Психиатрия XIX века представляла собой уникальное явление. Она соткана из скрупулёзных описаний не только клинических проявлений расстройств, но и переживаний пациентов, их жизненных историй. Некоторые врачи были готовы изучать симптомы на самих себе. Например, Виктор Кандинский описывал псевдогаллюцинации, провоцируя их появление приёмом морфия. Описание психического статуса пациентов тех времён настоящая художественная литература. Стоит ли удивляться, что феноменология Гуссерля была очень быстро подхвачена в психиатрической клинике, в её стенах начинает развиваться и экзистенциализм. К концу XIX века благодаря Фрейду приходит понимание, что лечение психических расстройств возможно благодаря психологическому воздействию и психотерапия становится одним из основных методов помощи. Говоря о способе взаимодействия врача и пациента, Фрейд начинает использовать термин «эмпатия», ранее предложенный Титченером. Эмпатия в его понимании это способность погружаться в мир пациента, вчувствоваться в него, посмотреть его глазами на обстоятельства.
В XX век психиатрия вошла со сформированным представлением о психических заболеваниях, нетривиальной и глубокой классификацией расстройств и желанием продолжать познавать внутренний мир пациента. «Общая психопатология» Карла Ясперса, пожалуй, наиболее симптоматичный труд того периода. Это фундаментальное руководство, помогающее клиницисту реконструировать мироощущение пациента, понять влияние симптома на жизнь, разобраться в том, как построить с ним терапевтические отношения. Никаких клише, никакого желания упрощать человека до схемы. Примерно в тот же период Мартин Хайдеггер по приглашению Медарда Бооса проводит знаменитые «Цолликоновские семинары» для психиатров, а в Советском Союзе продолжается развитие теории нервизма, сформулированной ещё Боткиным, и Георгий Фёдорович Ланг описывает гипертоническую болезнь как психосоматическое расстройство. Лечение души душой завоёвывает доверие медицинского сообщества.
Я попробовал в паре абзацев описать ошеломляющее развитие психиатрии и связанных с ней дисциплин, но придётся признать, что ту психиатрию мы потеряли.
Пройдёт совсем немного времени, и XX век изменит облик психиатрии до неузнаваемости. Я назову лишь один факт, отражающий положение науки о душевных болезнях в системе медицинского знания. За всю историю своего существования Нобелевский комитет отметил пока только двух психиатров премией по медицине и физиологии Юлиуса Вагнер-Яурегга за лечение пациентов с нейросифилисом путём заражения малярией и Эгаша Мониша за изобретение лоботомии. Наполненное гуманизмом движение уходит в тень, психотерапевтическая ориентированность уступает место биологическим методам лечения.
Пациенты больше не привязаны цепями, но изобретение нейролептиков в 50-х годах открывает возможность для фармакологического стеснения. Мы возвращаемся к проблемам эпохи Возрождения. Человек более не является объектом интересов врача, теперь внимание медицины занимают болезнь и её механизмы развития биоэлектрические, биохимические, генетические. Страдающий душевным расстройством человек начинает мешать науке и обществу, поэтому он изолируется при тяжёлых психических расстройствах или игнорируется при относительно лёгких.
Психиатрия имеет непростую биографию в силу особенности того, как именно возникает знание о душевных расстройствах. Пока она оставалась делом подвижников, увлечённых исследователей и неравнодушных врачей, она имела силы и средства помогать. Как только она стала системой, потерялось волшебство, пациент обесценился и стал маргиналом по вине самой системы помощи, шедшей рука об руку с изоляцией.
Медицинские дисциплины редко развивались таким путём. Обычно доступность помощи только улучшала качество жизни. Но развитие психиатрии оказалось похожим на рост религиозного учения, в котором, обычно после смерти основателя, набирают силу тенденции к институционализации и мотивы политической власти.
В этом нет ничего удивительного, похоже, помощь душевнобольному напрямую связана с отношением специалиста к нему. Здесь не обойтись без веры. Веры в человека, его ресурсы, присутствие здоровой части даже при самых суровых нарушениях. Как только возникает что-то, работающее по принципу конвейера, врач и пациент оказываются разделёнными стандартизированными категориями «нормальности». В этом отношении и психиатрия, и психотерапия ненаучны. Строго говоря, медицина тоже ненаучна, когда мы пытаемся изучать живого человека в процессе его бытия. Приходится соприкасаться с его страданием, хитросплетением судеб и массой социальных факторов от уровня образования пациента до состава его семьи. Чистый эксперимент возможен только в пробирке. Психика, как сказано в наиболее распространённом определении, это субъективное отражение внешнего и внутреннего мира. Психическое расстройство тоже существует в первую очередь субъективно. Сегодня мы можем наблюдать изменение функции мозга, но оно ничего не говорит нам о том, что конкретно чувствует, думает и ощущает наш пациент. Мы не узнаем этого пока не спросим, пока не вступим с ним в контакт.
На границе двух людей действует клиническое мышление психиатра. Если контакта нет, если мы отрицаем саму возможность увидеть смысл в психопатологии, мы не способны помочь. Именно это происходит сейчас. Наиболее распространённые классификации болезней МКБ-10 и DSM-V рассматривают поведение, уделяют внимание внешним проявлениям. Тем самым врачи получают возможность только догадываться о внутреннем мире. Стремление стать наукой о материальном субстрате психики обесплодило психологию и психиатрию, предмет которых соткан из идеального.
