57. Early response with dasatinib or imatinib in chronic myeloid leukemia: 3-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION) / E. Jabbour, H. M. Kantarjian, G. Saglio et al. // Blood. 2013. Vol. 123, 4. P. 494500.
58. Expanding Nilotinib Access in Clinical Trials (ENACT) / F. E. Nicolini, A. Turkina, Z.-X. Shen et al. // Cancer. 2012. Vol. 118, 1. P. 118126.
59. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of imatinib therapy / A. Hochhaus, H. M. Kantarjian, M. Baccarani et al. // Blood. 2007. Vol. 109, 6. P. 23032309.
60. Dasatinib 2-year efficacy in patients with chronic-phase chronic myelogenous leukemia (CMLCP) with resistance or intolerance to imatinib (START-C) / M. J. Mauro, M. Baccarani, F. Cervantes // Journal of Clinical Oncology. 2008. Vol. 26, 15S (May 20 Supplement). P. 7009.
61. Dasatinib induces complete hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or intolerant chronic myeloid leukemia in blast crisis / J. Cortes, P. Rousselot, D.-W. Kim et al. // Blood. 2007. Vol. 109, 8. P. 32073213.
62. Dasatinib induces significant hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or intolerant chronic myeloid leukemia in accelerated phase / F. Guilhot, J. Apperley, D.-W. Kim et al. // Blood. 2007. Vol. 109, 10. P. 41434150.
63. A Phase II Study of Dasatinib in Patients with Accelerated Phase Chronic Myeloid Leukemia (CML) Who Are Resistant or Intolerant to Imatinib: First Results of the CA180005 'START-A' Study / F. Guilhot, J. F. Apperley, N. Shah et al. // ASH Annual Meeting Abstracts. 2005. Vol. 106, 11. P. 39.
64. Safety and efficacy of bosutinib (SKI-606) in chronic phase Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia patients with resistance or intolerance to imatinib / J. E. Cortes, H. M. Kantarjian, T. H. Brümmendorf et al. // Blood. 2011. Vol. 118, 17. P. 45674576.
65. Tefferi, A., Letendre, L. Nilotinib treatment-associated peripheral artery disease and sudden death: Yet another reason to stick to imatinib as front-line therapy for chronic myelogenous leukemia / A. Tefferi, L. Letendre // American Journal of Hematology. 2011. Vol. 86, 7. P. 610611.
66. Vascular safety issues in CML patients treated with BCR/ABL1 kinase inhibitors / P. Valent, E. Hadzijusufovic, G.-H. Schernthaner et al. // Blood. 2014. Vol. 125, 6. P. 901906.
67. Tyrosine kinase inhibitor-induced platelet dysfunction in patients with chronic myeloid leukemia / A. Quintás-Cardama, X. Han, H. Kantarjian, J. Cortes // Blood. 2009. Vol. 114, 2. P. 261263.
68. Pleural Effusion in Patients With Chronic Myelogenous Leukemia Treated With Dasatinib After Imatinib Failure / A. Quintás-Cardama, H. Kantarjian, S. O'Brien et al. // Journal of Clinical Oncology. 2007. Vol. 25, 25. P. 39083914.
69. Extensive pleural and pericardial effusion in chronic myeloid leukemia during treatment with dasatinib at 100 mg or 50 mg daily / M.-T. Krauth, S. Herndlhofer, M-T. Schmook et al.// Haematologica. 2011. Vol. 96, 1. P. 163166.
70. Ponatinib efficacy and safety in Philadelphia chromosome-positive leukemia: final 5-year results of the phase 2 PACE trial / J. E. Cortes, D.-W. Kim, J. Pinilla-Ibarz et al. // Blood. 2018. Vol. 132, 4. P. 393404.
71. CML patients with T315I mutation: characteristics and outcomes of the treatment / J. Y. Vlasova, E. V. Morozova, M. V.Barabanshchikova et al.// Cellular Therapy and Transplantation. 2018. Vol. 7, 3. P. 130132.
72. Risk assessment for patients with chronic myeloid leukaemia before allogeneic blood or marrow transplantation / A. Gratwohl, J. Hermans, J. M. Goldman et al. // The Lancet. 1998. Vol. 352, 9134. P. 10871092.
73. European LeukemiaNet recommendations for the management and avoidance of adverse events of treatment in chronic myeloid leukaemia / L. Steegmann, M. Baccarani, Breccia M. et al. // Leukemia. 2016. Vol. 30, 8. P. 16481671.
