, данные за 2006.
11
Michael E. Thase, «The Long-Term Nature of Depression,» Journal of Clinical Psychiatry 60, 3-35 (1999).
12
James H. Kocsis, Alan J. Gelenberg, Barbara Rothbaum, Daniel N. Klein, et al., «Chronic Forms of Major Depression Are Still Undertreated in the 21st Century: Systematic Assessment of 801 Patients Presenting for Treatment,» Journal of Affective Disorders 110, 5561 (2008).
13
Надежду все же вселяет Американский фонд по предотвращению самоубийств «Из темноты», который понемногу привлекает к себе все больше внимания.
14
Mark Olfson, Steven C. Marcus, Benjamin Druss, Lynn Elinson, et al., «National Trends in the Outpatient Treatment of Depression,» Journal of the American Medical Association 287, 203209 (2002).
15
СИОЗС Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Класс антидепрессантов, включающий в себя такие вещества как сертралин, эсциталопрам, пароксетин и т. д. Доступны в России под различными торговыми наименованиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. (Прим. науч. ред.).
16
T. J. Moore, «No Prescription for Happiness,» Boston Globe, E1 (Oct. 17, 1999).
17
Прозак, паксил и золофт препараты класса СИОЗС. В РФ доступны как оригинальные препараты, так и дженерики под различными торговыми наименованиями. (Прим. науч. ред.)
18
Shankar Vedantam, «Antidepressant Use by U.S. Adults Soars,» WashingtonPost (Dec. 3, 2004).
19
Mark Olfson and Stephen C. Marcus, «National Patterns in Antidepressant Medication Treatment.» Archives of General Psychiatry 66 (8), 848856 (2009).
20
Ernst R. Berndt, Lorrin M. Koran, Stan N. Finkelstein, Alan J. Gelenberg, S. G. Kornstein, et al., «Lost Human Capital from Early-Onset Chronic Depression,» American Journal of Psychiatry 157, 940947 (2000).
21
У Лурманн есть увлекательная, хорошо написанная, хоть и мрачная книга об этом расколе в психиатрии. T. M. Luhrman, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry (New York: Knopf, 2000).
22
Большая фарма (в лат.) сленговое обобщенное название крупнейших фармацевтических компаний (и комплекса мер по лоббированию их интересов). (Прим. науч. ред.)
23
Посмотрите, к примеру, J. M. Schwartz, P. W. Stoessel, L. R. Baxter, K. M. Martin, and M. E. Phelps, «Systematic Changes in Cerebral Glucose Metabolic Rate After Successful Behavior Modification Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder,» Archives of General Psychiatry 53, 109113 (1996); Kimberly Goldapple, Zindel Segal, Carol Garson, Mark Lau, et al., «Modulation of Cortical-Limbic Pathways in Major Depression: Treatment-Specific Effects of Cognitive Behavior Therapy,» Archives of General Psychiatry 61, 3441 (2004).
24
Большой депрессивный эпизод не фигура речи, а отдельное клиническое состояние. Диагностические критерии большого депрессивного эпизода можно найти в DSM-V, под кодом 296.23 (F32.2). (Прим. науч. ред.)
25
Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. Академический проект, 2019.
26
William Styron, Darkness Visible: A Memoir of Madness. (New York: Random House, 1990).
27
Daniel Goleman, «Depression in the Old Can Be Deadly, but the Symptoms Are Often Missed,» New York Times, C10 (Sept. 6, 1995).
28
J. A. Egeland and J. N. Sussex, «Suicide and Family Loading for Affective Disorders,» Journal of the American Medical Association 25, 49154918 (1985). David B. Cohen, Out of the Blue: Depression and Human Nature (New York: Norton, 1994). American Association of Suicidology (http://www.suicidology.org), данные за 2005.
29
Robert N. Anderson and Betty L. Smith, «Death: Leading Causes for 2002,» National Vital Statistics Reports 53 (2005). http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm.
30
Jane Brody, «Personal Health: Myriad Masks Hide an Epidemic of Depression,» New York Times (Sept. 30, 1992); National Mental Health Association, «NMHA Survey Finds Many Americans are Poorly Informed About Depression, Slow to Seek Help,» Hospital and Community Psychiatry 43:3, 292293 (March 1992).
31
Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. Академический проект, 2019.
32
Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. Академический проект, 2019.
33
Там же. Курсив добавлен.
34
Оригинальный текст второго издания написан в 2010 г. В настоящее время используется пересмотренная версия упомянутого руководства, DSM-V. (Прим. науч. ред.)
35
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (Washington, DC: APA, 1994).