Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Логинова Анна И. 4 стр.

Несмотря на все то, чем обременен психиатрический диагноз, бесполезным он от этого не становится. Постановка диагноза ведет к вполне практическим действиям: лечению и страховому покрытию, а также к успокоению[30]. Смутное ощущение, что что-то не так, может здорово отравлять жизнь. Когда люди получают диагноз, это помогает им поверить, что их боль реальна, а это может стать первым шагом к тому, чтобы расценить ее как решаемую проблему. Также люди могут чувствовать себя менее одиноко, когда они знают, что их состояние знакомо другим.

Многие пишут критические отзывы на DSM. Часто подчеркиваю, действительно часто,  в этих замечаниях справочник называют «Библией психиатрии». Называя справочник священным писанием, критики выражают неуважение. Такое сравнение совсем неудачное. На самом деле мало кто из психиатров считает справочник священным писанием, а большинство специалистов признают наличие у него недостатков[31]. Практикующие психиатры понимают, что DSM отражает далеко не все аспекты и тонкости психических расстройств[32]. Критика справочника необходима, но вовсе необязательно отрицать его полностью. Возможно, вместо справочника практикующим специалистам можно позволить использовать собственные, основанные на личном опыте, заключения для персонального подхода к составлению планов лечения. Многие в любом случае именно так и поступают, чтобы они ни писали в страховом заявлении. Однако отсутствие стандартного справочника приведет к путанице. Врачам будет трудно обмениваться опытом и проводить консилиумы, также затруднится проведение сравнительных исследований. Многие пациенты нуждаются в оплате лечения со стороны третьих лиц, и страховщикам требуется единая система классификации для назначения выплат.

Критики психиатрической диагностики указывают на дискредитировавшие себя диагнозы, тем самым заявляя о неправильности создания перечня болезней в целом. Гомосексуализм самый яркий, но отнюдь не единственный, пример. В XIX столетии белый врач-расист заявил, что беглые рабы американского Юга страдали драпетоманией болезнью, симптомом которой было желание стать свободным[33]. Истерия диагноз, при помощи которого в свое время клеймили неугодных для мужчин женщин, что давало мужьям (или иным родственникам) основания для того, чтобы получить опеку над ними и распоряжаться их финансами. Довольно часто психиатрические диагнозы бывали связаны с политическими или культурными предрассудками. Но эти примеры не способны доказать, что психиатрические диагнозы не имеют значимости. Такие утверждения не менее категоричны и точно так же противоречат логике и фактам, как и уверения, что все они отлично обоснованы.

Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью?

Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться. Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство.

Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно. Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии. Получилось три группы:

1) аффективные/поведенческие: относящиеся к настроению и поведению;

2) психотические изменения в восприятии реальности;

3) соматические, или физиологические.

Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают.

Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры[37]. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия[38]. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть,  если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.

Депрессия повсюду?

Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования[39]. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост?

Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации?[40] Культурно-обусловленный синдром поведенческий синдром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру, коро  характерный для некоторых азиатских регионов синдром, при котором люди считают, что их половые органы уменьшаются и скоро исчезнут, а также нервная атака известное среди латиноамериканцев состояние с симптоматикой, включающей неконтролируемые вопли и ощущение нарастающего жара в груди[41]. Ифемелу в романе «Американха» аргументировала свое мнение тем, что депрессия является как раз таки культурно-обусловленным синдромом США.

Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»?

Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама психиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни,  не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние.

Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 19601970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше[42]. Что же это рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг?

Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией[43] или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические лечебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц.

Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания[44]

Примечания

1

Virginia Heffernan, A Delicious Placebo, Nell Casey, Unholy Ghost: Writers on Depression (New York: HarperCollins, 2001).

2

John Scott Price, If I Had Chronic Depressive Illness, British Medical Journal 1 (1978) 12001. Спасибо Алексу Райли за ссылку.

3

Я пытался писать так, будто бы эта книга была первой книгой о депрессии, психических болезнях, истории медицины или вообще истории, которую откроет читатель. Прошу прощения у знатоков темы, если они прочтут то, что им давно известно. В книге содержатся уникальные исследования и, смею надеяться, уникальные интерпретации и идеи. Также я старался применять комплексный подход. Благодарности другим исследователям темы я выразил в сносках и в библиографии.

