Раздел 1. Болезни вен и лимфатических сосудов, их осложнения и сопутствующие заболевания
Глава 1. Хроническаяя венозная недостаточность
В этой книге мы не будем подробно останавливается на строении кровеносной и лимфатической систем организма. Вспомним только, что кровь в организме качается сердцем. Оно по артериям распределяет кровь, обогащенную кислородом и питательными веществами, по всему организму. Конечными сосудами, кормящими клетки организма, являются капилляры. Опорожненная кровь возвращается назад к сердцу по венам. Артериальная кровь ярко-красная, а венозная тёмно-красная. Кроме артерий, капилляров и вен в организме существует также лимфатическая система, исполняющая как бы роль канализации. Избыточная жидкость с белками и патогенными микроорганизмами извлекается из клеток лимфой и по лимфатическим сосудам доставляется в так называемые лимфатические узлы, где лимфа очищается.
Следует отметить, что до сих пор не выяснена точная причина возникновения и развития болезней вен и лимфатических сосудов. Существует множество факторов, приводящих к развитию этих болезней, в том числе наследственная предрасположенность, неправильный образ жизни, воздействие неблагоприятных факторов. Более 80 процентов женщин и около 50 процентов мужчин имеют патологию вен. До сих пор не выяснено, почему у одних людей болезнь развивается стремительно и приобретает угрожающий жизни характер, а у других при наличии небольшого варикоза никак не развивается даже при полном отсутствии лечения.
Как варикозное расширение вен, так и лимфедема, так и другие, рассматриваемые в этой книге болезни, связаны с патологией, то есть неправильной работой вен и лимфатических сосудов: повреждением или врождённой недоразвитостью стенок или клапанов сосудов, их деформацией и так далее. При этом ток венозной крови или лимфы замедляется, прекращается или начинает идти в противоположном направлении. В настоящее время существует несколько классификаций заболеваний венозной системы. Мы в этой книге будем придерживаться российской классификации (Покровский, 2004), в которой болезни системы нижней полой вены объединены термином «хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей».
Сюда входят следующие болезни: варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей (или иначе: варикозная болезнь нижних конечностей ВБНК), острый тромбофлебит (тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), венозная гангрена, синяя флегмазия, посттромбофлебитический синдром (ПТФС), врождённые заболевания (ангиодисплазии).
Однако более удобным и понятным является разделение всех болезней вен на три категории по степени опасности.
К первой категории относятся хронические заболевания вен нижних конечностей, которые представляют собой только косметический недостаток. Это так называемые звездочки и сеточки на коже ног. Иногда их немного, единицы. Часто бывают и в большом количестве. Они имеют невоспалительный характер и никогда не переходят в варикозно расширенные вены. На них можно не обращать внимания, однако многим женщинам, особенно молодым, иногда хочется, чтобы их ноги выглядели безукоризненно. В таких случаях надо обратиться к флебологу-косметологу. Лечатся эти косметические недостатки в основном различными видами склеротерапии. В пораженный сосуд вводится раствор склерозант и через некоторое время ноги становятся без видимых изъянов. Однако бывают случаи, когда наличие звездочек и сеточек сопровождается тяжестью в ногах, небольшими отёками к вечеру, судорогами и болями в икроножных мышцах и стопах. Это может свидетельствовать о переходе заболевания во вторую категорию, а может свидетельствовать о наличии других, не связанных с венами заболеваний (плоскостопие, синдром беспокойных ног, артриты и артрозы, сердечная недостаточность).
Во вторую категорию входят болезни вен, не угрожающие жизни и здоровью в ближайшее время. Сюда относятся в первую очередь все виды варикозного расширения вен. Эта болезнь обычно начинается с появления ощущения тяжести и некомфортности в ноге. Затем появляются подкожные варикозно расширенные вены, отеки, боли, ночные судороги в стопах и икроножных мышцах. После появляются явления декомпенсации: трофические язвы, атрофия кожи, изменения её окраски, отеки. Ко второй категории можно также отнести посттромбофлебитический синдром (ПТФС).
К третьей категории относятся болезни вен, которые могут привести к смерти внезапно или в ближайшем будущем, если не принять экстренных мер. К таким болезням относится тромбофлебит, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Эти болезни категорически нельзя лечить самому, без привлечения специалистов-флебологов. Даже располагая самыми лучшими лекарствами. Потому что, например, такие лекарства без правильного применения могут спровоцировать отрыв тромба, закупорку им легочной артерии и в итоге неминуемую смерть!
Варикозное расширение вен
Слово варикоз имеет латинское происхождение и означает вздутие. Варикозная болезнь или варикозное расширение вен нижних конечностей это расширение и вздутие поверхностных вен из-за плохой работы венозных клапанов и нарушения кровотока вследствие этого.
