Под микроскопом в стуле младенца можно найти лейкоциты, единичные эритроциты, крахмал, клетчатку, йодофильную флору (попробуйте объяснить иностранцам, что это такое!), дрожжи (подробнее см. раздел «Копрограмма»).
А если посеять все это богатство на питательную среду, то можно вырастить огромное разнообразие бактерий, в том числе и стафилококков (которых почему-то принято особенно опасаться), и кишечных палочек, и клебсиеллу, и т. д. (см. раздел «Анализ кала на углеводы. Лактазная недостаточность»). И все это не имеет особого значения, если малыш хорошо себя чувствует и хорошо прибавляет в весе.
2. Колики? Запор? Дисхезия!
Обычно веселый и жизнерадостный младенец внезапно начинает тужиться, плачет и успокаивается после того, как пукнет или покакает? Кто-то называет это коликами, кто-то газиками, врачи договорились называть это явление дисхезией.
В остальном такие дети здоровы, встречается дисхезия в первые 69 месяцев жизни.
Обычно такое поведение длится 1020 минут, после чего завершается отхождением мягкого стула или газов. Подобные эпизоды могут повторяться несколько раз в сутки. Часто дисхезию путают с запором, но при дисхезии стул всегда мягкий. Если вы замечаете у младенца кал плотностью пластилина или тверже, то это повод для консультации у педиатра.
Почему возникает дисхезия? Проанализируйте, что происходит, когда вы идете в туалет. Процесс отхождения стула требует двух скоординированных действий: повышения давления в брюшной полости (натуживания) и расслабления тазового дна (мышц промежности).
Младенцы не всегда могут успешно это сделать, ведь они только учатся управлять мышцами своего тела. Кроме того, какать в положении лежа на спине не самая простая задача.
Таким образом, дисхезия, по всей видимости, это обучение процессу «какания». Плач помогает повысить внутрибрюшное давление и, судя по всему, не связан с болевыми ощущениями.
Важные моменты в диагностике и лечении дисхезии:
1. Рост и развитие ребенка при дисхезии не нарушаются.
2. Стул всегда мягкий, в нем не должно быть крови.
3. Не существует исследования, которое могло бы подтвердить или опровергнуть это состояние.
4. Со временем ребенок учится эффективно опорожнять кишечник, и проблема уходит сама собой.
5. Использование ректальных свечей или стимуляции ануса (газоотводной трубкой, ватной палочкой и т. п.) не рекомендуется, так как эти манипуляции могут влиять на процесс обучения ребенка самостоятельной дефекации (может закрепиться рефлекс «какаю только после свечки/клизмы/ватной палочки»).
6. Слабительные препараты не требуются: дисхезия и запор это разные вещи!
Многим малышам помогают «позы для высаживания». Считается, что в такой позе легче достичь одновременного повышения давления в брюшной полости и расслабления тазового дна. Однако официальных рекомендаций по использованию подобных маневров нет. Самые распространенные позы для высаживания можно увидеть на картинках, перейдя по QR-коду. Некоторым младенцам в такие моменты помогает прикладывание к груди, они расслабляются и стул/газы спокойно отходят.
3. Анализы кала на микропейзаж и копрограмму. Дисбактериоз
Мы с вами уже разобрали, что стул у малышей бывает очень разным и может менять свой вид с течением жизни (см. раздел «Стул младенца»), а еще узнали, что малыши много плачут в первые месяцы жизни (см. разделы «Почему ребенок плачет? Колики» и «Фиолетовый плач»). Все это делает крайне заманчивой идею найти болезнь, полечить ее и прекратить плач как можно быстрее.
Бактериологическое исследование кала (анализ на дисбактериоз, микропейзаж) представляет собой посев кала на разные питательные среды с целью выявить его бактериальный состав. Исследование, надо сказать, весьма трудоемкое и потому довольно дорогостоящее.
Одна из теорий младенческого плача это колики. Некоторые специалисты склонны связывать колики с состоянием микрофлоры кишечника и предлагают сделать анализ кала на эту микрофлору.
Однако оно не отражает истинного состояния микробиоты кишечника, потому что бактериальный состав кала, полученного с помощью дефекации опорожнения кишечника, и содержимого кишечника две разные вещи.
Известно, что микрофлора кишки очень важная штука. В экспериментах на животных показано, что она может влиять на развитие ожирения и депрессии, исследования на людях говорят об эффективных способах лечения тяжелых воспалительных заболеваний кишечника с помощью трансплантации фекальной микрофлоры, обсуждается вопрос связи аутизма с микробиомом кишки. Но также мы знаем, что играет роль в основном пристеночная флора совокупность микробов, которые живут у самой стенки кишечника, а не в его просвете. Чтобы узнать состав этой части микробиоты, нужно залезть в кишку эндоскопом и взять кусочек его стенки, а вовсе не посеять какашки на питательную среду. Ведь пока кал выходит в подгузник, он контактирует с кожей, на которой тоже живут микробы. В итоге в анализе на микропейзаж мы получаем эдакую «сборную солянку», по которой нельзя судить о происходящем в самой кишке.