Неудивительно, что в середине XX века нарастают антипсихиатрические тенденции. Примечательно, что антипсихиатрия и гуманистическая психиатрия как и психиатрическая классика обращаются к одним и тем же философским источникам феноменологии, экзистенциализму, психоанализу, иногда даже к марксизму. Цель, в принципе, тоже знакомая реконструировать внутренний мир пациента, понять смысл и функцию его симптоматики.
В «Расколотом Я» Рональд Лэйнг приводит массу примеров того, как за симптомом скрывается страдающий человек. Пациент обретает голос, его ненормальность не трактуется как неполноценность, ведущая к поражению в правах. Лэйнг часто упоминает, что душевное нездоровье чаще всего прерогатива «нормальных» людей, которые чинят страдания ведут войны, изобретают атомное оружие, поддерживают социальную несправедливость. Он постепенно доказывает, что повышенная опасность душевнобольного преувеличена. Мы отворачиваемся от ненормальности потому, что нам больно её видеть, она подрывает основы нашего мира. Нужна смелость, чтобы быть рядом с больным человеком и сострадать. Карл Роджерс в диалоге с Паулем Тиллихом как-то отметил, что не видит необходимости корректировать своего клиента в процессе психотерапии, достаточно просто устранить препятствия для раскрытия его человеческой природы и естественного стремления к исцелению. А для этого необходимо присутствовать с ним рядом.
Многие гуманистические психотерапевты и психиатры утверждают, что смысл клинической диагностики не поставить диагноз, а определить потенциал, понять состояние. Мы учимся видеть пациента в динамической перспективе. Динамическая перспектива даёт надежду. Антипсихиатрия даже готова отказаться от идеи лечения человека с психическим расстройством. Это звучит экстремально, но не лишено смысла.
Отказ от страстного желания вернуть душевнобольного к норме идёт только на пользу психиатрической системе. Хронические психические расстройства требуют того же подхода, который выработала соматическая медицина к хроническим состояниям. Фразы в духе того, что сахарный диабет или бронхиальная астма это не болезни, а образ жизни, справедливы, например, и для шизофрении.
Хроническое заболевание так или иначе остаётся с человеком всю жизнь и наша задача сделать её максимально качественной предотвратить обострения и ухудшения, определить программу обучения, провести профориентацию, научить пациента контролировать свои симптомы, осознанно пользоваться различными методами лечения. Современная психиатрия должна предлагать возможности для психологического и медицинского сопровождения пациента в естественных, а не изолированных условиях его жизни с максимально лояльной к нему системой законодательства.
Пока же всё иначе система помощи похожа на надзор, пусть и относительно мягкий, а наличие заболевания означает преувеличенное поражение в правах, ограничивающее возможности к социальной адаптации. Диагноз в системе здравоохранения оказывается важнее текущего состояния пациента, несмотря на то, что именно оно обеспечивает качество жизни. Я неоднократно видел, как ребёнка с аутизмом или детской шизофренией учили по программе, предназначенной для умственной отсталости. Стоит ли говорить, что даже для неспециалиста эти расстройства кажутся невероятно разными, а специалист понимает, что даже каждый ребёнок с умственной отсталостью имеет свои особенности интеллектуального дефицита. Система, мыслящая в парадигме «норма-патология» и «диагностика-коррекция» лишает себя возможности подойти к пациенту индивидуально, а окружающие люди часто не готовы воспринимать больного ребёнка как больного. Для них он просто ненормально себя ведёт и мешает их представлению об общественном порядке. Юнг писал о стремлении общества ориентироваться на массового человека. Душевнобольному не стать массовым никогда.
Получается, что самым инновационным способом организации психиатрической помощи будет не новый, а хорошо забытый старый. Психиатрическая классика, готовая быть междисциплинарной дисциплиной, интегрируя медицину, педагогику, психологию, философию, социальную работу и иногда даже религию, способна стать ядром системы нового типа, в котором комплекс помощи выстраивается для каждого пациента de novo. Нам придётся вернуться к психотерапевтической ориентированности и диагностике, направленной на изучение внутреннего мира, а не внешних проявлений болезни. Не обойтись без массового просвещения мира «нормальных» людей, чтобы справиться с их агрессией и страхом, направленных на душевнобольных. Иначе мы просто будем продолжать изолировать людей с психическими расстройствами, чтобы они не напоминали нам о потенциальной возможности нашего безумия, ведь встреча с душевным заболеванием это неизбежное сомнение в реальности нашего мира.
Психиатр, которого играет Марлон Брандо в замечательном фильме «Дон Хуан де Марко», постепенно понимает, что мир его пациента намного интереснее его собственного ограниченного мирка. Встреча с психически иным человеком способна расширить наши представления о том, каким может быть человек, если для нас человечность важнее иллюзии социальной и душевной стабильности. На семинаре для психологов я прошу участников обратиться к собственному «психопатологическому» опыту, вспомнить состояния и явления, которыми они были испуганы, которые были им непонятны, и они обязательно находятся. В глубине души мы все имеем опыт той или иной степени психопатологии. Психиатрия ближе, чем кажется, и об этом не стоит забывать.
Психотерапевт из машины: как технологии помогают нам прятаться от боли
Мы живём в эпоху, когда появляются всё новые и новые технические средства психологической помощи и диагностики компьютерные программы, аппараты, механизмы. Законодательство старается идти в ногу со временем, делая обязательным требованием для лицензирования практики невролога, психиатра и психотерапевта наличие программ когнитивной реабилитации, компьютерной психодиагностики и аудиовизуальной стимуляции. Может ли машина стать психотерапевтом или его верным соратником? Что обеспечивает эффективность помощи? Размышляя над этим вопросом, я вспоминаю историю, произошедшую около 10 лет назад.