При нормальной работе кровеносной системы кровь поднимается по венам ног вверх, к сердцу. Если клапаны вследствие целого ряда причин работают плохо, то кровь начинает двигаться в обратную сторону. Такой ток крови называется рефлюксом.
В первую очередь поражаются клапаны, подверженные максимальной механической нагрузке. Застаивающаяся кровь приводит к распиранию, растяжению венозной стенки, её истончению и удлинению самой вены. Пораженные поверхностные вены вздуваются, выступают над поверхностью кожи, из-за удлинения имеют форму змейки или узла. При лежании с приподнятыми ногами вздутия вен исчезают, но при опускании ног вниз снова появляются.
У одних людей варикозное расширение вен развивается очень медленно, годами или вообще не развивается. У других очень быстро, захватывая всё новые и новые вены. Развитие варикозного расширения вен приводит к осложнениям и сопутствующим заболеваниям.
В начальной стадии варикозное расширение вен часто проявляется симптомами, вроде бы и не связанными с варикозом. При совершенно нормальных на вид венах появляется тяжесть в ногах, незначительный отек, особенно к концу дня.
Посттромбофлебитический синдром
Эта болезнь является следствием перенесенного острого тромбоза вен нижних конечностей. При этом возникает нарушение венозного оттока из-за закупорки магистральных вен, а также неправильный венозный кровоток. Ниже места закупорки происходит значительное скопление крови, которая медленно через коллатерали (обходные пути) и другие вены уходит наверх. Это всё приводит к переориентации кровотока и развитию клапанной недостаточности. Наиболее тяжёлой формой посттромбофлебитического синдрома является так называемый синдром нижней полой вены.
Признаками этой болезни являются интенсивная боль, судороги, распирания в области голени, повышенная утомляемость конечности, отек. Для облегчения страданий больному необходимо обеспечить в течение суток как можно продолжительнее возвышенное положение ног.
Трофические и варикозные язвы
Варикозные язвы возникают вследствие трофических (связанных с обменом веществ и питанием тканей) изменений в коже из-за венозного застоя. Чаще всего такие язвы наблюдаются в нижней части голени на передней внутренней поверхности. Язва имеет округлую или овальную форму, пологие края и дно, покрытое вялыми цианотичными грануляциями с серо-гнойным налетом. Из язвы выделяется жидкость со зловонным запахом. Часто вокруг застарелой язвы возникает бурая пигментация. Нередко язва сопровождается рожистым воспалением и лимфангоитом.
У меня первые язвы появились поздно, примерно в шестидесятилетнем возрасте. Одна из них в нижней части голени левой ноги, сзади, поэтому за ней очень трудно было ухаживать, накладывать на нее компресс или повязку. Если эта язва оставалась открытой, то при сидении или стоянии даже в течение пяти минут у ноги на полу появлялась лужица. Эта язва пошла на спад только после того, как с помощью цинк-желатиновой повязки резко уменьшил отек голени. А возникла эта язва после того, как однажды я шел по полю, а остро скошенная стернина от амброзии пробила мне сильно отечную голень.
Язва на пятке у меня тоже возникла из-за механического повреждения: наступил босой ногой на острый камешек. Это была самая неудобная, самая противная язва. Чтобы не было больно ходить, приходилось к пятке прибинтовывать толстый кусок поролона. Вылечить эту язву я не мог года четыре.
Варикозные язвы неоднократно были у моих родственников, страдавших хронической венозной недостаточностью: у бабушки, отца, дяди. Много всевозможных язв я видел, когда лечился в Донецке, в отделении флебологии одной из городских больниц. Как небольших, так и огромных, на всю голень или по всей окружности голени.
В медицинской литературе существует определенная путаница относительно трофической и варикозной язвы. Часто пишут, что варикозные язвы следует отличать от трофических, которые могут быть в любой части ноги даже на пятке или подошве. Иногда пишут, что трофические язвы имеют происхождение от нервов, в отличие от варикозных язв. Однако в реальной жизни трофические язвы часто бывают и при варикозном расширении вен, и при лимфедеме, и при других болезнях. Как правило, трофические язвы очень трудно поддаются лечению. Такие язвы нередко можно излечить только с помощью операции. Это из-за того, что причина язвы находится не на поверхности ее, а глубоко под ней. Поэтому сколько не мажь, не лечи язву сверху, она будет до тех пор, пока не устранятся ее причины в глубине ноги.
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
Прежде всего, давайте разберемся в определениях, что такое тромбофлебит, тромбоз, флебит и так далее.
