Но при ампутациях, если не допускать со старыми бабами легкую и тяжелую руку, нельзя допустить прямого влияния на успех операции ни ловкости оператора, ни даже особых искусных приемов, которыми он владеет. Скорость, с которою совершается ампутация, как известно, тоже не влияет на успех этой операции. Оперативные приемы при ампутациях так просты, что их можно бы с закрытыми глазами исполнить. Если нож остер, пила хорошо зазубрена, мягкие части отрезаны чисто и при том так, что покрывают кость, если, наконец, все кровоточащие сосуды, хорошо перевязаны, то ампутация lege artis
4
совершилась. Так делается это ежедневно; мы видим, все идет, как по маслу.На моих глазах здесь тринадцать или четырнадцать врачей оперируют, не считая самого себя; все они оперируют хорошо; ампутированные пользовались в пяти различных госпиталях, и я предоставлял каждому врачу вести последовательное лечение по своему усмотрению, если оно только сколько-нибудь казалось целесообразным; да я многих и сам пользовал, и все-таки результаты до сих пор остаются одни и те же; то же самое было в Симферополе, Карасубаваре и в других госпиталях. Кто по своей натуре предназначен к дурному результату, дает его с ужасающим фатализмом, и дает его, «хотя из кожи вон полезай»
Администрация госпиталя еще имеет известное влияние на успех ампутации, но и то только в некоторой степени. Хороший воздух, опрятность, питательная пища влияют, конечно, на успех операции; но и чистый воздух не везде одинаковый. Есть госпитальная зловредная конституция, о которой я давно уже проповедую, которую не исправляют ни доступ чистого воздуха, ни целесообразное распределение больных, ни хорошая пища; причина ее кроется, вероятно, в почве, на которой выстроен госпиталь, или в стенах его, наконец, не знаю, где. Есть больные и довольно многочисленные, на которых более чистый воздух, повидимому, вредно влияет.
Сотни раз случалось здесь, что когда оперированного или раненого из гангренозного отделения, где воздух до головокружения испорчен и заражен дурными испарениями, после того, как у него рана совершенно очистилась и приняла хороший вид, переводили в чистую палату, то уже через несколько дней очистившаяся поверхность раны опять получала дурной вид, и что больные сами убедительно просят, чтобы их опять вернули в гангренозное отделение. Позволительно ли природе так подшучивать над нами, бедными художниками?
Тем не менее, это факт. Если все это сопоставить, хорошее и дурное, и где же можно тут ожидать много хорошего, я говорю о том, что есть, а не о том, что могло бы быть, то выйдет старая песня: что по своей натуре предназначено к дурным результатам, дает их, конечно, при нынешнем несовершенстве нашего искусства.
Со временем, может быть, все будет лучше. Сила изобретательного случая велика; может быть, со временем изобретут паровую машину, посредством которой раны ампутированных будут залечиваться первым натяжением в 24 часа; может быть, со временем заменят ампутацию чем-нибудь более разумным; может быть, в будущем вовсе не будут нуждаться во врачах; тогда, вероятно, и процент смертности изменится; возможно, наконец, что совсем не будут умирать, чем, естественно, отношение смертности сведется к нулю. Мы, вероятно, не доживем до этой прекрасной будущности.
В настоящее время раны в Севастополе так же мало заживают per primam
5
, как в Петербурге; я можем здесь повторить наивный ответ ординатора Обуховокой больницы, доктора Шклярского, данный им на мой вопрос, как вы исцеляете в Обуховской больнице раны ампутированных, per primam, vel secundum intentionem6
, ответил: «мы лечим их per tertiam! т. е. per gangraenam»7
Если смотреть на это дело не близорукими глазами клинициста маленького университетского городка или без поползновения на хвастовство, особенно же если не составляется ответ «по казенной надобности» и по указаниям славолюбивого начальника, то выходят совсем другие вещи. Но довольно об этом. Вы знаете, почтенный друг, что заслуженные профессора СПб. Медико-хирургической академии крепко держатся своих убеждений, если у них вообще существуют таковые.
Теперь обращаюсь к вашим собственным взглядам. Я, право, не знаю, ожидает ли нас весною карбункулезная чума или нечто столь же безотрадное; я только знаю, что существует достаточно условий для развития страшной эпидемии. Тиф уже свирепствует, как здесь, так и в Симферополе.
Не настоящий, сказал мне один врач из штаба князя Горчакова.
Но хотя и не от настоящего, а умирают, ответил я ему, да кроме госпитальных больных, большею частью врачи и сестры милосердия.
Из двадцати сестер в Симферополе шесть умерло. Врачи беспрестанно заболевают и умирают; из шестнадцати, которые здесь в Севастополе под моим руководством работали, семь заболели тифом, а из восемнадцати сестер здесь семь заболели и уже две умерли.
