Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности
Андрей Мжельский
Дизайнер обложки Анна Бездидько
© Андрей Мжельский, 2022
© Анна Бездидько, дизайн обложки, 2022
ISBN 978-5-0059-0739-4
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
О чем эта книга
Три года назад была написана книга «ИЭМК: Просто о сложном Сложно о простом И что с этим делать», в которой была представлена информация по разработке и использованию интегрированной электронной медицинской карты в здравоохранении.
В самом начале книги упоминалось о точке разумной достаточности, от определения и выбора которой зависел вариант дальнейшей реализации ИЭМК.
В данной книге представлена информация, характеризующая отечественную систему здравоохранения во всем ее многообразии, включающем множество видов медицинских организаций с широким спектром всевозможных ресурсов, задействованных в оказании различных видов медицинской помощи.
Для характеристики системы здравоохранения использована информация из существующей нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения. При этом дискуссия об обязательном, рекомендательном, или просто информационном характере различных нормативно-правовых документов остается за рамками данной книги.
Учитывая масштабность предметной области, основной идеей данной книги является поиск точки разумной достаточности, в качестве основного средства для определения границ разрабатываемых медицинских информационных систем.
Точка разумной достаточности в разработке МИС концепция проектирования разработки медицинской информационной системы, предусматривающая ее использование имеющимися ресурсами медицинской организации в повседневной практической деятельности для достижения поставленных перед медицинской организацией задач, с сохранением при этом разумного баланса между административной, клинической и экономической проекцией сегмента здравоохранения, доступностью и качеством медицинской помощи.
Глава первая. Цифровой Контур системы здравоохранения
Государственную систему здравоохранения составляют:
Федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы.
исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;
подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.
Муниципальную систему здравоохранения составляют:
органы местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;
подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.
Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья (1)1.
Представим себе, что некая IT-компания получила техническое задание, заключающееся в разработке концепции по проектированию медицинской информационной системы (МИС).
При этом в концепции должны быть учтены следующие требования:
1. Максимально широкий спектр задач, решаемых МИС.
2. Возможность применения решений МИС в различных МО при оказании различных видов помощи.
3. Решения МИС должны учитывать нормативно-правовые документы в области здравоохранения.
4. Соблюдение разумного баланса между временем на повседневную практическую деятельность персонала МО по оказанию медицинской помощи и временем, необходимым на работу в МИС.
5. Оптимальное соотношение цены, качества и сроков разработки МИС.
Для понимания объема работы специалисты IT-компании (далее разработчики) представляют систему здравоохранения в виде множества окружностей разного диаметра (см. рисунок 1).
Рисунок 1. Цифровой контур системы здравоохранения
Окружностям разного диаметра присваиваются следующие определения, необходимые в дальнейшей работе (см. рисунок 2):
1. Сегмент предметной области (системы здравоохранения).
2. Бизнес-требование.
3. Бизнес-процесс.
4. Документ.
5. Единица информации.
В процессе работы следует учитывать следующие закономерности:
1. Система здравоохранения включает множество сегментов.
2. Сегмент включает одно или несколько бизнес-требований.
3. Бизнес-требование реализуется одним, или несколькими бизнес-процессами.
4. В ходе выполнения бизнес-процесса оформляется один, или несколько документов.
5. Оформляемый документ содержит множество единиц информации.
Рисунок 2. Декомпозиция информации в системе здравоохранения
Понимая, что полученное задание на разработку концепции является для их компании первым в своем роде, разработчики решают уточнить ранее используемые термины применительно к данному проекту.
Сегмент системы здравоохранения определенного вида объем медицинской помощи, оказываемой населению различными специалистами медицинских организаций одного или нескольких видов.
При этом в оказании медицинской помощи может быть задействована вся медицинская организация целиком, или одно или несколько ее структурных подразделений.
Одна медицинская организация может оказывать медицинскую помощь в одном, или в нескольких сегментах здравоохранения.
Бизнес-требование задача, выполняемая медицинской организацией при оказании определенного вида медицинской помощи.
Бизнес-процесс определенный порядок действий персонала медицинской организации, выполняемых в рамках одной задачи.
В зависимости от сотрудника и выполненных им действий, бизнес-процесс может быть клиническим или административным.
Документ набор единиц информации, характеризующей выполненные сотрудником медицинской организации действия, для дальнейшего хранения и использования в МИС.
Может быть клиническим или административным.
Единица информации атомарная информационная сущность, характеризующая элемент определенного действия, выполненного сотрудником медицинской организации. Множество единиц информации составляют документ.
1. Сегменты системы здравоохранения
Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
Исходя из определения сегмента системы здравоохранения разработчики решают составить верхнеуровневую матрицу системы здравоохранения, чтобы иметь основу для расчета количества сегментов здравоохранения, подлежащих автоматизации в рамках полученного ими технического задания (см. Рисунок 3).
