1) основной вариант стандартной диеты (ОВД);
2) диета с механическим и химическим щажением (щадящая диета ЩД);
3) диета с повышенным количеством белка (высокобелковая диета ВБД);
4) диета с пониженным количеством белка (низкобелковая диета НБД);
5) диета с повышенной калорийностью (высококалорийная диета ВКД);
6) диета с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета НКД).
В августе 2003 года в целях оптимизации лечебного питания и совершенствования его организации приказом Минздрава России от 05.08.2003 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» была введена новая номенклатура система стандартных диет, различающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.
В настоящее время в лечебном питании используют 6 основных вариантов стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.
Почему это произошло?
К началу XXI века диетология развивалась вглубь и в Клинике лечебного питания были разработаны различные варианты каждой из пятнадцати диет по Певзнеру. Всего этих вариантов диет насчитывалось более шестидесяти.
С другой стороны, в практическом здравоохранении использовались всего пять вариантов и без всяких модификаций: 1, 5, 7, 9 и 10.
При этом приходилось учитывать, что диеты при различных заболеваниях имели похожий химический состав и калорийность, что было связано с похожими нарушениями обмена веществ.
Система лечебных столов по Певзнеру строилась по нозологическому принципу, а система стандартных диет по метаболическому, связанному с учетом нарушения обмена веществ.
В то же время необходимо учитывать, что в настоящий момент существуют несколько нарушений питания это его избыточная калорийность и недостаточность, а именно белково-энергетическая и витаминно-минеральная недостаточность. При этом жировой и углеводной недостаточности не наблюдается.
Поэтому все модификации ОВД, содержащей физиологическое количество белков, жиров, углеводов и калорий, строятся на основании изменения количества белка (высоко- и низкобелковая диеты) и энергии (высоко- и низкокалорийная диеты).
Вариант ЩД имеет химический состав, аналогичный ОВД, но одновременно связан с функциональным состоянием ЖКТ, а именно с секреторной и моторной функцией. Поэтому при наличии нарушения этих функций диета обеспечивала механическое и химическое щажение ЖКТ.
Система стандартных диет включает шесть вариантов лечебных рационов, строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям болезни и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы.
В таблице 1 представлено их соответствие диетам номерной системы.
Таблица 1. Система стандартных диет
Принцип построения стандартной диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для того или иного заболевания.
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет представлены в Приложении 1.
При назначении стандартных диет необходимо принимать во внимание следующие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, количественные пропорции отдельных продуктов и пищевых веществ, способы их кулинарной обработки, применение поваренной соли и вкусовых веществ, степень механического измельчения, ритм приема пищи, калорийность рациона и др.
Номенклатура постоянно действующих диет в каждой МО устанавливается в соответствии с ее профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию.
ЭТИ ПИЩЕВЫЕ РАЦИОНЫ ИМЕЮТ УСТАНОВЛЕННЫЙ ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ И СОСТОЯТ ИЗ:
традиционных пищевых продуктов;
специализированных продуктов диетического (лечебного) питания с установленным химическим составом, калорийностью и физическими свойствами, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма;
биологически активные добавки к пище (БАД) концентраты биологически активных веществ (полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ и др.), а также пробиотических микроорганизмов, предназначенных для употребления одновременно с пищей.
Какие специализированные продукты в настоящее время включены в лечебные рационы?
При построении любой диеты учитывается физиологическая потребность организма в пищевых веществах и энергии, а также степень функциональных расстройств и метаболических нарушений, возникающих при том или ином заболевании. Обеспечение пациентов пищевыми веществами в условиях снижения энерготрат при лечении в стационаре или дома возможно только за счет повышения пищевой плотности рационов питания.
Специализированные белковые продукты
В диетическом рационе обеспечивается достаточное количество белка, так как его дефицит особенно отрицательно сказывается на репаративных процессах. Нижняя граница нормы белка составляет 1 г на 1 кг массы тела больного, что следует учитывать при назначении вегетарианских и молочно-растительных диет. Примерно 50 % белка должно поступать в виде белка животного происхождения.
Общепризнано, что потребность человека в белке складывается из двух компонентов, обусловленных эволюционно сложившейся необходимостью удовлетворения синтетических процессов незаменимыми аминокислотами на минимальном и оптимальном уровнях:
основного количества (так называемый надежный уровень), ниже которого невозможны нормальные здоровье и рост;
дополнительного количества для обеспечения оптимальности азотистого метаболизма.
Сумма этих количеств составляет величину оптимальной потребности больного в белке. Уровень надежной потребности установлен прямыми исследованиями на людях и выражен как потребность в так называемом стандартном белке, т. е. белке, который на 100 % утилизируется организмом для анаболических целей.
Белки организма являются достаточно динамичными структурами, постоянно обновляющими свой состав вследствие непрерывно протекающих и тесно сопряженных друг с другом процессов их распада и синтеза. Поэтому для обеспечения стабильности белковых молекул и достаточно высокого уровня их биосинтеза требуется постоянное пополнение запаса аминокислот, используемых организмом для построения (или обновления) молекул белков.
Организм человека практически лишен резервов белка, причем углеводы и жиры не могут служить его предшественниками. В связи с этим единственным источником пополнения фонда аминокислот и обеспечения равновесия процессов синтеза и распада белка в организме служат пищевые белки, являющиеся незаменимыми компонентами рациона питания. Физиологическая потребность в белке для взрослого населения составляет от 65 до 117 г/сутки для мужчин и от 58 до 87 г/сутки для женщин.
Недостаточное введение в составе лечебного рациона пищевого белка, низкая степень усвояемости белка пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, уменьшение общего объема потребления пищи нарушают динамическое равновесие белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма. Угнетение биосинтеза белков и существенные сдвиги в ферментативной активности ведут к глубоким изменениям клеточного метаболизма, вызывающим серьезные структурные и функциональные нарушения в организме. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности кишечник и кроветворные органы.
