СПОСОБНОСТЬ К АНГИОГЕНЕЗУ
Следующее важное свойство опухолевых клеток, которое отличает их от клеток нормальных, это способность формировать свои собственные кровеносные сосуды.
Этот процесс называется ангиогенезом.
В норме процесс создания новых кровеносных сосудов в организме запускается редко и очень ненадолго например, при заживлении ран. Основные кровеносные сосуды закладываются еще в утробе матери, и в формировании новых обычно необходимости нет.
Опухоль растет в среднем быстрее, чем другие ткани организма, и для этого роста ей необходимо большое количество питательных веществ. Логично, что без доступа к кровеносным сосудам и питательным веществам быстрый рост невозможен. Для стимуляции появления новых сосудов опухоль и ее окружение продуцируют вовне специальные молекулы так называемые «сосудистые факторы», которые стимулируют появление сосудистой сети.
Но это свойство мы можем менять с помощью современных фармакологических средств: есть препараты, которые блокируют формирование новых сосудов в опухоли за счет блокировки сосудистых факторов роста.
ПОДАВЛЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
Выше мы уже говорили о том, что даже в абсолютно здоровом организме регулярно образовываются «неправильные» клетки, которые распознает и уничтожает наша иммунная система. Но почему же иммунная система «не видит» целую опухоль? Дело в том, что в опухолевом микроокружении формируется среда, которая подавляет иммунные реакции и не дает иммунитету «увидеть» опухоль. Это достигается за счет того, что клетки выделяют вовне молекулы, которые блокируют иммунную реакцию и тем самым позволяют опухоли продолжать существовать в ее «идеальном» мире.
На это свойство мы тоже пытаемся воздействовать с помощью современных препаратов. Например, такой метод лечения, как иммунотерапия, усиливает собственный противоопухолевый иммунитет организма и позволяет бороться с разными опухолями. Об этом мы подробнее поговорим в разделе про лечение.
ГЕНОМНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ И ФОРМИРОВАНИЕ МУТАЦИЙ
Еще одно свойство опухолевых клеток это повышенная склонность к формированию мутаций и более быстрая скорость их появления по сравнению с нормальными клетками.
Мутации это повреждения ДНК в клетке. При формировании мутации клетка может получать дополнительные свойства, например, устойчивость к каким-то лекарственным противоопухолевым препаратам, улучшенную способность к инвазии в окружающие ткани или возможность еще более быстрого роста.
На некоторые мутации врачи научились влиять с помощью современных биологических и фармакологических разработок. Приведу пример из своей практики.
В течение последних нескольких месяцев у меня наблюдался пациент, который проходил лечение в другом учреждении по поводу рака легкого с внутрилегочными метастазами.
С назначенным лечением все было в порядке: пациент приходил ко мне за вторым мнением, чтобы убедиться, что все идет правильно, и скорректировать некоторые побочные эффекты.
Изначально в опухоли у него была обнаружена мутация в гене EGFR. Сейчас существуют специальные прицельные препараты, которые работают на опухолях именно с этой мутацией (об этом мы подробнее поговорим в разделе о лечении), и пациенту был назначен именно такой «прицельный» таргетный препарат.
В течение восьми месяцев все было хорошо: терапия работала отлично, метастазы уменьшались в размерах.
Однако через восемь месяцев контрольные снимки показали, что опухоль, к сожалению, растет.
При прогрессировании конкретно этого подтипа опухоли у пациента нужно взять анализ на появление мутации, которая может вызывать устойчивость злокачественных клеток к проводимой терапии. Такая мутация называется T790M, и ее можно выявить по анализу крови то есть для этого даже не нужно снова проникать в опухоль легкого, чтобы получить образец для исследования. Пациенту сделали этот анализ, и он оказался положительным: мутация была обнаружена. Наличие этой мутации потребовало смены терапии, и мы назначили пациенту препарат, который умеет «обходить» устойчивость к лекарству. Мы назначили пациенту этот новый препарат, и он сработал: опухоль уменьшилась в размерах.
ИЗМЕНЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Для того чтобы расти более эффективно, опухолевая клетка может бесконтрольно и в огромных количествах поглощать обычные питательные вещества, например, глюкозу и аминокислоты, и к тому же она «обучается» питаться чем ни попадя веществами, которые нормальные клетки организма в пищу не употребляют. Например, вокруг клеток в плазматической и межклеточной жидкости всегда растворено достаточно большое количество белков, и в норме клетки не питаются этими белками. Но в опухолевых клетках есть механизм захвата внеклеточных белков из окружающего пространства целыми пузырьками надо сказать, что это процесс довольно варварский.
