Несмотря на отмеченные особенности социального, экономического и политического ландшафта региона, обратная миграция в Тохоку все же сохраняется. Часто переезд/возврат в такие районы после нескольких лет проживания в городских агломерациях типа Токио обусловлен необходимостью заботиться о собственных пожилых родственниках или сопровождать супруга, который сам нуждается в уходе или хочет поселиться ближе к стареющим родителям после долгих лет разлуки. Случалось, что люди переезжали из города в село, чтобы стать ближе к земле, вести более здоровый образ жизни и освоить органическое земледелие. Действительно, покидая города, люди основывали поселения, в которых развивали традиционное и органическое земледелие. Предпринимались попытки открыть собственное дело не только в Тохоку, но и в других регионах Японии, а также создавались образовательные программы для знакомства горожан с идеями и практиками устойчивого образа жизни с возможностью обучения и трудоустройства в сфере органического земледелия в качестве помощников профессиональных фермеров.
Развиваются в Тохоку и уникальные для региона направления, связанные с восстановлением территорий, разрушенных во время землетрясения, цунами и аварии на атомной электростанции в 2011 году. В прибрежных районах префектур Мияги и Иватэ, особенно сильно пострадавших от указанных бедствий, запускались различные программы содействия новым предприятиям или восстановления старых. В течение года после катастрофы там открылось множество малых предприятий, в основном заведений общественного питания и парикмахерских, часто для того, чтобы воспользоваться притоком строителей в те районы и привлечь их к восстановлению разрушений. Одни возвращались, чтобы возобновить утраченный бизнес. Встречались также приезжие из других регионов Японии, которые хотели открыть здесь новые предприятия, но местные относились к ним достаточно негативно, поскольку, по их мнению, те пытались воспользоваться ситуацией ради собственной выгоды. Большинство упомянутых программ проводились в пострадавших от цунами районах, ближайший из которых находится более чем в часе езды от того района, где я проводил свои исследования. Тем не менее последние восемь лет отголоски той катастрофы ощущали на себе местные жители и предприниматели на всей территории Тохоку и в целом по всему северу Японии [Traphagan 2020].
Несмотря на все проблемы, регион, к которому относится Канегасаки, динамично развивается, и вместе с ним меняются представления японцев об особенностях жизни в сельской местности. Здесь по-прежнему открываются современные предприятия, и люди продолжают воспринимать свой дом как комфортное и приятное для жизни место. Некоторые даже признавались мне, что рады сокращению населения, поскольку Япония, по их мнению, перенаселена. Трудно сказать, как будет развиваться ситуация в будущем, но проблемы, связанные с высокой плотностью населения и наметившиеся еще в 1990-е годы, теперь проявили себя в полной мере и оказали влияние на жизнь как пожилых, так и молодых японцев.
Новые подходы к организации ухода за пожилыми людьми
Последние два десятилетия в Японии наблюдается рост предпринимательства в сфере ухода за пожилыми людьми. Разработан целый спектр услуг и открыты новые учреждения в ответ на стремительное расширение потребностей пожилого населения, доля которого уже сейчас составляет приблизительно 28 % от общей численности населения Японии. Для сравнения: в России доля населения старше шестидесяти лет составляет всего 16 %. По прогнозам, к 2060 году доля пожилых людей в Японии увеличится до более чем 38 %[1]. По мере роста численности населения старше 65 лет повышается востребованность как государственных, так и частных организаций по оказанию комплексной помощи пожилым людям, столкнувшимся с самыми разными проблемами: от ограничения способности к самообслуживанию до запущенных форм болезни Альцгеймера. Численность и доля населения старше 65 лет, проживающего в специализированных учреждения, увеличиваются с 1990-х годов. Хотя на протяжении 1990-х и в начале 2000-х годов правительство содействовало развитию широкой сети организаций, помогающих организовать уход за пожилым человеком на дому, развитие систем общинного, а не институционального ухода за немощными пожилыми людьми, пациентами с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции было сопряжено с рядом трудностей. Так, например, дома престарелых нередко отказывали в приеме больным деменцией, ссылаясь на отсутствие оборудования, необходимого для надлежащего ухода за ними, хотя в некоторых больницах еще в 1988 году были открыты отделения для возрастных пациентов с деменцией [Traphagan, Nagasawa 2008].