74. Interim Analysis of a Pan European Stop Tyrosine Kinase Inhibitor Trial in Chronic Myeloid Leukemia: The EURO-SKI study / F.-X. Mahon, J. Richter, J. Guilhot et al.// Blood. 2015. , 56th Annual Meeting and Exposition, San Francisco, CA December 69, 2014. P. Abstract 151.
75. Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukaemia who have maintained complete molecular remission for at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial / F.-X. Mahon, D. Rea, J. Guilhot et al.// The Lancet Oncology. 2010. Vol. 11, 11. P. 10291035.
76. Mahon, F.-X. Discontinuation of tyrosine kinase therapy in CML / F.-X. Mahon // Annals of Hematology. 2015. Vol. 94, 2. P. 187193.
77. Hughes, T. P., Ross, D. M. Moving treatment-free remission into mainstream clinical practice in CML / T. P. Hughes, D. M. Ross // Blood. 2016. Vol. 128, 1. P. 17.
78. Результаты проспективного исследования по наблюдению больных хроническим миелолейкозом после прекращения терапии ингибиторами тирозинкиназ / А. Г. Туркина, А. Н. Петрова, Е. Ю. Челышева и др.// Гематология и трансфузиология. 2020. Т. 65, 4. С. 370385.
79. Воробьев, П. А. Клинико-экономический анализ/ П. А. Воробьев // М.: Ньюдиамед. 2008. 778 с.
80. Фармакоэкономический анализ ремиссии хронического миелолейкоза без лечения / В. А. Шуваев, К. М. Абдулкадыров, А. Г. Туркина и др. // Гематология и трансфузиология. 2015. Т. 60, 4. С. 1420.
81. Фармакоэкономическое моделирование таргетной терапии у больных хроническим миелолейкозом в ремиссии / В. А. Шуваев, К. М. Абдулкадыров, И. С. Мартынкевич, М. С. Фоминых // Онкогематология. 2014. 3. С. 1624.
82. Выбор терапии первой линии хронического миелолейкоза: моделирование клинико-экономических факторов / В. А. Шуваев, К. М. Абдулкадыров, И. С. Мартынкевич, М. С. Фоминых // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2015. Т. 8, 1. С. 7883.
83. Итоги 12-летней терапии ингибиторами тирозинкиназ больных в поздней хронической фазе хронического миелолейкоза после неудачи лечения ИФН-а / О. В. Лазарева, А. Г. Туркина, Г. А. Гусарова и др. // Сибирский научный медицинский журнал. Бюллетень СО РАМН. 2015. Т. 35, 1. С. 9097.
Глава III. Классические Ph-негативные миелопролиферативные новообразования общая характеристика и общность патогенеза
Термин «классические» Ph-негативные миелопролиферативные новообразования не входит в настоящее время в классификацию МПН, однако широко используется и берёт начало ещё со статьи W. Dameshek в которой МПН, известные на то время (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз), впервые были объединены на основании общности патогенеза и клинических проявлений [1]. После открытия филадельфийской хромосомы и участия белка BCR::ABL в патогенезе заболевания из этой группы был выделен ХМЛ, а остальные новообразования (ИП, ЭТ, ПМФ) стали называться Ph-негативными МПН. Общность их патогенеза получила дополнительные доказательства после открытия патогенетической роли JAK-STAT сигнального пути [2, 3].
Причина возникновения Ph-МПН в настоящее время остается неизвестной. Наиболее вероятен комплексный генез возникновения заболевания, когда предрасположенность к болезни реализуется под влиянием внешних факторов, воздействующих на интактный геном и приводящий к малигнизации клетки [2426]. Наследственная предрасположенность к заболеванию может иметь место при наличии родственников больных миелопролиферативными новообразованиями (МПН). Относительный риск развития ИП у родственников больных МПН составляет 5,7 [27] и может быть ассоциирован с носительством 46/1 гаплотипа гена JAK2 [28].
