Классификация смертей необходима для определения потребностей общественного здравоохранения и понимания того, как причины смерти менялись с течением времени. Стандартизация классификации болезней возникла в результате деятельности должностных лиц общественного здравоохранения в XIX веке, таких как Уильям Фарр, первый медицинский статистик Главного регистрационного бюро Англии и Уэльса. Он указал на недостатки бюллетеней смертности, написав в 1842 году:
Преимущества единой статистической номенклатуры, какой бы несовершенной она ни была, настолько очевидны, что удивительно, что ей не уделялось никакого внимания в бюллетенях смертности. Во многих случаях болезнь обозначалась тремя или четырьмя терминами, причем каждый из них применялся к различным заболеваниям. При этом использовались расплывчатые и неудобные названия или регистрировались осложнения вместо первичных заболеваний. Номенклатура имеет такое же значение в этой области исследований, как определения мер и весов в физических науках, поэтому она должна быть установлена как можно скорее[27].
Руководствуясь вышеуказанными аргументами, первый Международный статистический конгресс, состоявшийся в Брюсселе в 1853 году, попросил Уильяма Фарра и доктора Марка дЭспина из Женевы создать единообразную классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. Два года спустя Фарр и дЭспин представили отдельные списки, основанные на разных принципах. В классификации Фарра использовались пять основных групп: эпидемические заболевания, конституциональные (общие) заболевания; местные заболевания, организованные по локализации в организме; болезни развития и болезни, вызванные насилием. ДЭспин классифицировал болезни в соответствии с их природой (например, влияющие на кровь). Поскольку оба этих предложения были разумными, списки объединили в один, составивший 139 определений причин смерти.
Хотя список Конгресса был определенным шагом вперед по сравнению с бюллетенями смертности, где причина смерти присваивалась по прихоти «искателей мертвецов», он оставался спорным и поэтому не получил повсеместного распространения. Именно поэтому Международный статистический институт на совещании в Вене в 1891 году поручил комитету под председательством Жака Бертильона, начальника статистической службы Парижа, подготовить новую классификацию причин смерти. В 1893 году Бертильон представил свой доклад в Чикаго. Его предложение было основано на принятой в Париже классификации, где использовались принципы Фарра и передовой опыт Франции, Германии и Швейцарии. Предложенная Бертильоном классификация причин смерти, позже известная как Международная классификация болезней (МКБ), была одобрена и принята многими странами, такими как Канада, Мексика и Соединенные Штаты, в 1898 году[28]. Таким образом, мы располагаем достоверными данными о причинах смерти уже более 120 лет. Все предшествующие диагнозы и записи о причинах смерти людей вызывают сомнения.
С тех пор МКБ пересматривалась примерно каждые десять лет с учетом новых медицинских знаний и в настоящее время находится в ведении ВОЗ. Сейчас используется МКБ-11, утвержденная в 2019 году[29]. Двадцать наиболее распространенных причин смерти на сегодняшний день приведены в разделе 4. Нам известны эти цифры, так как ВОЗ ведет учет смертей, собирая информацию по каждой стране[30]. 55 миллионов смертей разделены на тысячи категорий. Преобладание неинфекционных заболеваний, таких как болезни сердца, инсульт, рак, деменция и диабет, очевидно, хотя инфекционные заболевания никуда не исчезли.
Коды МКБ составлены таким образом, чтобы врач в любой точке мира мог ассоциировать их с одними и теми же заболеваниями. Например, категория 2 означает злокачественный рак, а 2E65 рак молочной железы; категория 8 заболевания нервной системы, а 8A40 рассеянный склероз[31].
В Великобритании большинство людей обычно умирают в больнице, хосписе или дома. В таких случаях врач, лечивший пациента во время последней болезни, выдает медицинское свидетельство о причине смерти (MCCD). Многие из нас знакомы со свидетельством о смерти, в котором также упоминается причина смерти, но MCCD немного сложнее. Оно включает в себя следующие разделы:
ПРИЧИНА СМЕРТИ
I (a) Заболевание или состояние, непосредственно приводящее к смерти
_________________
(b) Другое заболевание или состояние, если имеется, приводящее к I (a)
_________________
(c) Другое заболевание или состояние, если имеется, приводящее к I (b)
_________________
II Другие существенные состояния, способствующие смерти, но не связанные с заболеванием или состоянием, вызывающим ее.