Широко известно также и другое изменение обмена веществ в опухолевых клетках, которое называется «эффект Варбурга». Это очередная суперспособность клеток: к очень быстрому обмену веществ с помощью гликолиза (разрушения молекулы глюкозы) даже в отсутствии кислорода. Такой эффект дает опухолевой клетке очередное преимущество возможность питаться, расти и делиться быстрее, чем здоровые клетки.
РЕЗЮМЕ
Таким образом, у опухолевых клеток есть огромное количество свойств, которые отличают их от нормальных клеток. Опухолевые клетки умеют бесконтрольно делиться и не реагировать на сигналы к апоптозу, формировать свои собственные кровеносные сосуды и подавлять иммунный ответ, приобретать устойчивость к лечению за счет появления новых мутаций и питаться веществами, которыми не могут питаться здоровые клетки организма.
Вместе с тем все эти патологические клетки остаются нашими клетками и сохраняют много свойств нормальных клеток. Именно поэтому так сложно подействовать на опухолевые клетки избирательно так, чтобы минимально задеть здоровые.
Знания о механизме развития опухолей и о том, какие «суперспособности» есть у их сумасшедших клеток, очень важны для того, чтобы ученые могли создавать противоопухолевые препараты. Однако нередко эти знания используются мошенниками, чтобы продать пациентам «волшебный противоопухолевый препарат с уникальным механизмом действия». Механизм может действительно выглядеть логично, однако от симпатичного механизма действия до реального эффекта бывает целая пропасть (об этом мы поговорим в разделе про то, как изобретаются новые препараты).
Я настоятельно рекомендую всем пациентам максимально осторожно относиться к альтернативным теориям лечения рака вроде «защелачивания организма», «лечебного голодания», «снижения уровня глюкозы в крови», «употребления антиоксидантов» и так далее.
Эти методики могут выглядеть довольно убедительно, но у большинства из них нет клинических доказательств то есть нет исследований, которые подтвердили бы, что они действительно хорошо работают.
Но если таких исследований нет, это вовсе не означает, что фармкомпании устроили заговор и не выпускают эффективный метод лечения на рынок, зачастую это означает, что попытки и результаты подобных исследований ни к чему не привели. Об этом мы поговорим более подробно в следующих главах, но ни защелачивание организма содой, ни лечение перекисью водорода, ни лечебное голодание, ни полный отказ от сладкого, ни употребление антиоксидантных препаратов в промышленных масштабах не дают позитивного эффекта ни для профилактики, ни для лечения онкологических заболеваний. Более того, некоторые из этих методик могут быть очень вредны.
Будьте осторожны и не слушайте мошенников!
В этой главе мы в общих чертах рассмотрели основные свойства опухолевых клеток, однако перечисленными выше свойствами дело не ограничивается у этих клеток есть еще бесчисленное множество разных свойств, и подробнее о них можно прочитать в профильной литературе. Я полагаю, что кому-то из читателей этой книги может быть интересно разобраться в биологии опухоли глубже. Таким любознательным читателям я предлагаю прежде всего ознакомиться с регулярно обновляющимся трудом, который замечательно суммирует текущие знания о биологии опухоли: Hanahan D., Weinberg R.A. «The Hallmarks of Cancer».
Глава 2. Несколько слов о доказательной медицине
В этой главе мы поговорим о том, как врачи принимают медицинские решения: составляют диагностический план, выбирают оптимальное лечение и так далее и как это применяется у онкологических пациентов. В основе принятия всех решений лежит концепция доказательной медицины и принцип баланса вреда и пользы.
Если говорить о принципах этого баланса, то формулировка звучит достаточно просто: гипотетическая польза от любого врачебного назначения должна превышать гипотетический вред только в этом случае врачебное назначение целесообразно. Информацию о пользе и вреде мы получаем из данных опубликованных медицинских исследований и собственного клинического опыта.
Рис. 4. Баланс вреда и пользы
2.1. Базовые принципы
Доказательная медицина это современный подход, который основан на достаточно простой идее: врач должен лечить пациентов, опираясь на данные научных исследований. В концепции доказательной медицины принятие всех медицинских решений основано на «триаде доказательной медицины» трех базовых принципах, которые обеспечивают оптимальный подход к лечению каждого пациента.
Рис. 5. Триада доказательной медицины
Давайте коротко поговорим о каждом пункте.
НАИЛУЧШИЕ СУЩЕСТВУЮЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
Наилучшие доказательства это научные исследования, в которых содержится информация об эффективности того или иного способа диагностики или лечения заболевания. Для того чтобы воспользоваться этими доказательствами, врач должен уметь их найти, критически осмыслить и понять, насколько они применимы в конкретной ситуации пациента и действительно ли они являются наилучшими для данного случая. В развитых странах такой подход принятия врачебных решений распространяется на все сферы медицинской деятельности, начиная от диагностики и лечения различных болезней и заканчивая вопросами коммуникации с пациентами.