Если вспомнить, что зимою, по всей дороге из Севастополя до Бахчисарая, на протяжении шестидесяти верст валялись сотнями гниющие трупы павших лошадей и волов, которых, конечно, никто не зарывал, а также множество человеческих трупов, весьма поверхностно похороненных по недостатку медико-полицейского контроля и по каменистой твердости грунта; прибавьте к этому изнурение людей от беспрестанных крепостных работ, проводивших зиму в грязи, в убогих землянках, а также, что скорбут здесь почти всякую весну появляется и что уже теперь показываются больные с цынготным диатезом; что наши госпитали все переполнены и помещаются в старых, полуразрушенных или казематированных казармах, где весьма трудно очищать воздух; что недостает белья и тюфяков, и что нет ни сена, ни соломы для набивки тюфяков то имеется достаточно поводов опасаться развития злокачественной эпидемии под влиянием предстоящих жаров.
К этому надо прибавить еще господствующую эпидемическую болезненную конституцию, порождающую знаменитые крымские лихорадки и смрадные испарения, подымающиеся из неприятельского лагеря.
При всем этом в наших госпиталях теперь гораздо лучше, чем было в ноябре прошлого года. О той грязи, о том несчастном положении, в котором с октября по декабрь валялись наши больные и раненые, невозможно себе составить понятия тому, кто не видал этого собственными глазами. Но постойте, сейчас начали сильно бомбардировать и кричать, что один из домов, в котором лежат наши больные, от бомбы загорелся!
Наступила ночь. Теперь девять часов. Сегодня назначены три вылазки, и нам опять принесут несколько сот раненых. Прощайте, до свидания. До завтрашнего утра.
Много шуму из пустяков! Во время ночной бомбардировки неприятель бросил несколько тысяч снарядов в город. Несколько сот из них лопнули перед нашими глазами в бухте. Зажгли дом в нашем соседстве, так что я уже уложил свои пожитки и перебрался в Николаевскую батарею, где для нас приготовлен был небольшой блиндированный каземат. Между тем, за исключением единственного пожара, бомбы нам не причинили никакого вреда. Многие из них лопались в бухте или в воздухе; вообще, бомбы мне кажутся весьма неверным разрушительным средством.
Несколько дней тому назад союзная армия бросила около двух тысяч бомб в четвертый или пятый редут, и эти две тысячи снарядов ранили только шестьдесят человек и убили около двадцати. Хотя по нашим мирным понятиям человеческая жизнь неоценима, но здесь все-таки думают, что ничтожное действие не стоило труда и затраты. Весь этот ночной шум должен был служить отвлечением.
Мы выстроили редут у Малахова кургана, который угрожает близкой неприятельской батарее. Союзники хотят во что бы то ни стало уничтожить этот редут и хотели его штурмовать эту ночь. Наши же в ту же ночь хотели проникнуть в шанцы и траншеи неприятельские, которые лежат непосредственно впереди нашего редута, чтобы их уничтожить. Союзники для отвлечения устроили усиленную бомбардировку, наши же вылазку. Последствием этого было разрушение трех неприятельских шанцев, а редут остался в наших руках. Вся окрестность редута была наполнена телами убитых. У нас было 400 убитых и 1800 раненых. Вся эта масса раненых еще в ту же ночь и на другой день была размещена в различных амбулансах в городе.
И мы работали два дня, пока удалось почти всем доставить необходимую помощь; но даже теперь, шесть дней после сражения, мы находим раненых, которым еще не успели подать существенную хирургическую помощь.
На мою долю досталось шестьсот раненых. Посредством особенного способа, который я уже неоднократно испытал в подобных случаях, мне удалось в полтора дня справиться с главнейшими хирургическими пособиями. Способ этот состоит в следующем. В моем распоряжении находятся десять врачей; я ими управляю деспотически, но, смею думать, справедливо. Я распределяю обязанности этих врачей таким образом, что двое или трое из них, по очереди меняясь с другими, должны сортировать вновь прибывших раненых
8
Складочное место
9
для этого необходимо. Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи10
, которые легко диагностируются; их отделяют от прочих, им дают наркотические средства, чтобы уменьшить их страдания, и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредоточивают все внимание.Их диагностируют, не трогая первоначальной перевязки, состоящей большею частью из наложенных на рану корпии и повязки, чтобы не терять времени; сложные переломы сортируются опять от простых ран. Потом транспортируют раненых со сложными переломами костей в операционное отделение или в приемный покой, поочередно, как они лежали, по три или по четыре зараз, по числу врачей, и им сперва подают первую помощь. Прочих слегка перевязывают фельдшера, под руководством одного или двух врачей.