_________________
Предположим, у врача есть ВИЧ-положительный пациент, у которого развивается терминальная стадия болезни, резко ослабляющей его иммунную систему. Затем этот же человек подхватывает криптококкоз, отвратительную инфекцию, вызываемую дрожжевыми грибами криптококками, которая в данном случае приводит к летальному исходу. Пациент заядлый курильщик, что привело к эмфиземе легких, а это повышает вероятность заражения криптококками[32]. Врач отмечает эту информацию в MCCD следующим образом:
МЕЖДУНАРОДНАЯ ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ
Пример заполнения MCCD для пациента, умершего от СПИДа
Таблица 4. 20 основных причин смерти в мире, 2019 г.[33]
Хотя эта процедура может показаться достаточно простой, она может осложняться многими факторами. Не всегда смерть происходит от естественных причин, очевидных для врача. Когда смерть квалифицируется как неестественная, в дело вступает представитель власти в Великобритании это коронер. Неестественные смерти обычно вызваны насилием, отравлением, самоповреждением, потерей бдительности или халатным отношением, медицинской процедурой или производственной травмой. Коронеры также расследуют, является ли причина смерти неизвестной или подозрительной, находился ли покойный в тюрьме или его личность не может быть установлена. Коронер может назначить патологоанатомическое исследование (вскрытие). Разрешение на патологоанатомическое исследование иногда может испрашивать врач с согласия родственников. Например, врач хочет выяснить, почему смерть от болезни была внезапной, и, возможно, обнаружить другое состояние, о котором никто не знал.
Вмешательство закона может оказаться необходимо, если коронер требует проведения дознания. Цель его состоит в том, чтобы определить причину смерти человека, а не предать кого-либо суду. Однако вся процедура представляет собой судебный процесс, с коронером вместо судьи, свидетелями, а иногда и присяжными. Заключением может быть естественная смерть, смерть от несчастного случая, смерть по неосторожности, самоубийство или убийство. В случае убийства или смерти по неосторожности может наступить уголовное преследование.
С подозрениями о суициде всегда разбирается коронер. Но сделать вывод о самоубийстве он может только в том случае, если причина смерти определяется при отсутствии разумных оснований для сомнения, как в уголовном процессе. Необходимость большого количества доказательств и социальная стигматизация самоубийства дают основание предположить, что многие смерти, зарегистрированные как несчастные случаи, могли в действительности быть самоубийствами например отравления или автомобильные аварии. Так что число зарегистрированных самоубийств явно занижено.
Врачи также могут по-разному классифицировать смерти. Больше всего споров и сомнений вызывает часть II в MCCD о существенных состояниях, способствующих смерти. Если курильщик с избыточным весом умирает от сердечной недостаточности, одни врачи зафиксируют ожирение или курение в качестве сопутствующего фактора, а другие не станут этого делать, возможно желая пощадить чувства его семьи. Родственники могут расстроиться, подумав, что умерший сам навлек на себя преждевременную смерть.
В Великобритании после выдачи MCCD родственник должен зарегистрировать смерть в отделе регистрации актов гражданского состояния, чтобы получить свидетельство о смерти. Затем эти данные передаются в Национальное бюро статистики, где объединяются и передаются в ВОЗ. Благодаря этой работе тысячи современных Джонов Граунтов могут сравнивать причины смерти в разных местах, опираясь на достоверные данные общественного здравоохранения, основанные на общем понимании причин смерти, для поиска способов профилактики и лечения болезней.
3
Жить долго и счастливо
Ожидаемая продолжительность жизни самый важный показатель общего благополучия. Она драматически менялась на протяжении всей истории человечества: примерно от тридцати лет в древности и Средневековье до более чем восьмидесяти лет в самых здоровых и богатых странах сегодня. Требуется значительная перемена в образе жизни людей, чтобы продолжительность жизни существенно изменилась, например индустриализация, большая война, голод, эпидемия или излечение тяжелой болезни вроде оспы. То есть исторические события могут вызвать как краткосрочные, так и долгосрочные изменения в ожидаемой продолжительности жизни. Посмотрим, как она менялась на протяжении тысячелетий во всем мире, отражая самые масштабные изменения в здоровье человека.
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении определяется как средняя продолжительность жизни новорожденного, если текущие показатели смертности не изменятся. В Великобритании в 2015 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении была 79,2 года у мужчин и 82,9 года у женщин. Это типичные показатели для западноевропейской страны, благодаря которым Великобритания занимает 20-е место в мировом рейтинге[34]. Возглавляет список Япония 80,5 года для мужчин и 86,8 года для женщин, за ней следуют Швейцария, Сингапур, Австралия и Испания. Все 25 верхних строчек рейтинга занимают богатые страны Восточной Азии и Европы, а также Канада, Австралия и Новая Зеландия. По общей средней продолжительности жизни мужчин и женщин США занимают 31-е место между Коста-Рикой и Кубой (79,3 года). Китай находится на 53-м месте (76,1 года), Россия на 110-м месте (70,5 года), а Индия на 125-м месте (68,3). Все, кроме одной из 37 стран на нижних строчках списка, это африканские страны к югу от Сахары, а единственной неафриканской страной является Афганистан. На последнем месте находится Сьерра-Леоне 49,3 года для мужчин и 50,8 года для женщин.
