Итак, во время Пиренейских войн в 1809 году Александр Гамильтон отобрал 366 раненых солдат, разделил их на три примерно одинаковых группы и велел членов двух из них лечить, не прибегая к кровопусканию, а третью вместе с кровопусканием. Во всем остальном группы были одинаковы: одинаковые ранения, одинаковое питание, одинаковый возраст солдат и тому подобное. В итоге в группе, солдатам из которой регулярно делали кровопускание, смертность была почти в 10 раз выше!
Обо всем этом Александр Гамильтон рассказал в своих записях. У него были результаты его личных наблюдений но по непонятным причинам он не стал их публиковать. Возможно, по политическим соображениям: поддерживать выпады эмигранта-выскочки в сторону авторитетного доктора не самая лучшая затея. Возможно, он не хотел портить дружеские отношения с Рашем. А может, у него просто не дошли до этого руки сейчас мы можем только гадать. И мир никогда бы не узнал об этом, если бы эти записи не были обнаружены спустя почти два столетия в одном из архивов.
Секрет успеха
По сути, Джеймс Линд и Александр Гамильтон сумели докопаться до истины, потому что применили один из лучших инструментов, придуманный человечеством. Инструмент, который можно поставить в один ряд с колесом, изобретением письменности и расщеплением атома. Я говорю о научном методе.
Научный метод очень логичная и надежная штука. Он позволяет разработать теорию, которую можно применять на практике, даже если ваше представление об истине абсолютно неверно. Нужно лишь следовать логике. Чтобы было понятнее, возьмем эксперимент того же Линда. Сначала он сформулировал проблему: «Помогает ли данное средство от цинги?» Затем выдвинул шесть гипотез, взяв шесть потенциальных лекарств. В ходе эксперимента он получил данные об их эффективности и сделал вывод: «Пять гипотез оказались провальными, а одна рабочей; следовательно, цитрусовые могут исцелить от цинги». В итоге он получил рабочую теорию. Его представления о первопричине возникновения цинги всё еще были ошибочными, но их и не нужно было знать: метод работал! Обратите внимание: даже после своего успеха Линд продолжил искать другие средства. Он проверял свою теорию снова и снова, раз за разом убеждаясь в ее правдивости. Но чтобы убедить своих современников, ему требовалось нечто большее. Не забывайте, что представления и о науке, и о мироустройстве в целом заметно отличались тогда от современных.
Окончательную точку в вопросе бесполезности кровопускания смог поставить только французский ученый Пьер Луи. Ничего не зная о работе Александра Гамильтона, он проводил свои собственные исследования и в 1828 году опубликовал их результаты. В своем «Очерке клинической инструкции» Пьер Луи утверждал, что ранее считавшееся панацеей кровопускание было крайне неэффективно при пневмонии. Луи опирался на математические вычисления, чего раньше не делал никто. Как думаете, почему большинство докторов критиковало его подход? Ошибки в расчетах? Недостаточная квалификация автора? Или, быть может, предвзятость самого Пьера Луи? Нет, они просто утверждали, что выборка в его работе была слишком большой. СЛИШКОМ БОЛЬШОЙ, КАРЛ! Да! В начале XIX века было вполне нормально считать, что каждый пациент абсолютно уникален и что каждому из них нужно назначать индивидуальное лечение. Ну а что вы хотели? Это утверждали те же люди, которые лечили сифилис ртутью! Но зерно сомнения в головах лекарей было посеяно.
Числовой метод, который придумал Пьер Луи, работал и работал хорошо. Постепенно всё больше ученых и докторов прислушивалось к работам, в которых он применялся. И, несмотря на дичайшую популярность кровопускания во всех его проявлениях, а также огромные затраты на него, со временем эта многовековая традиция перешла в разряд альтернативной медицины. Где ей самое место.
