Как видно из примера выше, РРН2 приносит гораздо больше пользы в качестве шаблона для схемы лечения, когда психотерапевты обучают клиентов именно тем навыкам, которые соответствуют целям терапии. Поскольку, в принципе, Пэм была в состоянии самостоятельно работать с книгой, ее психотерапевту удалось решить еще несколько задач, когда она приходила на прием. Если бы у Пэм возникли проблемы при освоении навыков РРН2, то ее психотерапевт уделял бы гораздо больше времени в ходе каждой сессии непосредственному изучению информации из книги, снова рассматривая с Пэм выполненные ею упражнения и отрабатывая дополнительные навыки.
Пэм довольно быстро проработала все главы книги РРН2, которые имели отношение к ее проблемам. Темп прогресса при исследовании глав книги у разных клиентов может варьироваться. Навыки, которым обучают в рамках РРН2, выстраиваются, последовательно наслаиваясь друг на друга, поэтому клиенты должны уделять достаточно времени каждой главе, чтобы легко и уверенно выполнять письменные задания. В свою очередь, психотерапевтам важно их просматривать. Такой обзор в ходе сессии позволяет клиентам рассказать психотерапевту о том, чему они сейчас учатся и с какими проблемами столкнулись за ту неделю, события которой отражены в письменных заданиях. Благодаря этому доктор получает представление о том, насколько клиенты понимают и способны применять те навыки, которые осваивают при чтении каждой главы.
Как использовать РРН2 в качестве дополнения к психотерапии
Когда РРН2 используется в качестве дополнения к психотерапии, клиентам предлагаются те разделы, главы или письменные задания, которые им необходимы. Клиенты могут применять РРН2, даже когда вы с ними не работаете или если вы используете другие методы лечения (например, кризисную терапию или медикаментозное лечение). Иногда клиентам необходимо усвоить лишь несколько навыков из тех, о которых идет речь в РРН2. Каждый раз, когда вы ставите целью приобретение этих навыков, обязательно используйте книгу в курсе терапии. Есть и другие ситуации, в которых, скорее всего, можно применять РРН2 в качестве дополнения.
Вы не работаете в формате КПТ, но считаете, что вашим клиентам пойдут на пользу некоторые из навыков РРН2.
Вы работаете в условиях, когда нет времени для психотерапии или оно ограничено.
Вам разрешены лишь краткосрочные, кризисно-ориентированные формы вмешательства, и вы не можете предложить много психотерапевтических приемов для разрешения проблем, с которыми сейчас сталкивается клиент.
В РРН2 вы нашли один или два навыка, которые необходимо освоить вашему клиенту.
Когда вы используете РРН2 в качестве дополнения к курсу психотерапии, вы можете добиться большего терапевтического эффекта, следуя этим простым рекомендациям:
Уделите некоторое время знакомству клиентов с РРН2. Объясните им, как и почему, по вашему мнению, эта книга будет им полезна. Посоветуйте особенно важные для них главы и объясните, в каком порядке их нужно читать.
Расскажите клиентам, что не все навыки применять просто, и посоветуйте выполнять упражнения столько, сколько будет нужно для освоения навыков, о которых идет речь в каждой главе. Объясните им, как вы или кто-то другой будете помогать им в преодолении возникающих трудностей.
Вот как эти два вида советов реализуются на практике.
Пример из практики: Кармин
Кармин работает психотерапевтом в психиатрической клинике. Он отвечает за медикаментозное лечение множества клиентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, и в качестве дополнения к нему использует РРН2. Клиентам, которые заинтересованно относятся к работе с книгой, предлагается прочесть определенные главы из нее, следуя указаниям из приложения.
Вот что Кармин рассказывает своим клиентам: «В каждой из глав книги Разум рулит настроением есть письменные задания, которые необходимо выполнить. Они позволят вам лучше понять, что представляют собой ваши депрессия и тревога, и благодаря им вы освоите навыки, которые помогут вам чувствовать себя лучше. Для приобретения таких навыков большинству людей требуется использовать книгу на протяжении нескольких месяцев. Важно делать эти упражнения столько раз, сколько понадобится, чтобы лучше их понимать. Некоторые из них вам нужно будет выполнить только один раз. Другие пять или даже десять раз, пока они не станут вам понятны. Не торопитесь, читая книгу: работайте с ней как можно чаще в течение недели.
Если вы пытаетесь выполнить какое-то упражнение несколько раз и все еще не понимаете, как это сделать, перечитайте главу, к которой оно относится, и примеры из нее. Если вы все равно затрудняетесь с этим, мы можем уделить заданию пять минут во время следующего обхода, чтобы выяснить, как я могу вам помочь. Если за выделенное время мне не удастся вам помочь, то я перенаправлю вас к психотерапевту, который сможет сделать это лучше».