Недостаточность белков в рационе приводит также к снижению мышечной массы, массы печени и других паренхиматозных органов с развитием белково-энергетической недостаточности. Поэтому особую значимость приобретает оптимизация белкового состава диеты за счет увеличения содержания в ней легкоусвояемого белка, обладающего высокой биологической ценностью.
С целью обеспечения организма больного полноценным по аминокислотному составу легкоусвояемым белком в нормы лечебного питания введены специализированные продукты смеси белковые композитные сухие (СБКС).
СБКС включают на этапе приготовления блюд на пищеблоке в качестве компонента готовых блюд, что не влияет на их органолептические свойства и вкусовые качества и позволяет повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом.
СБКС представляют собой порошкообразные продукты, состоящие из белков молока (казеина и (или) белков сыворотки молока) или изолята соевого белка, или смеси белков молока (казеина и (или) белков сыворотки молока) и изолята соевого белка с добавлением других ингредиентов, в том числе мальтодекстрина, пищевых волокон и др.
Пищевая и энергетическая ценность СБКС, предназначенной для использования в диетическом лечебном питании в медицинских организациях в стандартных диетах, представлена в таблице 2.
Таблица 2. Пищевая и энергетическая ценность СБКС
СБКС должна содержать 40 % белка, 20 % жира и 30 % общих углеводов, в том числе 4 % пищевых волокон, иметь энергетическую ценность 452 ккал/100 г.
Конкретная СБКС должна иметь доказанные лечебные и (или) профилактические свойства, подтвержденные результатами исследований ее клинической эффективности.
Витаминно-минеральные комплексы
В соответствии с результатами исследований, проведенных в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», и приказами Минздрава России в стандартные диеты включены также витаминно-минеральные комплексы (ВМК).
Недостаточное потребление белка, витаминов и минеральных веществ приводит к снижению адаптации организма к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды. Принципиальное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в этих пищевых веществах бывает повышенной вследствие заболевания, а также в результате лечебного воздействия (хирургическое, фармакотерапевтическое, химиотерапия и др.).
При включении ВМК в диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной физиологической потребности в витаминах и минеральных веществах. Обогащение блюд и кулинарных изделий ВМК не должно ухудшать потребительские свойства продукции, такие как вкус, аромат, цвет.
Количество СБКС и ВМК, применяемых только как компонент приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания в составе конкретной диеты, указано в Приложении 2.
Применяются ли в лечебном питании какие-либо рационы помимо стандартных диет?
Наряду со стандартной диетой и ее вариантами, в зависимости от заболевания пациента, в МО используют специальные хирургические, высокобелковые, калиевую, магниевую, разгрузочные (яблочную, творожную, картофельную) и др. диеты. В некоторых специализированных МО используют также персонализированные диеты. Назначение этих лечебных рационов в стационарах утверждается на Совете по лечебному питанию (таблица 3).
Каждая диета, используемая в МО, должна быть снабжена следующей информацией: показания к применению, общая характеристика, ограничение конкретных блюд или продуктов, особенности кулинарной обработки, режим питания (трех-, четырех-, шестиразовое или др.), количественный и качественный состав пищи.
Современная система здравоохранения Российской Федерации, постоянно развиваясь и переходя на новый уровень, ориентированный непосредственно на пациента, требует внедрения новых подходов и методов организации труда. Только формирование новых подходов, более эффективных, экономически менее затратных и в то же время способствующих решению основной задачи улучшению качества оказания медицинской помощи населению, позволит медицинскому сообществу поднять на новый уровень развития государственную систему здравоохранения.
Таблица 3. Специальные и персонализированные лечебные рационы при проведении диетотерапии
Какой режим питания предусмотрен в больнице?
Важное значение при проведении диетотерапии имеет соблюдение режима питания. Во всех медицинских организациях устанавливается как минимум четырехразовый прием пищи, однако при заболеваниях ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ оптимальным является пяти-, шестиразовый прием пищи с равномерным распределением ее в течение дня.
Рекомендуемые приемы пищи: завтрак в 89 часов, обед в 1415 часов, ужин в 1819 часов, за 34 часа до сна, и последний прием пищи (поздний ужин) в 21 час. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 часа.
При пятиразовом питании вводится второй завтрак (1112 часов), при шестиразовом еще один дополнительный прием пищи полдник (1617 часов).
Распределение энергетической ценности суточного рациона представлено в таблице 4.
Таблица 4. Распределение калорийности рациона по отдельным приемам пищи
Калорийность второго завтрака и полдника не должна быть высокой, в эти приемы пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба).
Как надо готовить диетические блюда?
Температура горячих блюд лечебного питания не должна превышать 5565 ºС, холодных блюд 15 ºС.
Для повышения вкусовых качеств пищи в диете следует широко использовать разрешенные специи, зелень, белые коренья, овощные и фруктовые соки.
Следует учитывать также эстетические условия приема пищи, сервировку стола и привлекательный вид блюд.
Технологический процесс включает первичную обработку продуктов, называемых сырьем, в результате которой получается полуфабрикат; приготовление готовой к потреблению продукции путем тепловой обработки или других кулинарных приемов; ее порционирование, оформление и выдачу.
Способы первичной обработки: оттаивание замороженных продуктов, сортировка, удаление несъедобных частей и посторонних примесей, деление на части с неодинаковой пищевой ценностью и кулинарными свойствами, разделка, придание соответствующих размеров и формы, применение приемов, ускоряющих последующую тепловую обработку, подбор продуктов в соответствии с рецептурой и др.
Основные виды тепловой обработки