Сразу хочу акцентировать внимание, что выполнение упражнений само по себе по отношению к остеохондрозу не выступает в качестве патогенетического лечения. Развитие и течение остеохондроза во многом зависит от генетической предрасположенности к заболеванию.
Данилов А. Б. (2019) со ссылкой на Paesold (2007) приводит данные связи генетических факторов с болью в спине в 52 74% случаев.
В то же время Adams et al. (2010) акцентируют внимание на том, что: «Генетические факторы играют важную роль в старении и дегенерации дисков, но их влияние не должно быть преувеличено. Недавние исследования близнецов показывают, что вклад наследуемости дегенерации диска составляет 2954%, при этом дополнительные влияния окружающей среды (4671%) варьируются в зависимости от уровня позвоночника. (Battie et al., 2008)».
(Adams, M. A., Stefanakis, M., & Dolan, P. (2010). Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration: implications for physical therapies for discogenic back pain. Clinical Biomechanics, 25 (10), 961971).
Lederman (2011) дает свою интерпретацию данных: «В исследованиях, которые демонстрируют некоторую связь между дегенерацией диска и болью в нижней части спины, было высказано предположение, что гены, которые играют роль в наследуемости болей в спине, также играют роль в дегенерации диска, т.е. боль может быть вызвана не механическими изменениями в позвоночнике, а общими [наследуемыми] биологическими факторами (Battie et al., 2007). Эти наследственные факторы не связаны с конфигурацией позвоночника, а связаны с различиями в типах коллагена и системе/процессах иммунной репарации среди разных людей (Paassilta et al., 2001; Valdes et al., 2005; Battiéet al., 2009); Videman, 2009). На примере близнецов было продемонстрировано, что от 47% до 66% дегенерации позвоночника связано с наследственностью и общими факторами окружающей среды, тогда как только 2%-10% дегенерации можно объяснить высокими нагрузками, связанными с [некоторыми] профессиями или с занятиями спортом (Battié, 1995; Battiéet al., 2009; Videman et al., 2006 and 2007).
(Eyal Lederman (2011). The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain., 15 (2), 0138. doi:10.1016/j. jbmt.2011.01.011)
На данный момент отсутствуют какиелибо доказательства положительного модулирующего влияния упражнений на ход течения биохимических процессов в диске, вызванных генетической предрасположенностью к заболеванию. Упражнения не могут напрямую влиять на экспрессию генами провоспалительных цитокинов и тормозить выработку протеолитических ферментов, разрушающих пульпозный комплекс. Также нет доказательств в пользу торможения данных процессов. Другими словами, «перегрузив» диск при физической нагрузке можно вызвать очередное обострение заболевания, но не «ускоренное оздоровление» диска.
Применение различных комплексов упражнений с учетом различных типов позвоночника позволяет достичь и поддерживать такую конфигурацию изгибов позвоночника [лордозы/кифозы], которая снижает скорость и длину (протяженность) смещения позвонков, вызванную дегенерацией диска. Заявления о том, что упражнения «излечивают» остеохондроз, по сути ложны.
Обезболить не означает вылечить. В первую очередь, правильно подобранные упражнения позволяют активизировать антиноцицептивную систему и «включить» естественный механизм обезболивания, при этом, не подвергая пораженные ткани дополнительной травматизации, усугубляя тем самым течение основного заболевания. Упражнения могут замедлить процесс дегенерации диска, но для этого вполне достаточно и обычной ходьбы средним темпом на длительные расстояния (циклическая нагрузка). Правильно подобранные упражнения приводят к выраженной гипертрофии мышечной и связочной ткани, что формирует защитный мышечный «корсет». Это факт, но чтобы корсет длительно выполнял свою функцию, упражнения должны повторяться на какой-то регулярной основе на протяжении длительного времени. Для предотвращения развития нестабильности это порядка около года с периодичностью 23 занятия в неделю. Два-три базовых упражнения для стабилизации плюс два-три на устранение укорочения ключевых мышц будет вполне достаточно для поддержания «корсетирующего» эффекта. Но для начала нужно выполнять комплексы упражнений, направленные на перестройку порочного стереотипа, вызванного патологическим доминированием различных мышечных групп (так называемые перекрестные синдромы). Здесь трудно сказать, как быстро будет достигнут результат. Некоторым для этого может понадобиться месяц-два. Для некоторых это затягивается на полгода. В любом случае, форсировать события и спешить особо не стоит. Перестройка/ремоделирование плотной оформленной соединительной ткани (связки, фасции, капсулы суставов) начинается не раньше трех месяцев тренировок. Нужно вызвать своеобразный кумулятивный эффект тренировок на метаболизм мягких тканей.
Попытка побыстрому «закачать» мышечный корсет силовыми упражнениями дает противоположный эффект увеличение компрессионной нагрузки на суставы и диски, что только ускоряет дегенеративные процессы в хрящевой ткани. Особенно это будет касаться конфигураций позвоночника 1 и 2 типа. Работа с весом (гантели, штанги, тренажеры) всегда требует мышечной коактивации одновременного напряжения мышц-антагонистов, направленной на стабилизацию суставов. «Перебор» с весом всегда приводит к перегрузке суставных хрящей и травматизации околосуставных тканей. По большому счету, для реабилитации более важно восстановить полноценное функционирование соединительной ткани [мышечные футляры/фиброзные перегородки, ткань фасций, связки], чем непосредственно сократительные мышечные волокна. Прямой связи между атрофией мышц спины и болью не установлено, но поражение связочного аппарата и содержащихся в нем механорецепторов вызывают стойкую нетрудоспособность за счет сбоев в работе моторного контроля. «Разболтанные» суставы еще никого не сделали здоровее. Как, впрочем, и тугоподвижные.