Наследие
Благодаря трудам Джеймса Линда и Пьера Луи в нашем мире появились клинические испытания. По сути, эти двое просто применили «взрослый» метод проверки своих предположений: они снова и снова подвергали сомнению свою собственную теорию. Сейчас из каждого утюга слышно про важность критического мышления. И почему-то я регулярно сталкиваюсь в этих ваших интернетах с людьми, которые не понимают, что в первую очередь сомневаться нужно в своих собственных убеждениях. Именно их нужно проверять прежде всего, потому что им мы склонны верить безоговорочно и порой безосновательно. А сомневаться в убеждениях других людей легче легкого. Любой ребенок так сможет!
И в нормальных клинических испытаниях применяется именно такой подход: ученые делают всё возможное, чтобы доказать объективное преимущество, например, их лекарственного средства. Доказательством тому служит наличие контрольных групп групп испытуемых, аналогичных во всем «экспериментальным» группам с одним лишь отличием: они не получают никакого лечения. Человек имеет свойство выздоравливать сам. Инфекции могут проходить, раны могут заживать. Так как же узнать, помогло больному лекарство или оно не оказало никакого эффекта? Правильно нужно сравнить течение болезни у пациентов, которых лечили, и у пациентов, которых не лечили. В свое время за подобное утверждение Пьер Луи получил тонну критики и обвинения в бесчеловечности. Тогда ему всё сошло с рук, потому что доктора быстро прикинули, какое зло будет наименьшим и скольким пациентам можно помочь, если пойти на такие жестокие меры. Сейчас бы за такое в лучшем случае лишили права заниматься врачебной деятельностью, а скорее всего, еще и посадили бы в тюрьму на пару лет, чтобы подумал над своим поведением. И правильно сделали бы: современные стандарты проведения клинических испытаний совершенно не требуют подобных мер. В наше время новое лекарственное средство сравнивается с самым эффективным препаратом на данный момент. Но тут возникает другая проблема. А не становится ли лучше пациентам только из-за заботы и внимания? Да, я говорю об эффекте плацебо. И история его открытия сама по себе является ярчайшим примером этого эффекта.
Всемогущая пустышка
Для начала введу вас в контекст. Январь 1944 года. Ход Второй мировой войны недавно резко перевернулся, и против Германии выступает всё больше стран. Великобритания и США высадили своих солдат на побережье Италии, неподалеку от города Анцио. В планах было подготовить здесь плацдарм для дальнейших атак на немецкие войска. Но немцы так просто не отдавали важную стратегическую точку и всеми силами пытались вытеснить силы союзников, которые несли немалые потери. Вместе с американскими солдатами на фронт отправился добровольцем Генри Бичер простой врач-анестезиолог и преподаватель из Гарварда. Бичера распределили в походный госпиталь оказывать раненым солдатам первую помощь, чтобы те дотянули до эвакуации. После ожесточенных сражений раненых было особенно много, медикам приходилось работать до тех пор, пока они не начинали совсем уж валиться с ног. Но это было не самое неприятное: запасы медикаментов быстро заканчивались. Особенно не хватало морфина, который так был нужен солдатам, страдающим от ужасных ран.
В один из таких моментов на операционный стол Бичера попал солдат, которому срочно требовалась операционное вмешательство, но морфина не осталось уже ни капельки. Бедолага кричал от боли, которую медики никак не могли унять. Бичер понимал, что выбора у него нет и что придется оперировать без обезболивающего, потому что иначе раненый точно погибнет. В этот момент, не выдержав криков солдата, одна медсестра вколола ему физраствор немного подсоленную воду, по сути, и сказала, что это морфин. Через пару минут раненый успокоился и перестал кричать. Волшебным образом он перестал испытывать боль! Боль не от того, что ушиб палец ноги о тумбочку, а боль от ранения, полученного на войне. Бичер не мог не обратить внимания на этот момент, и нескольким другим раненым он также велел ввести физраствор со словами, что это морфин. А какие у него оставались варианты, пока настоящего морфина не было? Вот он и проверил свою догадку, которая в итоге оказалась верной: по какой-то причине раненые солдаты переставали испытывать боль после введения пустышки.