Патогенетически МПН представляют собой клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках с последующей соматической мутацией в гене янускиназы рецепторов цитокинов. Повышенная пролиферация миелоидных ростков кроветворения, в большей степени эритроидного при ИП, или мегакариоцитарного при ЭТ, постепенно приводит к развитию очагов экстрамедуллярного кроветворения (спленомегалии), что особенно характерно для ПМФ, повышению риска развития сосудистых тромбозов и тромбоэмболий. Длительная пролиферация патологических гемопоэтических клеток сопровождается фиброзом и замещением деятельного костного мозга волокнами коллагена развитием ретикулинового и коллагенового миелофиброза, в последней части своего развития, завершающегося остеосклерозом. У части больных накопление повреждений в геноме и дальнейшее прогрессирование болезни завершается фазой бластной трансформации. Одним из ключевых моментов патогенеза МПН считается активация JAK-STAT сигнального пути, обусловленная наличием мутации в гене янускиназы рецепторов цитокинов JAK2 в 617 положении, приводящая к замене фенилаланина на валин JAK2V617F [47], мутациями в генах кальретикулина (CALR) [8, 9], рецептора тромбопоэтина (MPL) [10, 11] или более редко в 12 экзоне JAK2 [30, 31], еще реже наблюдается активация JAK-STAT сигнального пути, связанная с потерей торможения фосфорилирования янускиназ из-за мутации в гене LNK белка SH2B3, между кодонами 208 и 234 [12], или мутациями в генах семейства супрессоров сигнала цитокинов SOC, наиболее часто SOC3 [13] или гиперметилирования CpG участков в генах SOC1 и SOC3 [14]. В последующем могут присоединяться и мутации в других генах: EZH2 [15] и TET2 [16], включающие эпигенетические механизмы.
В настоящее время нет четкого объяснения развития при активации одного и того же сигнального пути JAK-STAT различных нозологических форм: истинной полицитемии (ИП), первичного миелофиброза (ПМФ) или эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ). Для объяснения данного феномена предложено несколько патогенетических гипотез:
носители мутаций различные стволовые клетки при разных заболеваниях;
различный уровень активности мутантного JAK2V617F обусловливает особый фенотип заболевания теория мутационной нагрузки;
специфический генотип больного наследственная предрасположенность;
молекулярные события, предшествующие возникновению мутации в гене JAK2;
вклад немутационных факторов эпигенетические механизмы, патологическая экспрессия микроРНК и др. [17, 18].
Janus-киназа является представителем семейства нерецепторных тирозинкиназ. Мутация вызывает замену 1849 нуклеотида GT, которая в свою очередь приводит к замене в 14 экзоне гена JAK2 фенилаланина на валин в кодоне 617. Молекулы содержат около 1100 аминокислот с общей массой 120140кДа. Структурно они состоят из семи гомологичных участков, формирующих четыре домена: киназный (JH1), псевдокиназный (JH2), домен с гомологией Sarc онкобелка (SH2), FERM домен. Первый с углеводного окончания молекулы домен (JH1) является типичной тирозинкиназой с каталитической активностью и очень схож с каталитическим доменом тирозинкиназ эпидермального ростового фактора. Следующий домен (JH2) структурно похож на тирозинкиназный домен, но лишен каталитической активности и выполняет регуляторные функции активности [19]. Эта особенность в виде двух похожих участков дала название всему семейству, посвященное древнеримскому богу Янусу, имевшему два лица. SH2 домен облегчает связывание других белков с JAK, домен FERM, расположенный с аминокислотного окончания молекулы и взаимодействует с трансмембранными белками рецепторами некоторых цитокинов, регулируя активность JAK-киназы [20, 21].
Рисунок III-1. Структура гена JAK2 и место точечных мутаций, обусловливающих независимую активацию [20].
Впервые в эволюционном отношении Janus-киназы возникают у примитивных хордовых. У млекопитающих семейство Janus-киназ представлено четырьмя белками: JAK1, JAK2, JAK3 и TYK2. В настоящее время JAK2V617F мутация описана не только при ИП, но и при других миелоидных новообразованиях. Однако она никогда не определялась у пациентов с опухолями лимфатической ткани, эпителиальными опухолями и саркомами [22]. Локализация генов, кодирующих соответствующие белки и участие в сигнальных путях конкретных цитокинов приведены в таблице III-1.