Кроме того, нет единой нормы микробного состава кишечника. Количество и качество микроорганизмов в кишечнике штука индивидуальная: кому-то хорошо живется с клебсиеллами и энтерококками, кому-то с протеем и кишечными палочками. Почему-то забывают и родители, и многие (увы) врачи, что эта флора условно патогенная, то есть причинять вред эти микробы могут редко и в определенных ситуациях. Все эти «звери» кишечные палочки, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, протей являются вариантами нормальных обитателей нашего кишечника. И нет никаких гарантий, что, вмешавшись в этот баланс, мы получим желаемый результат.
Микрофлора кишечника очень динамичная система, которая у ребенка только формируется, да и у взрослых говорить о единых нормах для всех оснований нет.
Пытаться привести результат анализа на микропейзаж к нормативам без жалоб у ребенка это неразумно и вредно.
К слову сказать, полезная строчка в этом анализе все же есть: «патогенные микроорганизмы семейства кишечных» должны отсутствовать. Но это можно сделать более дешевым исследованием кала на кишечные инфекции (или мазок на дизгруппу).
4. Пробиотики
Пробиотики это «полезные бактерии». Известно, что они для нас важны, но строгих доказательств, что прием пробиотиков извне, то есть в виде таблеток, капсул и т. п., может как-либо улучшить жизнь, пока очень и очень мало.
Итак, что нам известно?
Пробиотики могут помогать при болезнях желудочно-кишечного тракта:
кишечных инфекциях умеренном снижении длительности диареи (Lactobacillus GG, S. boulardii.), комбинации семи видов Lactobacillus, Bifidobacterium и Str. thermophiles снижают частоту кровотечений и госпитализаций при дизентерии;
антибиотик-ассоциированной диарее есть только противоречивые данные о возможности профилактики ее и лечения;
запорах в небольшом исследовании у взрослых пациентов без признаков синдрома раздраженного кишечника Bifidobacterium lactis DN-173 010, B. lactis BB12, Lactobacillus casei Shirota, L. reuteri DSM 19738 и E. coli Nissle 1917 делали стул более регулярным и мягким. У детей с функциональными запорами имеющиеся на сегодняшний день исследования не дают оснований для использования пробиотиков;
синдроме раздраженного кишечника очень противоречивые данные (то ли помогают, то ли нет), исследовались различные виды бифидо- и лактобактерий.
Пробиотики при аллергии. По итогам большинства исследований установлено отсутствие выраженного эффекта при пищевой аллергии, при аллергических заболеваниях дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) данные очень противоречивы.
Пробиотики при экземе. У детей первых двух лет жизни доказана умеренная эффективность пробиотиков, у детей старше 4 лет этот эффект теряется.
Если данные противоречивы, то лечащий врач может рекомендовать пробиотики, но, как правило, в тех ситуациях, когда с помощью обычных мероприятий не удается достичь желаемого эффекта или как дополнение к стандартной терапии.
Пробиотики при младенческих коликах.L. reuteri, по всей видимости, снижают продолжительность плача.
При ОРВИ. Пробиотики могут снижать частоту, длительность и тяжесть эпизодов инфекций дыхательных путей [10].
Почему все так непросто?
Во-первых, микробов, населяющих наш организм, очень много, по разным данным, только в кишечнике человека обитает от 500 до 1000 видов бактерий и грибков. Во-вторых, никто не знает точных нормативов какое количество каких микробов должно быть. В-третьих, исследователи используют большое число разных видов микроорганизмов, что затрудняет обобщение данных, есть подозрения, что каждый вид может давать свой эффект (или не давать).
Кроме того, известно, что прием одного из пробиотиков приводил к обнаружению этих бактерий в стуле, но не в кишечнике. Вероятно, не все микробы задерживаются внутри нас.
Есть предположения, что результат воздействия пробиотика будет зависеть от начального состояния микрофлоры человека.
Мы понимаем, что внутри нас находится целая вселенная, а вот управлять этой вселенной мы только учимся. По всей видимости, чем разнообразнее этот «зоопарк», тем лучше мы себя чувствуем.
Вопросов насчет пробиотиков очень и очень много. Очень мало данных о безопасности пробиотиков в систематическом обзоре показано, что лишь в 2 % исследований адекватно сообщается о безопасности продукта.
Поэтому современные рекомендации относительно микрофлоры таковы:
не травите своих микробов без особых поводов, то есть необходимо осознанное использование антибиотиков только тогда, когда без них не обойтись;
кормите свою собственную микрофлору ее любимой пищей это клетчатка (она содержится в некрахмалистых овощах и фруктах), кисломолочные и ферментированные продукты (йогурт, кефир, квашеная капуста, чайный гриб, кимчи и т. п.).