Пусть у вас будут разумные ожидания в отношении клиента. Например, вы считаете, что РРН2 поможет вашему клиенту полностью избавиться от депрессии или только позволит добиться умеренного улучшения? Сможет ли этот клиент проработать все главы за несколько недель или ему, скорее всего, понадобится неделя или больше на работу с каждой главой книги? Пример, приведенный ниже, иллюстрирует эту точку зрения.
Пример из практики: Тринити
Тринити работает в кризисной клинике. Она видит многих малообеспеченных клиентов с эмоциональными проблемами и расстройствами личности, которые не могут себе позволить эффективный курс психотерапии. Поэтому она предлагает клиентам поработать с книгой РРН2 и настоятельно рекомендует использовать ее в течение долгого времени, разумно и реалистично оценивая ее пользу: «С помощью этой книги вы сможете справиться с некоторыми вашими проблемами. Это не будет быстро и легко, потому что придется потратить много времени. Эту книгу вы будете читать день за днем, месяц за месяцем, год за годом. Она поможет вам почувствовать себя лучше прямо сейчас, а может быть, поначалу покажется, что она совсем не помогает. Но продолжайте читать ее, и вы сможете лучше понимать свое настроение и научитесь нескольким способам улучшения собственного самочувствия. Я рекомендую вам прочитывать по главе каждую неделю или тратить на это немного больше времени, пока вы не дойдете до той главы, которая вам действительно поможет. Поработайте с ней в течение нескольких недель, а затем продолжайте, пока не найдете еще одну полезную главу.
Когда вы дочитаете эту книгу до конца, вернитесь к началу и пересмотрите те главы, которые были для вас полезнее всего. Многие письменные задания из этой книги повторяются в ее конце, и все они доступны на сайте издателя в виде заполняемых PDF-форм, так что вы можете загрузить их на телефон или планшет и выполнять, непосредственно оказавшись в какой-то ситуации. В будущем вы можете использовать их столько раз, сколько понадобится, на протяжении многих лет. Читайте эту книгу в медленном темпе, выбирая именно те главы, которые будут для вас максимально полезны».
Продемонстрируйте заинтересованность в том, чтобы клиенты пользовались книгой РРН2. Спросите, понравилась ли им книга, если вы планируете встречи в последующие недели. Если вы предполагаете, что больше не увидитесь с этими клиентами, то попросите прислать вам через несколько недель краткий отчет о том, как у них идут дела.
По возможности покажите клиентам, как содержание книги применимо к их жизни, прежде чем отправить людей домой для ее изучения. Вы можете открыть вторую главу РРН2 и продемонстрировать, как их ситуация соотносится с пяти-частной моделью на рис. 2.1, для анализа проблем. Объясните, как эта модель согласуется с предложенным вами курсом лечения. Обсуждение этой книги во время ваших встреч является мостом между РРН2 и терапией, которую вы проводите. Клиентам будет проще связать подход, описанный в книге, с тем, чему они уже научились от вас.
На этом примере из практики можно понять, как применяются эти два принципа.
Пример из практики: Боб
Боб использовал психодинамический подход, помогая Мелоди справиться с депрессией. Недавно он узнал о РРН2 и решил добавить ее к курсу лечения, потому что Мелоди так и не избавилась от депрессивного состояния. Также она принимала антидепрессанты. Боб советует Мелоди: «Мне хотелось бы предложить вам прочесть эту книгу и возвращаться к ней в перерывах между нашими сессиями. В ней описывается то, что вы можете делать, чтобы справиться с депрессией. Мы добавим ее к курсу нашей терапии, как лекарства, которые вам прописали. Чтобы вам стало понятно, как сочетаются курс лечения, препараты и книга, давайте рассмотрим эту модель и разберемся в том, что представляет собой ваша депрессия (показывает рис. 2.1 из РРН2).
Данная книга поможет вам осознать, как взаимосвязаны эти пять компонентов вашей жизни. Вы принимаете антидепрессант, чтобы улучшить физические реакции, которые спровоцированы депрессией. В процессе психотерапии мы разбираемся, как то, что происходило с вами раньше, связано с вашим нынешним настроением, поведением и мыслями (указывает на рис. 2.1). С помощью этой книги вы научитесь изменять свои негативные мысли, которые возникают у вас, когда вы впадаете в депрессию. Кое-что из этой книги мы будем обсуждать во время сеансов психотерапии, а некоторые идеи из нее будут совершенно иного рода. Если у вас во время чтения возникнут вопросы, мы можем поговорить о них здесь. Есть ли у вас какие-нибудь вопросы прямо сейчас?»