КЛИНИЧЕСКОЕ СУЖДЕНИЕ
Клиническое суждение (или клиническое мышление) это образ мышления, который врач приобретает в процессе обучения в медицинском вузе и продолжает совершенствовать на протяжении всей своей профессиональной жизни. Иначе говоря, это понимание принципов функционирования организма человека в целом.
Доказательная медицина ни в коем случае не отрицает этого важного компонента.
ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТА
В современной медицине становится все более распространенной так называемая «партнерская модель» это когда врач выбирает оптимальный вариант лечения совместно с пациентом. Для сравнения: существует также и «патерналистская модель» это когда врач просто говорит пациенту, что и как нужно делать, не обсуждая с ним свои решения.
Возникает закономерный вопрос: а разве врач не лучше пациента знает, как действовать в той или иной ситуации? Неужели у врача бывает какое-то пространство для маневра? Зачем ему вообще обсуждать с пациентом методику лечения и медицинские назначения?
На самом деле ситуаций, когда выбор действительно есть, очень много. Приведу пример. Представьте, что одним и тем же видом рака (например, раком толстой кишки) заболели два человека: первый пациент это мужчина, профессиональный пианист, а второй пациент женщина, руководитель бизнеса, у которой работа связана с постоянным взаимодействием с людьми. Для мужчины-музыканта очень важно, чтобы на фоне лечения не пострадала мелкая моторика. Для деловой женщины очень важно, чтобы лечение как можно дольше не отражалось на ее внешнем виде, поэтому потеря волос для нее абсолютно неприемлема. Можем ли мы учесть эти нюансы при планировании лечения? Да, можем. Для этого вида рака есть варианты схем лечения, между которыми можно выбирать наиболее подходящую с учетом пожеланий пациентов и вероятных побочных эффектов препаратов. Будут ли оба варианта лечения одинаково эффективны? Да, вполне. Получается, что у нас есть выбор из равноценных по эффективности вариантов, и в своем решении мы можем опираться на особенности образа жизни пациентов, а не только на медицинские параметры. Конечно, такая индивидуализация невозможна без обсуждения с пациентом всех «за» и «против» при выборе тактики лечения.
Опираясь на научные доказательства, собственное клиническое мышление и предпочтения пациента, врач может принять оптимальное решение.
А теперь давайте поговорим о том, как устроен мир доказательной медицины и откуда берутся научные доказательства, на которые потом опирается врач.
2.2. Как устроен научный поиск в медицине
Давайте ненадолго представим, что мы входим в группу медицинских исследователей и предметом нашего научного интереса служит, например, лечение рака желудка. И допустим, что мы хотим понять, добьемся ли мы улучшения результатов лечения, если дополним хирургическую операцию химиотерапией давайте назовем ее схемой «А».
Для того чтобы понять, какой подход действительно будет лучше, нам нужно провести исследование, которое может выглядеть так: мы берем 100 пациентов с раком желудка, случайным образом делим их на две группы, и одна группа пациентов после операции получает несколько курсов химиотерапии «А», а пациентам из второй группы просто выполняют операцию без химиотерапии. После этого пациентов из обеих групп отслеживают в течение некоторого времени, чтобы посмотреть, в какой группе результаты лечения будут лучше.
Результаты могут выглядеть, например, так: в группе пациентов «операция + химиотерапия» процент рецидивов (возвращения заболевания) составит 30 %, а в группе, членам которой сделали только операцию, 40 %.
Рис. 6. Схема научного медицинского исследования 1
Если соблюдена правильная методология исследования (некоторые нюансы методологии мы обсудим позже), то мы можем говорить, что добавление химиотерапии к операции уменьшает вероятность рецидива болезни на 10 %, что на самом деле является очень неплохим результатом.
В рамках того же исследования мы можем оценить не только потенциальную пользу от назначения химиотерапии, но и ее потенциальный вред. Вся информация о токсичности лечения и об основных побочных эффектах тоже публикуется по результатам исследования. Более того, в исследованиях часто бывают так называемые подгрупповые анализы это особый вид анализа, с помощью которого мы можем понять, в каких подгруппах пациентов лечение работает лучше или хуже. К примеру, мы можем выяснить, что именно у пожилых пациентов нет преимуществ от назначения какого-то препарата, а токсичность такого вида лечения выше.
2.3. Исследование проведено: что дальше?
Прочитав результаты исследования (а в идеале врач знакомится с такими данными), мы можем получить большое количество информации о следующих факторах:
эффективности того или иного лечебного подхода;