В свете указанных демографических тенденций и запуска в 2000 году Программы страхования на случай длительного ухода (LTCI) в Японии сложились благоприятные условия для развития предпринимательства в этой области, что в свою очередь способствовало расширению спектра и доступности услуг для пожилых людей, в том числе страдающих деменцией. Программа LTCI, известная в Японии как «кайго хокен», реализуется как система обязательного страхования, гарантирующая долгосрочный уход за всеми пожилыми людьми, нуждающимися в такой помощи, независимо от их семейного положения или уровня дохода. Согласно заявлениям японских чиновников, основными причинами запуска такой программы было стремление, во-первых, удовлетворить потребности быстро стареющего населения и, во-вторых, повлиять на низкую общую рождаемость и отреагировать на увеличение числа женщин, готовых продолжать работать после замужества. Многие японцы полагают, что две указанные демографические тенденции в сочетании с изменением отношения к семейным обязанностям (когда многие наши современники склонны в меньшей степени, чем их предки, полагаться на взрослых детей в вопросе ухода за старшими родственниками) потребовали существенной корректировки подхода к организации ухода за пожилыми людьми. Выяснилось, что прежняя система имела ряд административных недостатков, включая отсутствие страховых выплат за услуги немедицинского характера, например в центрах дневного пребывания, в связи с чем потребовалась реструктуризация системы. По данным Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии, главная цель заключалась в создании ориентированной на пользователя системы, в которой были бы созданы условия для предоставления эффективного и качественного долгосрочного ухода. В качестве первого шага к более широкому реформированию системы социального обеспечения планировалось отделить услуги долгосрочного ухода от национальной программы медицинского страхования[2]. Такое решение было принято в связи с финансовыми проблемами в фонде социального страхования. По состоянию на 1997 год 60 % затрат на медицинское обслуживание в Японии были связаны с предоставлением услуг стационарного лечения, при этом приблизительно 46 % пациентов больниц были старше 65 лет, и 43 % из них находились в больницах более шести месяцев. Программа LTCI задумывалась как отправная точка для исправления указанной ситуации [Traphagan, Nagasawa 2008].
Как уже отмечалось выше, в Японии программа LTCI является обязательной: все японцы старше 40 лет по закону обязаны уплачивать взносы в программу «кайго хокен», и муниципальные власти застраховывают их по месту жительства. Приблизительно 50 % расходов, связанных со страховыми выплатами в случае длительного ухода, покрываются из налоговых поступлений властями национального, префектурного и муниципального уровней. Остальные 50 % покрываются за счет страховых взносов, которые все застрахованные обязаны платить по достижении возраста 40 лет. Если человек становится лежачим больным, у него развивается старческая деменция или он становится ослабленным и нуждается в помощи с выполнением повседневных действий, для получения доступа к системе «кайго хокен» ему необходимо официально подтвердить свой статус в мунициальных органах власти. Застрахованный, как правило, вносит плату в размере 10 %, а остальную сумму покрывают мунициальные власти, хотя существует некоторая градация в зависимости от уровня доходов: например, лица, получающие государственную помощь, оплачивают всего 2 % стомости услуг. Программу можно использовать для оплаты социальных и медицинских услуг, предоставляемых не только государственными, но и частными организациями, что способствовало быстрому росту сегмента частных услуг по уходу за пожилыми людьми в Японии после 2000 года.
Право на получение помощи устанавливают в процессе оценки статуса застрахованного лица в зависимости от категории, к которой он относится. КI категории относятся все люди в возрасте 65 лет и старше. Ко II категории люди в возрасте от 40 до 64 лет, зарегистрированные либо в системе медицинского страхования работников, либо в национальной системе медицинского страхования. Выделяют пять уровней нуждаемости в услугах длительного ухода, которые определяют в ходе соответствующей оценки. Уровень «йокайго» присваивают тем, кто нуждаются в постоянном уходе в течение как минимум шести месяцев, включая возрастных пациентов с деменцией, а также тем, кто нуждается в регулярной помощи с выполнением действий по самообслуживанию, включая посещение туалета, мытье и прием пищи, вровень «ёсиен» присваивают лицам, которым требуется не постоянный сестринский уход, а помощь с выполнением отдельных повседневных действий, таких как уборка, закупка продуктов, одевание и раздевание. На основании установленного уровня нуждаемости определяют размер ежемесячного пособия для оплаты услуг длительного ухода. Застрахованные лица I категории могут пользоваться услугами сестринского ухода независимо от причины их состояния. Застрахованные лица II категории могут пользоваться такими услугами только в том случае, если нуждаются в них в связи с развитием возрастных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз, облитерирующий атеросклероз, остеопороз с переломом костей, болезнь Паркинсона, синдром Вернера и другие формы деменции.
Начиная с 1970-х годов в Японии неуклонно растет доля пожилых людей с деменцией альцгеймеровского типа [Trapha-gan, Nagasawa 2008]. Раньше соотношение встречаемости болезни Альцгеймера (БА) к сосудистой деменции (СД) в Японии, как правило, отличалось от показателей в других индустриальных странах, при этом СД диагностировали чаще, чем БА. Согласно результатам недавно проведенных исследований, последние десять-двадцать лет наблюдается повышение частоты встречаемости БА по сравнению с СД. Причиной указанного сдвига, по крайней мере отчасти, может быть наблюдаемое последние десять лет в Японии изменение представлений о характере деменции и, как следствие, подходов к ее диагностике и критериев выявления функциональных нарушений у людей старшего возраста. Один из основных тезисов этой книги заключается в том, что в японском обществе середины 1990-х годов отмечалась выраженная тенденция к разграничению биомедицинских форм деменции (БА, СД) и обывательского понимания этого состояния, обозначаемое в японском языке термином («бокэ», Ьоке) функциональное нарушение, которое в отличие от возрастных патологий обусловлено естественными процессами старения. Можно сказать, что это понятие лежит не в медицинской плоскости, а в области морально-нравственных оценок: пожилые люди сами испытывают страх перед этим состоянием, поскольку оно может ограничивать их способность сопротивляться старению. Я много беседовал с жителями района, где в середине 1990-х годов проводил свое полевое исследование, и пришел к выводу, что подобное отношение все еще сохраняется в Японии. Тем не менее нельзя не отметить переход от указанного понимания деменции к использованию биомедицинских критериев диагностики БА и других заболеваний этой группы.