Извлечение пуль, расширение ран сначала не предпринимаются. Это напрасный труд, над которым многие неопытные хирурги много теряют времени. В самом деле, раненый ничего от того не выигрывает, что ему вырежут пулю, которая торчит под кожею; напротив того, ему можно повредить, если второпях пальцем или зондом доискиваться в ране пули, которая засела под толстыми или напряженными мышечными слоями, а может быть и в кости, для того только, чтобы удовлетворить своему тщеславию и похвастать, «что я, мол, вытащил столько-то пуль». Этим ослепляется только непросвещенная публика, которая самодовольно улыбается, если хирург из раны вытаскивает пулю или пыж. Этот вид помощи неспешный; со временем и при большем досуге все это совершается гораздо легче и с меньшим ущербом для больного. Напротив того, раненые с сложными переломами тотчас и весьма тщательно исследуются.
Первый диагноз для каждого сколько-нибудь опытного врача не труден. Крепитация
11
и ненормальная подвижность составляют два вернейших признака. Таких раненых тотчас приносят в операционную комнату, кладут их на стол или на скамью, сперва хлороформируют, потом снимают повязку и решают, может ли раненый член быть сохранен или же нужны ампутация или резекция. Если принесли много раненых, то мы оперируем одновременно, на трех или четырех столах. Тут так же необходим известный порядок, чтобы выиграть время. У меня врачи так распределены, что около каждого раненого, которого оперируют, четыре или пять врачей заняты. С тем комплектом врачей, которым я располагаю и к которому нередко присоединяются несколько посторонних врачей, я могу оперировать не более двух, много трех раненых одновременно.Три врача и пара солдат при операциях действующие лица. Один следит за пульсом во время хлороформирования, другой прижимает артерию, третий оперирует; два или три солдата держат больного. Когда ампутация окончена и главные артерии перевязаны, уже другие ассистенты занимаются остановкой последовательного кровотечения, после того как оперированного со стола перенесли на кровать. А три первые врача продолжают оперировать другого раненого. Для переноски оперированных и раненых назначены четыре служителя. Они стоят наготове, руки по швам, чтобы тотчас по команде унести оперированного со стола на кровать и принести нового раненого на операционный стол.
Таким образом все идет, как по маслу, и я с часами в руках убедился, что можно окончить десять больших ампутаций, даже с помощью не очень опытных рук, в один час и 45 минут. Если же одновременно оперировать на трех столах и с пятнадцатью врачами, то в шесть часов 15 минут можно сделать девяносто ампутаций, и поэтому сто ампутаций с небольшим в семь часов времени. Этот расчет для меня очень важен.
Когда я в ноябре 1854 года, около двадцати дней спустя после сражения при Инкермане, прибыл в Севастополь, то нашел еще более ста раненых в этом сражении, с сложными переломами, которым еще не было сделано никакой операции, в ужаснейшем положении. Многие из них со слезами умоляли, чтобы им отняли раздробленные конечности, но не были оперированы по недостатку порядка. Врачи извинялись недостатком времени. Между ними было двенадцать хирургов. Но им достало бы времени при большем рвении и большем порядке.
Первую повязку я накладываю через пять или семь часов, после того, как первая помощь оказана всем раненым; до того раны слегка покрываются корпиею и компрессами и выжидают последовательное кровотечение. При последнем деле мы по этому способу, как было описано, с восемью или десятью врачами сделали пятьдесят пять ампутаций, оперируя сначала на одном, а потом на двух столах одновременно, в течение шести часов; часть этих врачей перевязывали, кроме того, еще прежних раненых, а два врача после ночных трудов отдыхали полдня.
С двадцатью хорошо приученными и приловченными врачами таким образом можно очень много сделать. Если же запустить первые два дня после сражения, то делается чертовский беспорядок, от которого у каждого голова закружится.
Теперь я приступлю к обсуждению важнейшей главы вашего письма, т. е. об угрожающей нам злокачественной повальной болезни. Когда я в декабре был в Симферополе, я подал докладную записку графу Адлербергу, в которой я пророчил развитие сыпного тифа в городе. Мое предсказание, к сожалению, исполнилось. Мои врачи, сестры и сердобольные вдовы уже умерли от тифа; это и не могло быть иначе. В то время было около шести тысяч заразных больных, скученных в сорока пяти домах города, не считая военных госпиталей.
Я целые дни проводил в сортировке больных, выделяя гангренозные раны, тифы, холеринные поносы и отделяя таких больных от чистых ран и свежераненых. Все было напрасно. Только что я надеялся устроить совершенный порядок, после того как я отделил всех больных заразных и одержимых нечистыми и гангренозными язвами, поместив их в особые дома, причем по странной случайности, гангренозные больные поместились в главной кондитерской Симферополя, как вдруг ночью привезли новый транспорт из Севастополя и Бахчисарая и опять все pele-mele
12
были сложены в разных отделениях; это оттого происходило, что не устроили складочного места для вновь прибывающих больных; о так называемых приемных покоях, при переполнении наших больниц, не могло быть и речи. В городе были большие конюшни, в которых больные, как свиньи, в грязи валялись вместе с умершими. Я настаивал на том, чтобы этот склеп превратили в приличное складочное место, на что он оказался пригоден.