А вот полезная таблетка с волшебными микробами это, наверное, впереди.
5. Копрограмма
Казалось бы, удобно: собрал кал, отнес в баночке в лабораторию и сразу все понял: что плохо переваривается, что плохо усваивается, есть ли воспаление и т. п. Однако неспроста этот анализ в привычном нам виде крайне редко используется за рубежом.
Копрограмма весьма малоинформативное исследование. Очень субъективное (зависит от того, кто делает анализ), очень сильно зависит от рациона человека и от того, как сработала вся сложная система желудочно-кишечного тракта именно накануне сбора кала.
Пожалуйста, не сдавайте кал на копрограмму по своему личному желанию и скептически относитесь к диагнозам, которые ставят на основании только результатов этого исследования, ищите второе мнение.
Чаще всего пугают в этом анализе «повышенными лейкоцитами», однако есть исследования, где показано, что повышение лейкоцитов в пробе кала имеет очень малое диагностическое значение и не может влиять на тактику лечения [11].
Может ли такой анализ быть полезным?
Отчасти по результатам копрограммы можно заподозрить некоторые варианты мальабсорбции заболеваний, при которых нарушаются процессы усвоения пищевых веществ.
Но при этих заболеваниях ребенок (да и взрослый) будет плохо себя чувствовать и не будет хорошо прибавлять в весе! Кроме того, для диагностики мальабсорбции и воспалительных заболеваний кишечника существуют более достоверные исследования, которые и должны применяться.
6. Анализ кала на углеводы. Лактазная недостаточность
В последние годы популярным стал анализ кала на углеводы, а порой делают даже генетический тест на врожденную недостаточность лактазы (фермента, который перерабатывает лактозу). Первичная (врожденная) лактазная недостаточность встречается очень редко и проявляется:
обильным частым пенистым стулом с первых дней жизни ребенка,
сильным вздутием и болями в животе,
отсутствием прибавки в весе.
Подчеркиваю! Это редкость и должны быть все симптомы. Кровь в стуле для лактазной недостаточности не характерна.
Намного чаще встречается вторичная лактазная недостаточность с возрастом или после перенесенной острой кишечной инфекции человек теряет способность полноценно усваивать молочный сахар, и перечисленные выше симптомы (вздутие и боли в животе, обильное газообразование, жидкий пенистый стул) начинают появляться после употребления молочных продуктов.
Обычно этот эффект дозозависимый: если выпить немного молока или съесть что-то из продуктов с низким содержанием лактозы (например, твердый сыр или кисломолочные продукты), то никаких проблем не возникнет.
Давайте не забывать, что молочные продукты один из основных источников кальция в хорошо усваиваемой форме, а кальций жизненно необходимый для нас элемент.
В случае когда эти симптомы появляются после кишечной инфекции, непереносимость временная. Постепенно слизистая кишечника восстанавливается, и молочные продукты снова начинают эффективно перевариваться.
Исключение молочных продуктов может приводить к серьезным последствиям, если рацион не корректировать специальным способом, восполняя в нем дефицит кальция. Особенно критично это может быть в детском возрасте, когда организму так нужны строительные материалы для костной ткани.
Кроме того, кисломолочные продукты хорошая подпитка для наших полезных микробов в кишечнике (см. раздел «Пробиотики»).
Не исключайте молочные продукты самостоятельно; если подобную диету рекомендует врач, убедитесь в весомости его аргументов. Убедитесь, что состояние ребенка (или ваше собственное) действительно существенно улучшается на безмолочной диете и явно ухудшается при возврате молочных продуктов в рацион (экспериментировать нельзя лишь в одном случае когда употребление малейших количеств молочных продуктов вызывает тяжелейшие симптомы типа анафилаксии). Если вы не замечаете таких закономерностей, cпросите мнение у другого специалиста.
В случае когда диета оправдана и вам приходится жить без молочных продуктов, постарайтесь восполнять кальций в рационе за счет других продуктов (см. раздел «Где брать кальций, если нельзя молочные продукты»). Обсудите с лечащим врачом, нет ли потребности в кальции в виде пищевых добавок.
7. Боли в животе
Это одна из самых распространенных жалоб у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Чаще всего они говорят о функциональных нарушениях это такие состояния, когда нет воспаления, инфекции или аномалии строения.
Они появляются из-за нарушений взаимоотношений между нервной системой и пищеводом, желудком, кишечником. Именно эта группа заболеваний самая частая причина болей в животе, а вовсе не пресловутый «хронический гастрит».
Функциональные нарушения ЖКТ могут создавать существенные проблемы ребенку и его семье, но они довольно безобидны для нашего организма и здоровья в целом.
При этом наличие функциональных болей не исключает других состояний. Важно понимать, когда боль может быть сигналом серьезной болезни.