Таблица III-1. Локализация генов и сигнальные пути цитокинов с участием Janus-киназ [23]
На клеточном уровне Janus-киназы располагаются в цитозоле и локализованы рядом с эндосомами и клеточной мембраной вблизи цитокиновых рецепторов. Белки семейства Janus-киназ участвуют в регуляции многих процессов. Одним из наиболее значимых является передача цитокинового сигнала в ядро с целью стимуляции пролиферации посредством JAK-STAT сигнального пути, схематично представленного на рисунке III-2. При активации цитокинового рецептора происходит изменение его конформационной структуры, которое вызывает ауто- и/или трансфосфорилирование двух JAK-киназ. Janus-киназы, в свою очередь, фосфорилируют внутриклеточную часть цитокинового рецептора. STAT-белки связываются с фосфорилированными частями цитокиновых рецепторов, и также, фосфорилируются Janus-киназами. Связывание STAT-белков с фосфором, позволяет им образовывать активные димеры, которые, проникая в ядро, регулируют экспрессию генов [24]. Такой путь лежит в основе передачи сигнала от рецепторов цитокинов посредством JAK2-киназы в клетках-предшественниках миелопоэза и обусловливают общий патогенез миелопролиферативных новообразований [2]. Одним из ключевых моментов патогенеза часто является возникновение точечной мутации в 1849 положении гена JAK2 в виде замены гуанина на тимин, в результате чего происходит трансформация фенилаланина на валин в кодоне 617 регуляторного домена JH2-псевдокиназы белка JAK2. Это приводит к независимой активации янускиназы и фосфорилированию вторичных мессенджеров в отсутствие стимуляции рецепторов. Данные изменения приводят к активации JAK-STAT сигнального пути и увеличению пролиферации миелоидного ростка.
Рисунок III-2. Схема JAK-STAT сигнального пути [23].
Мутация JAK2V617F обнаруживается в полипотентных стволовых клетках общих предшественниках миело- и лимфопоэза, однако для активации пролиферации посредством JAK-STAT сигнального пути требуется совместная экспрессия с рецепторами цитокинов I типа: эритропоэтина, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и тромбопоэтина. Данный факт является объяснением того, что при наличии JAK2V617F происходит изолированная гиперплазия миелоидного ряда при отсутствии изменений в лимфопоэзе, несмотря на наличие в лимфоидных клетках той же мутации гена JAK2 [45].
При сравнении характеристик JAK2V617F-мутантных клонов у больных истинной полицитемией (ИП), первичным миелофиброзом (ПМФ) и эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) было установлено, что частота гомозиготного носительства JAK2V617F мутаций составляла 30 % при ИП и ПМФ по сравнению с 24 % при ЭТ [25]. При этом частота гетерозигот JAK2V617F по данным другого исследования составляет 67,8 % при ИП и 57,6 % при ЭТ [26]. При изучении аллельной нагрузки JAK2V617F количественным ПЦР в реальном времени в группе больных миелопролиферативными новообразованиями (МПН) оказалось, что наименьшая аллельная нагрузка при ЭТ (26±15 %), тогда как у больных ИП (48±26 %), ПМФ (72±24 %), постполицитемическим (пИП-МФ) и посттромбоцитемическим (пЭТ-МФ) (46±30 %) она значительно выше [27]. Полученные результаты легли в основу теории «мутационной нагрузки» развития МПН: различный фенотип нозологического варианта МПН: ИП, ПМФ или ЭТ обусловливается различной степенью аллельной нагрузки JAK2V617F и, в результате, различной активностью функционирования JAK-STAT сигнального пути.
Мутации в генах EZH2 (ген каталитической единицы метилтрансферазы гистонов) и TET2 (TET фермент участвует в превращении 5-метилцитозина в 5-гидроксиметилцитозин), сопутствующие мутациям JAK2 при ИП в 3 % и 16 % случаев соответственно, вносят эпигенетические нарушения в регуляцию транскрипции [15, 28]. Присоединение этих и других (ASXL1, CBL, IDH1/2, IKZF1 и пр.) трансформирующих течение заболевания мутаций может инициировать развитие бластной трансформации (рисунок III-3). Морфологический субстрат заболевания (бласты) при разных вариантах бластного криза после трансформации может содержать или не содержать мутации JAK2 гена.
Рисунок III-3. Молекулярно-генетический патогенез миелопролиферативных новообразований [29].
Гиперплазия кроветворения при МПН может сопровождаться патологической выработкой цитокинов, приводящей к вторичному воспалению и изменениям стромы костного мозга. Цитокинами, вовлеченными в этот механизм, являются трансформирующий фактор роста бета миелоидных предшественников (TGF-β), ростовой фактор, вырабатываемый тромбоцитами (PDGFR) и эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF), которые могут приводить к развитию вторичного миелофиброза, остеосклероза и ангиогенеза [30]. Патологическая выработка цитокинов, хемокинов и металлопротеиназ может участвовать в извращенном межклеточном взаимодействии нейтрофилов, моноцитов и мегакариоцитов, приводя к выходу CD34+ миелоидных предшественников и эндотелиальных клеток в периферическую кровь с развитием очагов экстрамедуллярного кроветворения, в первую очередь миелоидной метаплазии селезенки [3133]. Результатом длительного влияния этих изменений может быть развитие миелофиброза и остеосклероза.