Тромбоз это прижизненное формирование сгустков крови (тромбов) внутри кровеносных сосудов
Флебит воспаление стенки вены.
Тромбофлебит это воспаление стенки вены и её тромбоз, вызванное инфекцией из гнойного очага, сопровождающее застой крови в извитых расширенных венах. Чаще всего тромбофлебит бывает на левой голени.
В настоящее время тромбофлебитом называется только тромбоз поверхностных вен, а тромбофлебит глубоких вен называется тромбозом глубоких вен. В старой литературе можно встретить другие толкования.
Тромбофлебит бывает гнойный и облитерирующий, глубокий и поверхностный, рецидивирующий и мигрирующий.
Проявляется тромбофлебит повышением температуры тела, ознобом. При поверхностном тромбофлебите появляются красные полосы по ходу подкожных вен, болезненные уплотнения по ходу вены, отечность, синюшность.
При глубоком тромбофлебите (тромбозе глубоких вен) появляются неопределённые боли в конечности, повышается температура. Ощущается болезненность, иногда отмечается уплотнение при ощупывании по ходу глубоких вен, резкий отек ноги ниже тромбоза, её побледнение или цианотичность (синюшность). Негнойный (облитерирующий) тромбофлебит характеризуется небольшой температурой, нормальным морфологическим составом крови, болью и тяжестью в ноге, особенно при опускании её вниз или при ходьбе. Иногда наблюдается болезненное припухание по ходу подкожных вен.
При гнойном тромбофлебите температура повышается до 39-40 градусов, наблюдаются высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево. Общее состояние организма тяжёлое, наблюдается формирование гнойного очага и восходящего тромбоза крупных вен, сепсис, закупорка вен. При гнойном тромбофлебите формируется гнойник, инфекция из него поступает в кровь.
При тромбофлебите опасно самолечение, лечить должен либо врач-флеболог, либо другой медперсонал под его руководством, либо по его рекомендациям. Лечение заключается в уменьшении острого воспаления и предотвращении опасных осложнений, связанных с отрывом тромба и закупоркой им опасных сосудов. Лечение бывает консервативным и оперативным по показаниям. При консервативном лечении применяют активный режим, компрессионный трикотаж, местное или системное применение лекарственных препаратов. Хирургическое вмешательство необходимо, когда тромб растет или движется к сердцу, а также при распространении тромбоза на глубокие вены. В современной флебологии вместо разрезов вен для удаления тромба используют тромбоцентез, то есть удаление тромботических масс через проколы над варикозным узлом, где располагается тромб. Преимуществом этого метода является простота, выполнение под местной анестезией и быстрое исчезновение воспаления.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Так в современной литературе по флебологии стали называть тромбофлебит глубоких вен. Его ещё называют флеботромбозом. Характеризуется образованием тромба в просвете глубокой вены, полным или частичным ее закрытием. Наряду с тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА) тромбоз глубоких вен является одним из самых опасных осложнений болезней вен, наиболее частых причин инвалидности и смертности.
Опасность тромбоза глубоких вен заключается также в том, что его проявления могут быть весьма разнообразны. Иногда он протекает без каких бы то ни было симптомов, а часто с сильным болевым синдромом. Даже специалисту иногда с трудом, только с использованием современной диагностической аппаратуры удается определить, что у пациента тромбоз глубоких вен.
Чаще всего тромбоз глубоких вен развивается в венах голени. И в венах голени тромбоз чаще всего развивается бессимптомно. К симптомам острого венозного тромбоза относятся локальное повышение температуры тела, отеки, боли, своеобразный рисунок подкожных вен.
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Эмболия это патологический процесс, при котором в крови или лимфе появляются несвойственные частицы (в нашем случае тромбы), называемые эмболами. Эмболы часто вызывают окклюзию (закупорку) сосуда, что приводит к нарушению местного или общего кровообращения.
При тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) происходит закупорка легочной артерии или её ветвей тромбами, что приводит к тяжёлому состоянию организма, часто к его гибели. Чаще всего такие тромбы образуются в крупных венах нижних конечностей или таза. Тромбы обычно прикреплены к стенкам вен, но иногда могут отрываться и двигаться кровеносным потоком к лёгочной артерии, где и закупоривают её.
ТЭЛА может протекать бессимптомно или иметь необычные симптомы (кашель, небольшое повышение температуры тела), если сгустки забивают мелкие протоки лёгочных артерий или они небольшие по величине. Если же сгусток большой и перекрывает легочную артерию, то возникает сердечная недостаточность (правого желудочка сердца), болевой шок, одышка, тахикардия, обморок, резкое снижение артериального давления.