Таблица 1
Состав печеночной и пузырной желчи
Мы говорили про состав желчи, ее появление и баланс между компонентами. Чтобы разобраться в проблемах желчевыделения, нужно понимать не только, что именно течет по желчным путям, но и по каким трубам течет желчь об этом подробнее в следующей главе.
Глава 2
Куда течет желчь и зачем нам желчный пузырь?
Про устройство и работу желчевыводящих путей и пузыря
Про выделение желчи, сбор и обратный ток
Про ритм выделения желчи физиологический и после удаления пузыря
Про энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот
Про регулирование желчевыделения нервное и гормональное
Желчный трубопровод
Про устройство системы желчных протоков
Желчь выделяется клетками печени. Выделяться в никуда она просто-напросто не может: тогда она не достигнет своей цели и не сможет создавать условия для пищеварения. Поэтому важно, чтобы желчь попала именно в то место, где начинается переваривание. Для этого в организме есть система доставки, чем-то напоминающая водопровод или канализацию. Разница только в том, что трубы, по которым движется желчь, живые. Трубы эти могут быть большего или меньшего размера, но устройство их одинаковое.
Желчный проток внутри трубы покрыт слизистой оболочкой. Она нужна для того, чтобы желчь не разъедала и не раздражала сам проток. В случае воспаления желчного пузыря или протоков количество клеток, вырабатывающих слизь, становится больше, чем обычно. Так живой проток адаптируется и помогает справиться с избыточным раздражением. Иногда это играет злую шутку, когда выделяемой слизи становится слишком много и она, наоборот, затрудняет выделение желчи. Кроме того, клетки трубы помогают всасывать и впитывать лишнюю воду так они помогают концентрировать желчь. Есть и другие хитрости в этой желчной трубке (например, способность уводить желчь обратно), но об этом чуть позже.
Строение стенки желчного протока
Внутри трубы находятся мышцы, которые как раз обеспечивают тонус протоков. Он может быть адекватным тому количеству желчи, которое течет по трубе, а может быть измененным. Нарушение тонуса протоков в любом случае является проблемой как повышенный тонус, так и пониженный. Это может приводить к дискинезии желчевыводящих путей. Между мышцами находится большое количество нервов и нервных окончаний с рецепторами. Они определяют и чувствуют давление желчи в протоке. Определили давление изменили тонус мышц, давление скорректировалось. Снаружи проток как кабель с проводами, помещен в сервисную оболочку, защищающую проток от внешних воздействий и содержащую сосуды для питания клеток.
Вообще, протока для желчи два. Какие, подумали вы? Правильно, левый и правый, каждый из своей доли печени. Левая доля печени подальше, соответственно, проток подлиннее, около 2 см. Правая доля печени ближе к месту сбора желчи, поэтому и проток покороче, около 1 см. Толщина обоих протоков примерно одинаковая, от 5 до 10 мм.
В главном печеночном месте, которое называется воротами печени, протоки соединяются друг с другом. Ворота у печени появились не просто так. Они похожи на розетку для электрического кабеля. Это место, в которое все входит в печень и из которого все выходит из печени. Туда подключаются кровеносные сосуды, артерии и вены, лимфатические сосуды и общий желчный проток, или холедох. Он подлиннее, около 68 см. Именно по нему из печени дальше течет желчь и утекает к выходу из желудка, в двенадцатиперстную кишку. Эта кишка как бы переходный участок между желудком и кишечником. Называют ее в честь 12 пальцев-перстов. Так исторически сложилось, что длину раньше измеряли частями тела пальцами, локтями, аршинами. Длина этой кишки равна 12 пальцам. По строению начало ее похоже на желудок и болеет как желудок, а конец похож на кишечник и болеет как кишечник. Но мы отвлеклись, пропустив самую главную часть желчевыводящей системы ее накопительный резервуар.
Почему желчный пузырь?
Про то, где расположен и как выглядит желчный
Не то чтобы создатель перестраховался, но все или почти все в нашем организме хранится про запас. С желчью та же история. Ходил-бродил пещерный человек в поисках пищи, можно сказать, что голодал. Вдруг встретил жирного мамонта и, конечно, сразу съел. Где взять сразу столько желчи? Разумеется, в желчном пузыре, где она накапливалась на черный день или для праздника живота. Возможно, что целого мамонта мы не съедим, но в новогоднюю ночь или на майские, на 23 Февраля или 8 Марта, на день рождения, юбилей или годовщину вероятность высокая.
Желчь выделяется из печени со скоростью около 1 мл за пару минут, а сколько понадобится на обед или ужин, никто точно не сосчитает. Поэтому появилась потребность в накопителе, который к нужному моменту обеспечит хотя бы необходимое количество «расщепителя жиров», то есть желчи. Кстати, возможно, что ее даже не хватит для обработки праздничной пищи, а возможно останется лишняя. Об этом мы поговорим, когда будем проверять, насколько хорошо работает желчный пузырь. Но не только в этом его функция.