После окончания войны Генри Бичер вернулся на прежнее место работы в родной Гарвардский университет и продолжил изучать этот интересный феномен. Он и его сотрудники провели немало экспериментов и каждый раз убеждались в существовании эффекта плацебо. Также они выяснили, что он был известен человечеству уже очень давно, но почему-то никто до этого не уделял ему должного внимания. В 1955 году в журнале Американской медицинской ассоциации вышла статья Бичера под названием «Могущественное плацебо». В ней автор раскрывал основные принципы формирования эффекта плацебо и обращал внимание медицинской общественности на то, что испытание каждого нового лекарства должно проводиться с обязательным плацебо-контролем. Он первым начал утверждать, что невозможно узнать настоящую степень эффективности лекарственного средства, если не сравнивать его с плацебо в условиях эксперимента.
Да, представьте себе толком плацебо и плацебо-эффект стали изучать меньше ста лет назад. До этого люди о чем-то подобном, конечно же, догадывались, но только благодаря Генри Бичеру это явление стали нормально изучать и учитывать его в клинических испытаниях.
В ходе многочисленных исследований ученые узнали о невероятных возможностях плацебо. Так, с помощью пустышек можно эффективно бороться с болью (это вы уже и так поняли), можно избавиться от тревоги, облегчить симптомы депрессии или, например, ослабить проявления синдрома раздраженного кишечника. Причем сила эффекта плацебо будет разниться в зависимости от формы пустышки и способа ее введения. Во-первых, пустышка большего размера будет казаться более эффективным лекарством. Во-вторых, если эта таблетка будет стоить дороже, это тоже усилит эффект плацебо. А знаете, что лучше, чем таблетка? Правильно уколы! Больничные стационары в России переполнены бабульками, которым от артрита очень помогает капельница с физраствором (на всякий случай поясню, что это тоже эффект плацебо, не более).
Еще более удивительным является тот факт, что на силу плацебо влияет даже его цвет! Например, красные таблетки лучше обезболивают, синие усыпляют, а желтые гораздо лучше белых ослабляют симптомы депрессии.
Как раз различные лекарственные формы и вариации их цвета могут играть нам на руку при назначении настоящих лекарств. Дело в том, что при приеме пустышки мы не рассчитываем ни на что, кроме эффекта плацебо. А при приеме настоящего лекарства мы обязательно ожидаем, что оно сработает, а также можем абсолютно безопасно усилить его эффект за счет дополнительного эффекта плацебо. Уверен, вы без проблем вспомните одну очень известную фирму, продающую красные капсулы для обезболивания. Отличный и наглядный пример, как по мне.
Помимо прочего, вам следует обязательно уяснить два момента касательно плацебо:
1. Не стоит его переоценивать. Эффект плацебо касается исключительно субъективных ощущений. Он поможет вам избавиться от боли или, например, от чувства тревоги. Но вот от какой-нибудь инфекции он вам не поможет. Еще раз: только субъективные ощущения! Плацебо не лечит, а только избавляет от субъективных симптомов.
2. Не стоит недооценивать силу плацебо. Вернее, следует знать, что существует обратный ему эффект: эффект ноцебо. Это когда у человека из-за его негативных ожиданий возникают симптомы, которых быть не должно вообще никак. Хороший пример боль на приеме у стоматолога. Очень часто человек испытывает самую настоящую боль только из-за своего страха. И хоть личный опыт это так себе доказательство, поверьте, я проверял это на себе.