При этом очевидно, что не каждый фрагмент матрицы будет представлять собой сегмент здравоохранения например, центр паллиативной медицинской помощи не будет оказывать первичную медико-санитарную, специализированную и скорую медицинскую помощь.
Кроме того, в качестве сегментов системы здравоохранения определяются только «основные» виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией например, для поликлиники, специалисты которой могут участвовать в оказании паллиативной медицинской помощи, данный вид деятельности не является основным.
Первая версия матрицы вызывает у разработчиков сомнения из-за малого количества (шести) выявленных сегментов системы здравоохранения для автоматизации, поэтому принимается решение максимально расширить матрицу:
по вертикали перечнем всех возможных видов медицинских организаций;
по горизонтали перечнем всех возможных видов медицинской помощи, оказываемых населению.
Общее количество видов медицинских организаций2 (больниц, поликлиник, диспансеров, центров и других) 126 (2).
Рисунок 3. Верхнеуровневая матрица системы здравоохранения
При определении перечня видов медицинской помощи у команды разработчиков возникли некоторые сомнения.
Сначала были выделены три вида первичной медико-санитарной помощи:
1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь.
2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь.
3. Первичная специализированная медицинская помощь.
Затем были определены виды специализированной медицинской помощи 104, исходя из номенклатуры специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (3).
Однако некоторые позиции в этом перечне вызвали у разработчиков вопросы по распространенности и значимости таких специальностей в области здравоохранения например, специалистов по авиационной и космической медицине, водолазной медицине и других.
Решив в дальнейшем ориентироваться на существующие нормативно-правовые документы, регламентирующие порядки оказания того, или иного вида медицинской помощи, разработчики решают включить в матрицу все 104 позиции специализированной медицинской помощи.
Добавив к ним высокотехнологичную, скорую, паллиативную и три вида первичной медико-санитарной помощи разработчики получили общее количество видов медицинской помощи 110.
С учетом ранее определенного количества медицинских организаций общее число ячеек матрицы здравоохранения составит 126 х 110 = 13860.
Если же принять во внимание возможность оказания одной медицинской организацией нескольких видов медицинской помощи, например, в больнице, имеющей несколько профильных специализированных отделений, число 13860 возрастет на порядок.
Теперь, в отличие от верхнеуровневой матрицы системы здравоохранения (см. рисунок 3) количество возможных сегментов здравоохранения кажется разработчикам запредельным, поэтому они ограничиваются формулой:
Общее количество сегментов системы здравоохранения = виды МО (без структурных подразделений) х виды медицинской помощи,
и предполагают, что сегменты системы здравоохранения составят 1/5 от общего количества ячеек матрицы, то есть 2772.
При этом, если представить некий фантастический сценарий, что на 100% автоматизацию одного сегмента здравоохранения у разработчиков будет уходить всего один день, на автоматизацию всего контура здравоохранения (см. рисунок 1) уйдет 7,6 лет в режиме работы каждого члена проектной команды 365/365.
По каждому из сегментов системы здравоохранения необходимо провести анализ:
бизнес-требований;
бизнес-процессов;
документов;
единиц информации.
Фиксируя определения новых терминов, разработчики приступают к следующему этапу работы.
Рисунок 4. Основные проекции сегмента системы здравоохранения
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.
2. Три проекции сегмента системы здравоохранения
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:
1. В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
2. В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
3. На основе клинических рекомендаций.
4. С учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (1).
Перечисленные нормативно-правовые документы характеризуют три основные проекции сегмента системы здравоохранения (см. рисунок 4):
административную;
клиническую;
экономическую.
Проведя подсчет актуальных нормативно-правовых документов, разработчики получают следующие данные по их количеству:
1. Порядки и положения по оказанию медицинской помощи 90.
2. Порядки проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения 21.
3. Клинические рекомендации 585.
4. Стандарты медицинской помощи 1232.
5. Клинико-статистические группы 594.
2.1. КР по оказанию медицинской помощи
Сведения о количестве клинических рекомендаций (КР) по оказанию медицинской помощи при различных заболеваниях представлены в таблице 1.
Таблица 1. Количество клинических рекомендаций по группам заболеваний
2.2. Стандарты по оказанию медицинской помощи
Сведения о количестве стандартов по оказанию медицинской помощи при различных заболеваниях представлены в таблице 2.
При этом, в отличие от клинических рекомендаций, стандарты четко разделены на группы по оказанию первичной, специализированной и скорой медицинской помощи.
Таблица 2. Стандарты по группам заболеваний и видам медицинской помощи
2.3. КСГ по профилям медицинской помощи