В роли накопителя выступает маленький мешочек размером 78 см в длину и 23 см в диаметре, имеющий привычный для российских застолий объем 50 мл. Мешочек расположен прямо под печенью и приклеен к ней снизу, как скотчем, специальной оболочкой. Когда приклеивали, форма мешочка немного изменилась и стала не ровной круглой, а напоминающей грушу, баклажан или кабачок. Тут у каждого свои гастрономические ассоциации.
Найти желчный пузырь легко и просто. Для этого проводим линию по середине ключицы сверху вниз и доходим до 10-го ребра. Там он и расположен. Есть второй способ: если соединить линией правую подмышку с пупком, то в месте пересечения этой линии с ребром и будет находиться желчный пузырь. Но только вы его не достанете он глубоко под ребрами. Там находится печень, он под ней на глубине 3 см. Правым своим боком пузырь касается толстого кишечника, левым боком дотрагивается до желудка. Дно у пузыря спереди, а шейка сзади. Когда желчи в пузыре накопилось много, ваш резервный мешок надувается, а когда вся накопленная желчь потрачена, то пузырь уменьшается и становится похож на сдувшийся воздушный шарик. В таком состоянии можно разглядеть разные виды перегибов, складок и много чего еще. Но это вовсе не говорит о том, что пузырь всегда имеет такую форму.
Так уж случилось, что приклеили его к печени не ровно, а как бы задом наперед. Дальше возник вопрос главного водопроводчика: как же его подсоединить к остальной системе трубопровода? Пришлось ставить «переходник» дополнительный пузырный проток. Нарастили трубочку длиной примерно 5 см и толщиной, как и все остальные протоки, около 5 мм. Присоединили к общему желчному протоку поперек почти в самую середину. Да вот незадача, пузырь смотрит назад, а проток вперед. Пришлось пузырь загнуть, а сам пузырный проток сразу перекрутить в макаронину. Работать система начала отлично, но мифов и заблуждений от этого родилось огромное количество!
Строение желчного пузыря и пузырного протока
Пузырный проток перекручен, снаружи напоминает спираль или пасту фузилли. Это повод освежить свои познания в области макаронных изделий. Все этот вид пасты знают, но не знают названия. Внутри этого протока как будто бы остались следы перекрутов внутри это не гладкая трубка, в ней есть спиральные складки или борозды. Они нужны для того, чтобы обеспечить правильное течение желчи по трубе. А течет она по ней, оказывается, в разные стороны и взад, и вперед.
Почему желчь течет в обе стороны?
Про то, как желчь выбирает, куда ей течь
Если вы когда-либо надували длинные воздушные шарики или сгибали их, то вы понимаете силу давления силу давления собственных пальцев на воздушный шарик. Напомню, что желчевыводящие пути хоть и трубы, но живые трубы. Это означает, что они состоят из мышц, имеющих тонус и меняющих степень давления. Кроме того, эти трубы оснащены специальными «сжимателями». Они называются сфинктерами от греческого слова со значением «сжимать».
Это не клапаны, а именно «сжиматели». Кстати, самый знакомый всем сфинктер это губы, или круговая мышца рта. Попробуйте сжать рот. Еще один чуть более знакомый, но менее публичный сфинктер это анальный. Именно он не позволяет нам наделать глупостей.
Когда сфинктер сжимается, движение замедляется, а давление повышается. Например, когда вы поливаете огород из мягкого шланга, то можете сжать его пальцами и напор поливающей жидкости станет слабым, а давление внутри самого шланга повысится. Но в огороде на даче качает насос, а в желчевыводящих путях печень, и немного подкачивает сам шланг. Таких сфинктеров в желчевыводящей системе несколько.
Сфинктер Люткенса находится на входе или на выходе из желчного пузыря (зависит от того, откуда смотреть). В обычных условиях он сжимается и разжимается, пропуская желчь в пузырь и обратно. Во время пищеварения он расслабляется и открывает выход желчи из пузыря.
Сфинктер Мирицци находится примерно в середине общего желчного протока, после того места, где к нему присоединяется желчный пузырь. Он регулирует поступление желчи из печени в пузырь и в протоки, а еще предотвращает затекание желчи обратно в печень.
Сфинктеры желчевыводящих путей
Сфинктер Одди самый сложный, он двойной и находится на выходе желчного протока в кишечник. Он управляет выделением желчи непосредственно в пищу для ее обработки и не допускает попадания желчи в поджелудочную железу.
Сфинктер Одди почти все время закрыт. Открывается только для пищеварения в период от 30 минут до 2 часов. Но все время держать давление сложно, поэтому система в норме «слегка подтекает». В норме сфинктер Одди постоянно пропускает мизерное количество желчи в двенадцатиперстную кишку. Вроде бы технологический просчет, но что уж тут говорить, желудок со своим привратником тоже немного «сечет» и небольшое количество кислоты тоже постоянно уходит в двенадцатиперстную кишку. И они находят друг друга, слабощелочная желчь и капелька кислоты. Даже в этом случае поддерживается нейтральная среда в кишечнике. И никакого раздражения! Кстати, именно сфинктер Одди запускает движение желчи в обратную сторону.