У меня есть один конкретный зуб, который сначала плохо залечила одна студентка с третьего курса, через пару лет возникло осложнение, и с ним возилась уже старшекурсница. Поняв, что не справляется, она позвала девушку-ординатора, и все три визита я испытывал дикую боль: то от сверления, то от прочистки четырех корневых каналов, то еще от чего. При этом мне была сделана хорошая анестезия, и что-то чувствовать я не мог просто физически, буквально! Мои нервы на физическом уровне были неспособны что-либо чувствовать, но из-за страха боли, из-за ее постоянного ожидания я ее испытывал. Спустя несколько лет я обратился в платную клинику, где мне исправляли косяки старого лечения. Мне также сделали обезболивание, и я также постоянно боялся этой боли. Но в этот раз всё было несколько иначе: к этому моменту я уже разобрался в эффекте плацебо и ноцебо и знал, что плохой настрой мне всё испортит. Включив в наушниках подкаст и сконцентрировавшись на нем, я забыл о возможной боли, и всё оставшееся лечение пролетело незаметно для меня. Так что можете смело пользоваться этим лайфхаком. И не забывайте, что негативный настрой может принести вам неприятности.
Что за докмед этот ваш такой?
Но мы немного отвлеклись. Мы говорили о влиянии плацебо-эффекта на течение заболевания. В современных исследованиях на него обязательно делается поправка: контрольная группа обязательно получает плацебо. Причем ничто не должно выдавать в нем пустышку. Плацебо должно быть той же формы, того же цвета и запаха, что и настоящий препарат. Только так ученые могут верно измерить эффект от лекарства. Всё это применимо к так называемым РКИ рандомизированным контролируемым испытаниям (не пугайтесь, я всё объясню). РКИ это золотой стандарт исследований в современной медицине. Полностью такие исследования называются еще страшнее: рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания. Звучит сложно и непонятно, согласен. Я сам далеко не сразу понял, что здесь к чему, хоть отдельно взятые слова из определения и звучат знакомо. На самом деле здесь всё максимально просто и логично. Вот смотрите.
«Рандомизированные» это значит, что в исследовании должно быть несколько групп испытуемых, за состоянием здоровья которых мы будем наблюдать. И эти группы должны быть максимально схожими между собой. Не должно быть такого, чтобы в одной группе были только молодые крепкие спортсмены, а во второй старики с хроническими заболеваниями и ожирением. Очевидно же, что одно и то же лекарство на таких людей будет действовать по-разному. Молодые, скорее всего, будут лучше переносить заболевание, а старики хуже. Поэтому для объективности применяется рандомизация, и тогда каждая группа будет равна по составу.
«Двойное слепое испытание» означает, что в нем применено двойное ослепление (внезапно, да?). Это значит, что ни сами участники эксперимента, ни те, кто им выдает лекарство, не знают, дают им испытуемый препарат или пустышку. Существует еще тройное ослепление, когда даже те, кто выдает условные таблетки самим медикам, также не знают, препарат это или плацебо. Такое применяется редко.
Если человек будет знать, что он получает пустышку, у него может не сформироваться эффект плацебо, и тогда мы неверно определим реальную эффективность препарата. Зачем же тогда держать в неведении докторов и медсестер? Это нужно, потому что медики могут неосознанно дать испытуемым понять, что они выдают им пустышку. Кстати, именно поэтому плацебо-эффект может возникать даже у маленьких детей и у животных: они наблюдают за поведением человека, которому они доверяют, и на основании этого ожидают улучшения здоровья. Забегая немного вперед, скажу, что это одна из причин, почему всякая гомеопатия «работает» в педиатрии и ветеринарии. А пока вернемся к нашим РКИ.
Хотя чего там возвращаться, если вам уже и так всё должно быть понятно. «Рандомизированные» означает рандомизацию, т. е. случайный состав групп испытуемых. «Двойные слепые» означает, что испытуемые никак не могут узнать, получают они лекарство или пустышку. А с «плацебо-контролируемыми», думаю, и так всё понятно: эффективность препарата должна сравниваться с эффективностью плацебо.