Снова напоминаем, что, пока вы полностью не освоите РРН2, вам нужно перечитывать руководства, относящиеся к письменным заданиям и тем главам, которые вы используете в работе с клиентами. Периодически возвращаясь к ним, вы сможете максимально эффективно применять РРН2.
Памятка
Вы можете использовать РРН2 различными способами:
как руководство к полному курсу психотерапии;
как дополнение к терапии клиента, который будет читать эту книгу дома, под руководством психотерапевта или самостоятельно;
как средство обучения отдельным конкретным навыкам (тогда вы включите конкретные главы в курс психотерапии).
Как РРН2 способствует улучшению состояния клиента
РРН2 улучшает состояние клиента четырьмя способами.
1. С помощью этой системы клиент осваивает навыки. РРН2 учит управлять своим настроением, оценивать свои мысли и поведение, а также разрешать проблемы. В каждой главе содержится обучающая информация на этот счет, которая подкрепляется примерами того, как самые разные люди могут применять эти знания в распространенных жизненных ситуациях. Когда клиенты отрабатывают эти навыки до такой степени, что они становятся их второй натурой, у них появляется больше возможностей предпринимать действия и сохранять достигнутый результат, улучшая свою жизнь.
2. В книге показано, как пользоваться этими навыками. Письменные задания из РРН2 активно подталкивают клиентов к применению приобретаемых навыков в тех ситуациях, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Также они получают четкое представление о необходимости развития новых навыков в перерывах между приемами у психотерапевта и по окончании курса лечения. В письменных заданиях подчеркивается, как важны наблюдения клиентов и те открытия, которые они совершают. Чтобы их усилия увенчались максимальным успехом, необходимо периодически возвращаться к письменным заданиям во время курса терапии.
3. В книге организована обратная связь. Письменные задания предполагают немедленную обратную связь между клиентом и психотерапевтом по поводу того, понимает ли клиент то, чему его обучают, и помогают ли эти навыки в решении проблем, сформулированных в качестве целей курса психотерапии. Если какой-то конкретный навык клиенту не помогает, они с психотерапевтом могут подумать о том, может ли в принципе этот навык воздействовать на важные аспекты проблемы человека, или, может быть, клиент не использует его предполагаемым образом либо в нужной «дозе». Например, с некоторыми упражнениями следует работать несколько раз в неделю и/или в течение нескольких недель, чтобы они начали устойчиво влиять на настроение.
4. В книге есть шкала оценки настроения. Всем клиентам, применяющим РРН2, рекомендуется регулярно оценивать настроение, используя шкалу, предлагаемую в книге «Разум рулит настроением», чтобы и у клиентов, и у психотерапевтов были конкретные доказательства того, происходит улучшение состояния или нет. Средства измерения настроения это опросник по депрессии, опросник по тревоге из книги «Разум рулит настроением» и общий набор инструментов под названием «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» (РРН2). Шкалы «Определяем и оцениваем настроение» могут быть использованы для оценки различного рода отрицательных или положительных настроений и эмоций гнева, вины, стыда или счастья, а также других эмоций, на которые направлена психотерапия (например, стресса, страданий, конфликтов). Каждый подобный инструмент сопровождается таблицей, с помощью которой клиент может проследить изменения во времени. Каждая такая таблица для отслеживания изменений приводится на той странице РРН2, где измеряется соответствующее настроение или эмоция.
Мы рекомендуем психотерапевтам напоминать клиентам о потенциальных ограничениях конфиденциальности, если такого рода информация заполняется на устройствах, доступ к которым могут иметь другие люди. Также клиентам следует помнить о том, что некоторые из письменных заданий требуют достаточно подробных записей, а это трудно сделать на небольших электронных устройствах, например смартфонах, так что лучше заполнять их на устройствах большего размера или от руки ручкой либо карандашом на бумаге.
Усвоение клиентом навыков и устойчивые изменения
Есть доказательства того, что применение КПТ при работе с депрессией и тревогой приводит к более устойчивым изменениям, чем использование только медикаментозного лечения (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014). Также КПТ считается главным клинически доказанным способом лечения многих расстройств (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fange, 2012). Клиенты, которым был назначен курс КПТ при депрессии и тревоге, сообщают об улучшении качества жизни (Hofmann, Curtiss, Carpenter, & Kind, 2017; Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014).
Эти преимущества применения КПТ связывают с усвоением клиентами навыков контроля настроения. Исследования показывают, что осознанное и компетентное использование навыков КПТ соотносится с их выздоровлением от депрессии (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2018). Применение навыков КПТ при выполнении «домашней работы» во время курса лечения на основе КПТ способствует положительному исходу терапии (Kazantzis et al., 2016). Более того, качество усвоенных навыков влечет более низкую вероятность рецидивов (Neimeyer & Feixas, 2016).