Желчный кран: сфинктер Одди
Про регулятор, который управляет давлением желчи
Итак, желчь выделяется из печени и течет по каналам внутри печени. Дальше льется из печеночной доли по печеночному протоку и утекает в общий желчный проток, или холедох. Желчь течет при этом по большому счету пассивно, а сама труба только добавляет небольшой тонус и попутно забирает из желчи воду. Дальше начинается система сжимателей, которые на самом деле и управляют движением желчи по трубам.
Сфинктер на выходе из печени пропускает желчь вперед и не пускает ее назад. Сфинктер на выходе в кишечник не пускает желчь вперед, пока еда не появится на горизонте. А куда же он ее пускает? Да, обратно в желчный пузырь. И здесь все перемешивается. Вот варианты:
1. Более жидкая печеночная желчь может течь сразу в кишечник или возвращаться обратно в желчный пузырь, чтобы храниться и концентрироваться. Сфинктер на выходе в кишечник закрывается и желчь поднимается по желчному протоку в пузырь. Сфинктер обратно в печень не пускает, а сфинктер в пузырь принимает гостеприимно.
2. Желчь из печени может подождать, когда густая пузырная желчь уйдет в кишечник, а потом жидкая печеночная польется следом. Сфинктер обратно в печень закрыт, а сфинктер пузыря открывается вместе с кишечным сфинктером, и вся желчь льется из пузыря в кишечник.
3. Жидкая печеночная и густая пузырная желчь могут смешаться в самом пузыре и вместе пойти переваривать пищу. Сфинктер из печени выпускает желчь, сфинктер в пузырь запускает желчь, а сфинктер дальше в проток и сфинктер в кишечник закрыты.
И даже больше: каждая порция пищи может обрабатываться желчью по-разному. И даже еще больше: пища может обрабатываться сначала одним образом, а потом другим или третьим. Поэтому нет смысла угадывать этот процесс реально автоматизирован и взять управление им в ручной режим практически невозможно. Необходимо его правильно настроить или перезагрузить.
Варианты выделения желчи
Главным исполнителем всего процесса выделения желчи служит самый последний или крайний сфинктер Одди. Он самый мощный из всех и выдерживает наибольшее давление. Кроме того, одна из его частей отвечает за поджелудочную железу. Если желчь по его ошибке не пойдет в двенадцатиперстную кишку, а будет намыливать поджелудочную железу, то случится непоправимая беда под названием «билиарный панкреатит». На сфинктере Одди лежит большая ответственность за судьбу поджелудочной железы он и желчный управленец, и поджелудочный защитник одновременно. Именно ему приходится сложно, когда удаляют желчный пузырь. Главное для него не потерять координацию и, как пловцам-синхронистам или спортсменам-фигуристам, действовать одновременно в такт с другими сфинктерами. За это отвечает управляющая система желчной зоны.
Желчный марш, или Ритм выделения желчи
Про биоритмы и режимы работы желчного
В состоянии голода, или натощак, или без еды желчь продолжает выделяться из печени. Этот процесс неостановим, ведь с желчью нужно вывести вредные вещества из организма. Пока желчь еще некуда сбрасывать жирного ничего не ели, поэтому организм концентрирует ее и запасает в желчном пузыре. Когда появляется еда, желчный пузырь активируется достаточно быстро: уже через 23 минуты начинает медленно выдавливать из себя желчь в проток. Одновременно с этим пузырь открывает сфинктер Одди, и желчь вытекает в кишечник прямо в еду.
Сокращение пузыря длится от 15 минут до 1,5 часа. Все будет зависеть от количества жира в пище, от скорости ее переработки в желудке и от желчной управляющей системы. Но суть выделения желчи заключается в давлении и тонусе. Давление обеспечивают протоки и сфинктеры. Сокращения обеспечивает сам желчный пузырь.
Сначала пузырь равномерно медленно сжимается за счет тонуса, это называется тоническое сокращение желчного. Затем он начинает подергиваться рывками от 2 до 6 раз в минуту. Оба вида сокращения желчного пузыря создают в нем совсем небольшое давление 25 мм рт. ст. Поэтому условно можно считать, что в норме желчь выделяется практически пассивно или самотеком. В остальное время желчный пузырь не сокращается и желчь в кишечник не поступает.
Этапы сокращения желчного пузыря и ритм выделения желчи
В нашей жизни существует достаточно длительный период времени, когда мы не принимаем пищу, это ночь. Несмотря на отсутствие еды и света, печень продолжает работать и создавать новую желчь. Конечно же, это не касается тех, кто ест один и в темноте, но у большинства людей за ночь собирается определенное количество желчи. Именно поэтому достаточно физиологичным и нормальным является употребление жиров на завтрак. Это уменьшает наполнение желчного пузыря. Но если мы прекращаем есть жирное в принципе, то почти полностью убираем нагрузку на желчевыделение, а это может создавать проблемы. Тогда нужно понимать, как и почему начинается выделение желчи.