Ошибку допускают те пациенты, которые бросают занятия после достижения обезболивающего эффекта. В данном случае положительный результат будет краткосрочный и не стойкий. Также грубейшую ошибку допускают пациенты, которые быстрым темпом увеличивают количество повторений определенного упражнения или их количество в комплексе. Нарушение поэтапности наращивания нагрузки (скачкообразно) приводит к обратному эффекту быстрому истощению и нежеланию продолжать в дальнейшем. Лучшая стратегия начать с малого и постепенно «врабатываться» наращивать нагрузку, ориентируясь на самочувствие. По мере ремоделирования мягких тканей и адаптации к физической работе (3 мес) уже можно выставлять определенные вехи (числовые цели повторений) и стремиться их достичь. Попытка увеличивать объем выполняемой работы на каждом занятии не увенчается успехом, поскольку существует определенная фазовость состояний пациента, что будет сказываться на реабилитационном процессе. Хорошие тренировочные дни будут сменяться плохими, и выжимать из себя «последние соки» на тренировке не лучший вариант. Умение адекватно оценивать свой физический потенциал и возможности необходимое качество для успешного реабилитационного лечения. Пропуск занятий/тренировок по уважительным причинам не должно рассматриваться как лень и увиливание от работы. Бывает всякое, и корить себя за это не стоит. Как и не стоит «догонять» и «наверстывать» упущенное. Если выполнение упражнений превращается в пытку то выполнять их не целесообразно и может привести к противоположному эффекту. Лучше заменить прогулками на свежем воздухе. Также не рекомендуется преодолевать боль. Упражнения через боль не лечат, а калечат. Терпеть боль и работать при наличии болезненности ткани это разные вещи. Истощать антиноцицептивную систему не стоит. Многим может не хватить «запаса прочности» [количества синтезируемых тормозных нейромедиаторов]. Во время выполнения (!) упражнений при наличии клинически значимой грыжи с сопутствующим радикулярным синдромом боль усиливаться не должна. Усиление боли и парестезий (ползание «мурашек») в течение 1,5 2 часов после занятий (!) считается нормальной реакцией это связано с усилением кровотока в пораженном ПДС и дополнительным контактом иммунной системы с грыжевым фрагментом. По мере резорбции грыжи боль будет уходить уже и после тренировок. В среднем, через 4 недели после выполнения упражнений боль уже отсутствует.
Чтобы не усугублять дегенеративные изменения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), пациенту регулярно нужно решать две задачи:
1) стимулировать анаболические процессы в межпозвонковых дисках и связочной ткани ПДС;
2) стараться поддерживать такую конфигурацию позвоночника, которая предотвращает развитие нестабильности или уменьшает скорость и протяженность смещения позвонков при дегенерации дисков.
С первой задачей пациент легко может справиться сам. Для этого всегда нужно помнить об «анаболическом окне» границах внутридискового давления, которое стимулирует резидентные клетки диска продуцировать коллагены опорные белки матрикса и аггрекан белок, способный удерживать воду и поддерживать необходимый тургор.
Аггрекан это белок, который «токсичен» для нервных волокон и предотвращает врастание свободных нервных окончаний внутрь диска через образованные трещины при дегенерации диска. При спондилезе гидратация диска значительно снижается, но при этом сохраняется в границах, препятствующих иннервации внутренних слоев диска.
При остеохондрозе пульпозный комплекс может выгорать полностью, поэтому концентрация аггрекана может быть недостаточной, чтобы сдерживать врастание сосудов и нервов внутрь диска сквозь образовавшиеся трещины фиброзного кольца. Поддержание синтеза структурных белков (соответственно, тургора диска) на достаточном уровне будет выступать фактором профилактики хронической боли при остеохондрозе позвоночника.
«Анаболическое окно» лежит в пределах значений 0,31,3 МПа. Самой физиологичной нагрузкой на позвоночник является ходьба средним темпом на дальние расстояния и кратковременные компрессионные нагрузки средней силы.
Длительные статические нагрузки и физическая работа, включающая большое количество сгибаний/разгибаний является катаболической и ведет к дальнейшему усилению дегенеративных процессов.
Не стоит тешить себя надеждами и питать иллюзии, что существуют «чудесные» упражнения, которые «излечивают» от остеохондроза. Таких не существует. Диски нужно беречь, поскольку с каждым последующим воспалением диск все больше приобретает фиброзную структуру с более низкими амортизационными свойствами. Он становится более жестким, но, в то же самое время, и более «хрупким», соответственно больше подвержен разрывам и растрескиваниям. Разрывы и трещины будут закрываться грануляционной тканью, через которую возможно прорастание ноцицептивных волокон внутрь диска.
Воспользуюсь некоторыми выводами обзора Belavy et al. «Могут ли упражнения положительно повлиять на межпозвонковый диск?» (2016):
«Основываясь на данных, доступных в научной литературе, к типам нагрузок, которые, скорее всего, являются полезными для МПД, относятся динамические, осевые, с медленными или умеренными скоростями движения и величиной испытываемой нагрузки, характерной для ходьбы и бега трусцой. Статическая нагрузка, торсионная нагрузка (скручивание), сгибание с [одновременной] компрессией, быстрая нагрузка, ударные и взрывные нагрузки, вероятно, вредны для межпозвонкового диска. Снижение физической активности и неиспользование, по-видимому, пагубно сказываются на межпозвонковом диске. Мы также учитываем влияние генетики и вероятность «критического периода» влияния упражнений на развитие МПД.