4

Stephen M. Stahl, Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th edn, Cambridge: Cambridge University Press, 2013), 245.

5

Медицинская антропология иногда разделяет «заболевание» (определяемое как состояние, диагностируемое врачом) и «болезнь» (определяемую как субъективное переживание этого состояния). Для некоторых целей такое разделение полезно, однако поскольку в клинической науке и диагностике депрессии укрепился термин «заболевание», в начатую мной дискуссию оно ясности не внесет, а лишь вызовет путаницу. Классическая работа на тему: Arthur Kleinman, The Illness Narratives (New York: Basic Books, 1989).

6

В других работах я аргументированно доказывал, что деление методов лечения на «физические» и «психологические» фундаментально неверно. Но эта точка зрения настолько распространена, что тяжело писать исторический обзор, не опираясь на нее. Смотрите подробнее: Jonathan Sadowsky, Somatic Treatments, in Greg Eghigian, The Routledge History of Madness and Mental Health (New York: Routledge, 2017).

7

Jonathan Sadowsky, Somatic Treatments.

8

Этот абзац вдохновлен нашим разговором со Слоуном Магоуни на конференции «Глобальная история психиатрии», проходившей в ноябре 2018 года в Гронингене, Нидерланды.

9

Susan Sontag, Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors (New York: Picador, 2001).

10

Эти слова пациентки с депрессией приводятся по книге: Janis Hunter Jenkins and Norma Cofresi, The Sociomatic Course of Depression and Trauma: A Cultural Analysis of Suffering and Resilience in the Life of a Puerto Rican Woman, Psychosomatic Medicine 60 (1998), 43947.

11

http://bookslive.co.za/blog/2015/03/13/i-felt-violated-chimamanda-ngozi-adichie-reveals-her-anger-at-the-guardian-over-article-on-depression/, accessed October 25, 2019.

12

Chimamanda Ngozi Adichie, Americanah (London: HarperCollins, 2014), P. 1508. Чимаманда А. Американха.  М.: Фантом Пресс, 2018.  Прим. ред.

13

http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2017/world-health-day/en/, accessed July 7, 2017. Смотрите также: Alice Walton, The Strategies that Science Actually Shows are Effective for Depression, Forbes, June 15, 2017, https://www.forbes.com/sites/alicegwalton/2017/06/15/the-strategies-that-science-actuallyshows-are-effective-for-depression/#547748b75117, accessed July 8, 2017.

14

https://psychnews.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2007.pp9b2, accessed August 20, 2019.

15

Dan G. Blazer, The Age of Melancholy: Major Depression and Its Social Origins (New York: Routledge, 2005).

16

Christopher M. Callahan and German E. Berrios, Reinventing Depression: A History of the Treatment of Depression in Primary Care, 19402004 (Oxford: Oxford University Press, 2005), 11617.

17

Terri Airov, Is the Definition of Depression Deficient? Examining the Validity of a Common Diagnosis, Psych Congress Network, Fall/Winter 2017, 289.

18

Douglas F. Levinson and Walter E. Nichols, Genetics of Depression, in Dennis S. Charney, Joseph D. Buxbaum, Pamela Sklar, and Eric J. Nestler, Charney and Nestlers Neurobiology of Mental Illness (5th edn, New York: Oxford University Press, 2018), 301.

19

Douglas F. Levinson and Walter E. Nichols, Genetics of Depression, in Dennis S. Charney, Joseph D. Buxbaum, Pamela Sklar, and Eric J. Nestler, Charney and Nestlers Neurobiology of Mental Illness (5th edn, New York: Oxford University Press, 2018), 301.

20

Scott Monroe and Richard A. Depue, Life Stress and Depression, в Joseph Becker and Arthur Kleinman, eds., Psychosocial Aspects of Depression (New York: Routledge, 1991), 102.

21

Tim Lott, The Scent of Dried Roses (London: Penguin, 1996), 70. Курсив автора.

22