Совокупность таких факторов, как внедрение программы LTCI, публикация большого количества профильной литературы и, как следствие, высокая осведомленность населения Японии о проблеме снижения когнитивных функций в старшем возрасте, привели к постепенному изменению критериев выявления БА и «бокэ» с более заметным акцентом на медицинских аспектах. Кроме того, в рамках программы LTCI сложились благоприятные условия для предоставления медицинскими и коммерческими организациям услуг по длительному уходу и проживанию для пожилых людей с различными формами деменции.
Рис. 0.3. Частный центр дневного пребывания для пожилых людей с деменцией
Новые подходы к организации ухода за пациентами с деменцией
Появление программы LTCI послужило толчком для развития современных подходов к организации долгосрочного ухода, что, конечно, повлияло на характер помощи пациентам с деменцией. В сельских районах, где доля пожилого населения стабильно превышает средние показатели по стране, в ответ на растущий спрос на соответствующие услуги стали появляться различные службы, которые реализуют как ранее начатые, так и новые программы для людей старшего возраста. Одной из таких организаций в префектуре Иватэ стал благотворительный фонд Ze-njinkai, состоящий из нескольких подразделений и занимающий комплекс зданий посреди рисовых полей в пригородном районе небольшого города Осю [Traphagan, Nagasawa 2008].
В комплекс учреждений Zenjinkai входит центр дневного пребывания, два интерната для пожилых людей с деменцией, центр общественного ухода и гостиница для пожилых. В задачи всех указанных подразделений Zenjinkai входит оказание помощи пожилым людям, страдающим деменцией, и поддержка их семей. На рисунке 0.3 представлен главный зал Zenjinkai, в котором проводятся массовые мероприятия, например ежегодный фестиваль Tanabata (на заднем плане виднеются его декорации), и также различные мероприятия для участников програмы дневного пребывания. В отличие от многих других центров похожего профиля, особенно в государственном сегменте, центр Zenjinkai не отказывает в приеме людям, страдающим деменцией. Тем не менее они не являются его основной аудиторией. В Zenjinkai релизуется два направления услуг для пациентов с деменцией: проживание в специализированной гостинице и проживание в одном из двух интернатов.
Первый интернат Cosmos был открыт в апреле 2000 года и стал одним из первых учреждений такого рода в префектуре Иватэ и в Японии в целом. Второй интернат Alice открыли в 2002 году. Следует отметить, что значительному росту таких учреждений не только в Иватэ, но и на всей территории Японии предшествовал запуск программы LTCI в 2000 году. Тогда в Японии работало всего 369 интернатов, 70 из них в префектуре Иватэ. К июлю 2006 года их стало на порядок больше: 8052 интерната для пожилых в Японии, из них 860 в Иватэ, что составляло приблизительно 10,6 % от общего числа таких заведений.
Такая динамика наряду с развитием других услуг по уходу за пожилыми людьми стала прямым следствием запуска программы LTCI, поскольку она позволил не только полностью изменить подход к этой сфере, но и создать новую структуру организации и предоставления таких услуг с возможностью привлечения частного сектора. В отличие от прежней системы взносы по программе LTCI можно направлять как в государственные, так и в частные учреждения. Кроме того, развитию указанной отрасли способствовала разработка грамотной системы управления, в которой к принятию решений и созданию таких учреждений допускались не только государственные служащие. Тем не менее предложение по-прежнему серьезно отстает от спроса. Например, лист ожидания в интернатах Zenjinkai не закрывается, и желающим попасть туда приходится ждать по два-три года, пока не освободится место.
Заключение
За последние двадцать пять лет, прошедших с момента проведения моего исследования и написания этой книги, ситуация в регионе существенно изменилась, и это повлияло на жизнь всех возрастных групп населения. Многие модели остались прежними, однако непрерывная убыль населения вносит свои коррективы, например, появляются новые программы, такие как LTCI, меняются культурные представления о характере деменции и опыте жизни с этим заболеванием. Главная причина, вероятно, заключается в изменении реалий и специфики жизни в сельской местности как таковой. Здесь остаются те, кто уже успел побывать в разных регионах мира и, несмотря на желание приобщиться к сугубо деревенской жизни, невольно привносит сюда приобретенный в поездках космополистский дух. Будущее туманно, но ясно одно: наметившиеся тенденции будут сохраняться, и те, кто живет здесь сейчас, рано или поздно уйдут из жизни и оставят в наследие еще больше пустующих домов.