Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации
Часть I. Противостояние концепций
Виталий Давидов
© Виталий Давидов, 2023
ISBN 978-5-0059-6062-7 (т. 1)
ISBN 978-5-0059-6063-4
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
БОЛЬ В СПИНЕ. За кулисами лечения и реабилитации
Введение в проблему лечения болей в спине
Информационное пространство перенасыщено методиками и рекомендациями, направленными на лечение болей в спине. Огромное число публикаций на данную тему, их доступность и «понятность» создают иллюзию выбора и вселяют надежду на легкость излечения и быстрое достижение желаемого результата. Чего только стоит свободный доступ в интернет со встроенными поисковыми системами, которые найдут «самую правильную информацию». Интернет буквально кишит роликами, посвященным различным комплексам упражнений при болях в спине. Полки книжных магазинов завалены откровенным хламом и «научно-популярным» мусором, посвященным лечению заболеваний позвоночника. Как утверждают авторы, их методики направлены на лечение болей в спине, конкретно для лечения остеохондроза, грыж, сколиозов и прочее.
Причем, большинство авторов данных опусов не являются ни врачами, ни профильными специалистами по реабилитации. Или это врачи, но далекие от вертеброневрологии. А если и заявляют себя как специалисты, то после прочтения творений вполне резонно задаешься вопросом: а если это действительно «специалисты», то читали ли они что-либо вообще по данной теме (кроме того бреда, что написали сами)?
Среди медицинских работников «специалистов» по лечению «остеохондроза» 100%. Даже санитарки считают, что они не уступают врачам объемом профильных «знаний» и запросто, как им кажется, могут конкурировать с неврологической и ортопедической профессурой.
На данный момент существует две основные конкурирующие концепции, имеющее прямое отношение к лечению болей в спине и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в частности.
Человек, обратившийся за помощью в лечебное учреждение, будет иметь дело со специалистами, являющимися сторонниками/приверженцами одной или другой концепции. От этого значительно будет зависеть лечебный подход и результат лечения. Иметь общее представление о различиях в подходах позволит более взвешено и прагматично оценивать их потенциал и не питать иллюзий относительно предоставляемых медицинских услуг.
Книга написана специалистом по физической реабилитации, поэтому основной фокус будет направлен на вопросы, имеющие прямое отношение к восстановлению функции позвоночника при болях в спине.
ЧАСТЬ I. КОНКУРИРУЮЩИЕ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В СПИНЕ
ГЛАВА 1. КОНЦЕПЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
Первая концепция представлена советским учением об остеохондрозе позвоночника и его неврологических проявлениях. Разрабатывалась Я. Ю. Попелянским, И.Р.Шмидт, О. Г. Коганом, В. П. Веселовским, Ф. А. Хабировым и др. Основной тон задавали Казанская и Новокузнецкая неврологические школы.
Поскольку «учение об остеохондрозе» на данный момент подвергается жесткой критике и считается «устаревшим» и «не соответствующим современным реалиям», то разбор начнем со второй концепции лечения болей в спине, затем позже вернемся к остеохондрозу.
Основные положения второй концепции «Неспецифической Боли в Спине» будут позаимствованы непосредственно у лоббистов, продвигающих ее на постсоветском пространстве. Основной тон задает «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова».
Вторая концепция основывается на биопсихосоциальной модели боли в спине, предложенной G. Waddell в 1987 г., в которой выделяют биологическую составляющую (анатомические источники боли), а также психологический и социальный компоненты, способствующие возникновению и поддержанию боли в спине.
Психосоциальные элементы определяются как «желтые флажки тревоги»; к ним относятся: тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли (катастрофизация), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды боли, поиск и доступность материальной компенсации (рентное отношение к болезни). [Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., 2010; van Tulder M.W. et al., 2006; Chou R. et al., 2015].
Запомните фамилии van Tulder M.W., Chou R. и R. Deyo это ключевые фигуры, мнению которых придается особое значение в данной концепции.
«Локомотивом» продвижения данной концепции на постсоветском пространстве считается д. м. н., профессор Парфенов В. А. (Сеченовский университет).
За основу изложения воспользуюсь официальными рекомендациями «Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник. Утвержден Советом экспертов 16 сентября 2017 года» Москва, 2017 г.
Прежде всего, выбор данных рекомендаций связан с тем, что, цитирую: «Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики боли в спине для их обязательного применения в поликлинике терапевтом или врачом общей практики».
Составители:
А. Л. Верткин, профессор (клиническая фармакология, терапия, кардиология) Руководитель рабочей группы.
А. Е. Каратеев д. м. н. (Заведующий лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях), титульный автор.
М. Л. Кукушкин, профессор (заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли), титульный автор.
В. А. Парфенов, профессор (зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии), титульный автор.
Н. Н. Яхно академик РАН (профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета), титульный автор.
Для уточнения некоторых положений Консенсуса я буду использовать список литературы, предоставленный составителями данного документа. Основное внимание я уделю статьям и монографиям вышеперечисленных специалистов. Спорные вопросы я буду пояснять на основе литературы, предоставленной самими авторами.
Из основных общедоступных источников:
Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине / Боль: практическое руководство для врачей. 2003.
Кукушкин М. Л., Табеева Г. Р., Подчуфарова Е. В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение. Клинические рекомендации. 2014.
Парфенов В. А., Исайкин А. И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. -2016.
В. А. Парфенов, А. И. Исайкин / Боли в поясничной области. 2018.
Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ)» 2018 г.;
Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) (2019). Те же авторы: (Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Давыдов О. С., Кукушкин М. Л., и др.).
Также для конкретизации некоторых положений будут даны цитаты из научных медицинских статей.