Ожидаемая продолжительность жизни это, конечно, всего лишь одна цифра. Гораздо больше информации можно получить, рассмотрев вероятность смерти в разном возрасте. На графике ниже показано количество смертей в разном возрасте для мужчин и женщин. Ясно видно, что мужчины чаще умирают в более молодом возрасте, чем женщины, и что у новорожденных такой же риск умереть, как и у людей в возрасте шестидесяти лет. Полные данные приведены в Приложении 1 (см. с. 427), где также показано, как эти цифры можно использовать для расчета ожидаемой продолжительности жизни в любом возрасте, а не только при рождении.
Однако трудно сказать, как долго люди жили раньше, поскольку точная информация редко сохранялась. Зачастую вообще не велось никаких записей. Надгробия справедливо считаются источником точных дат рождения и смерти, но только тех, кто мог их себе позволить, и даже в богатых семьях младенческие смерти не всегда отмечались таким образом. Погодные условия также бывают разрушительны для надписей на надгробиях. В отсутствие каких-либо письменных (или высеченных на камне) записей нам в качестве основного источника информации могут остаться лишь скелеты. Но в целом кладбища вполне можно использовать для реконструкции картины населения всего города, поскольку они дают информацию о количестве умерших, с указанием возраста и пола, на основе чего можно вывести коэффициенты рождаемости и смертности, размеры семей, численность населения, а также влияние питания, болезней и физических нагрузок. По скелетам можно легко определить некоторые физические данные и состояния, связанные со здоровьем (например, рост, наличие артрита и переломов). Проверить, были ли у женщины дети, можно по изменениям тазовых костей, возникшим в результате родов. Если предположить, что у нас есть скелеты каждого человека, жившего в округе, то мы можем получить точную картину всего сообщества[35].
Количество смертей для каждого возраста в популяции из 100 000 мужчин и 100 000 женщин, Великобритания, 20142016 гг.[36]
Мы рассмотрим четыре примера ожидаемой продолжительности жизни в прошлом, выбранные отчасти потому, что их данные более точны по сравнению с другими местами того времени. Это Древняя Греция, Римская империя, английская знать в Средние века и Франция с 1816 года.
Двумя крупнейшими городами классической Греции были Афины и Коринф. Проведенные в ХХ веке раскопки могил этих городов, датируемых 650350 годами до н. э., дают следующую картину:
Озадачивает значительное превышение количества лиц мужского пола над женщинами[37]. Возможно, данные неточны из-за того, что кости взрослых женщин обычно разлагаются немного быстрее, чем кости мужчин. Другой причиной преобладания лиц мужского пола у детей может быть практикуемое в Древней Греции детоубийство, причем девочек убивали чаще, чем мальчиков. Более вероятно, что прах мужчин, как правило, хоронили на исследованных кладбищах в урнах, тогда как прах женщин хоронили без урн, если только они не имели высокого статуса. Около трети захоронений принадлежали детям младше пятнадцати лет, поэтому высокая рождаемость и ранние браки были необходимы для поддержания численности населения.
Оценить структуру населения Римской империи сложно, так как отсутствуют качественные данные. Тем не менее мы попытаемся это сделать. На рисунке ниже показаны кривые дожития римских мужчин и женщин в I и II веках н. э. с использованием таблицы дожития[38] профессора классических наук Мичиганского университета Брюса Фрайера, составленной на основе различных источников данных, таких как письменные записи и надгробные плиты. Лучшие из всех сохранившихся данных об обычных гражданах Римской империи можно найти в 300 отчетах о переписи населения, содержащих записи о 1100 гражданах в Египте, находящемся под властью Рима, в период с I по III век н. э. В Египте ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла 2225 лет[39]. Данные по Великобритании в 2016 году включены для сравнения ниже. Из 100 000 человек мы выводим число доживших до каждого возраста. Получается, что 50 % римских женщин доживали до двенадцати лет, а 50 % римских мужчин только до семи лет. В современном мире большинство людей проживет более восьмидесяти лет; во времена Рима только единицы доживали до такого возраста.
Данные, представленные на этом графике, показывают ужасающе низкую ожидаемую продолжительность жизни в Древнем Риме: двадцать пять лет для женщин и двадцать три года для мужчин, что значительно хуже, чем в древних Афинах и Коринфе. Чрезвычайно высокой была детская смертность. Если ребенку исполнялось пять лет, то ожидаемая продолжительность его жизни сразу поднималась до сорока лет для женщин и до тридцати девяти для мужчин. Эти кривые могут дать только приблизительные оценки, поскольку в разных частях империи и в разное время предполагались существенные различия.