Часть текста непосредственно позаимствовано из рекомендаций или монографий авторов, принявших участие в составлении Консенсуса.
Боль в спине. Неспецифическая концепция.
Боль в спине объединяет широкий спектр нарушений состояния костных и мышечно-связочных структур позвоночника и занимает второе место по частоте обращений в поликлинику и третье по количеству госпитализаций.
Согласно данной концепции выделяют три основные причины болей в спине:
1) Неспецифическая боль (частота встречаемости 8590%).
Термин «неспецифическая боль в спине» означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др.
Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия и синдром конского хвоста) и стеноза спинномозгового канала.
2) Специфическая причина: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов (частота встречаемости 47%).
3) Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости 7%).
Острая неспецифическая боль.
«Чаще всего острая боль в нижней части спины не имеет специфической причины неспецифическая боль в спине. Она может возникать вследствие мышечного перенапряжения, например в результате неподготовленного движения или интенсивной физической нагрузки, приводящих к травме мышц спины, их растяжению, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц. В МКБ-10 неспецифические боли в спине соответствует рубрике М54 «Дорсалгия», боли в нижней части спины рубрике М54.5 «Люмбалгия».
«Диагноз неспецифической боли в нижней части спины подтверждает ее возникновение после физической нагрузки, неловкого движения, длительного пребывания в неудобном положении. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются в поясничном отделе позвоночника при движении, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют ограничение подвижности в поясничном отделе, напряжение мышц спины, мышечно-тонический синдром без признаков радикулопатии (отсутствие парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов). (Парфенов, 2012).
(Парфенов В. А. Вопросы оптимизации ведения пациентов с неспецифической болью в нижней части спины в амбулаторной практике //Медицинский совет. 2012. . 4. С. 6671).
Приводятся факторы риска развития неспецифической боли в спине.
Среди факторов риска развития неспецифической боли в спине тяжелый физический труд, частые сгибания и наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия [Hoy D. et al., 2010]. Поэтому в группе риска пояснично-крестцовой боли находятся лица, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.), при этом большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники. Врожденные дефекты развития позвоночника, наследственная отягощенность предрасполагают к появлению БНЧС.
У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 210%* случаев она принимает хроническое течение (* у многих авторов цифры разнятся).
Классификация:
В зависимости от длительности боли она подразделяется на:
острую (продолжительность до 12 недель);
хроническую (продолжительность более 12 недель).
В качестве психосоциальных факторов, способствующих частым обострениям и хронизации боли в спине, выделяют желание получить какую-либо материальную компенсацию в связи с заболеванием, страх усиления боли и ухудшения состояния при физической активности, надежду на различные пассивные методы лечения (без увеличения собственной физической активности), неудовлетворенность работой, депрессию и тревожные расстройства. Чем дольше пациент с неспецифической болью в спине не возвращается к работе, тем выше вероятность хронизации боли, в то же время неудовлетворенность работой, стрессовые ситуации способствуют этому.
Диагностика:
Ведущая роль в диагностике и лечении острой боли в спине отводится врачам общей практики, которые при первом обследовании такого пациента должны установить одну из трех возможных причин боли (диагностическая триада):
1) специфическая причина («серьезная» спинальная патология);
2) компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз;
3) неспецифическая причина.
При этом ведущее значение имеет исключение специфической причины боли, при наличии которой необходимо экстренное направление к специалисту (неврологу, травматологу, ревматологу и др.). Ведение пациентов с неспецифической болью в спине и дискогенной радикулопатией во многом сходно, поэтому их разделение не столь значимо в амбулаторной практике.
Объем неврологического обследования в некоторых рекомендациях [van Tulder M.W. et al., 2006; Airaksinen O. et al., 2006] ограничивается выявлением двигательных, чувствительных и тазовых расстройств, симптома Ласега, хотя не исключается целесообразность во многих случаях полного неврологического и ортопедического (скелетно-мышечного) обследования.
При обследовании ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза и краткое соматическое и неврологическое обследование, что позволяет исключить признаки специфического заболевания, для которого характерны симптомы опасности, или «красные флажки».
В целом соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. Оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию брюшной полости и лимфатических узлов. Целесообразно оценить физиологические изгибы позвоночника, длину ног и положение таза (возможность асимметрии), установить наличие сколиоза, определить объем подвижности в различных отделах позвоночника, напряжение мышц спины и нижних конечностей.
Не требуется проведение лабораторных или инструментальных обследований для подтверждения типичных случаев острой неспецифической поясничной боли.
Согласно «НБС»: Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалительные заболевания (спондилиты), первичные и метастатические опухоли, а также другие изменения. Важно отметить, что признаки поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются у большинства пациентов, поэтому их наличие у пациента с болью в спине существенно не меняет врачебную тактику.
В настоящее время показано, что при неспецифической боли в спине (отсутствие «красных флажков») выполнение МРТ не улучшает результаты ведения пациентов, но существенно повышает стоимость обследования. Нет оснований для проведения МРТ в первые 48 нед. с момента появления острой БНЧС, если нет подозрения на ее специфический характер («красные флажки»). Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом обнаружены изменения, например грыжи межпозвоночных дисков, часто в дальнейшем имеют более низкие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не проходили инструментальных обследований.
Парфенов (2017) со ссылкой на разные источники приводит такие данные:
«По данным МРТ дегенеративные изменения межпозвоночных дисков отмечаются у 4693% пациентов, которые не страдают болью в спине, при этом протрузии или экструзии межпозвоночного диска наблюдаются в 2080% случаев. Бессимптомные протрузии дисков обнаруживаются у пациентов 2539 лет в 35% случаев, старше 60 лет в 100% случаев, поэтому интерпретацию данных МРТ следует проводить в сопоставлении с данными неврологического обследования».