Последние статистические данные от Австралийского Института здоровья[16], без сомнения, демонстрируют, как редки в Австралии нормальные физиологические роды. Данных именно по физиологическим родам в материалах нет, но мы сможем вывести их из других данных[17]. Экстраполяция этих данных показывает, что на долю нормальных физиологических родов с участием всего спектра необходимых гормонов родов и привязанности приходится от 1 до 5 % от общего числа родов. Подавляющее же большинство родов проходит с какими-либо вмешательствами.
Последние австралийские данные сообщают, что родовозбуждение составляет 33 %, стимуляция 14 %, наложение щипцов 8 %, вакуум-экстракция 11 %, эпизиотомия 23 %, активное ведение третьего периода родов с помощью синтетического окситоцина 9599 %, роды кесаревым сечением 35 % (из них 22 % плановые операции и 13 % экстренные). 78 % женщин используют обезболивание (а у первородящих эта группа составляет целых 87 %)[18].
И Австралия здесь не одинока. «Нормальные роды в большинстве развитых стран давно занесены в Красную книгу», говорит профессор акушерства Ханна Дален[19]. Милли Хилл, основательница движения «О родах позитивно», пишет: «Мы не должны забывать, что в современной культуре нормальные физиологические роды увидеть все труднее, они встречаются все реже и находятся под угрозой полного исчезновения»[20].
Нужны ли женщинам эти вмешательства?
Вы можете спросить, действительно ли все эти вмешательства делаются по строгим медицинским показаниям. Простой ответ нет. По крайней мере, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) точно так не считает. ВОЗ считает, что ни одна страна не должна иметь уровень кесаревых сечений выше 1015 %, но в Австралии он составляет 35 %[21]. (Кстати, ВОЗ обнаружила, что уровень кесаревых сечений выше 10 % никак не связан со снижением материнской смертности и смертности новорожденных[22].)
Как я уже сказала, таким высоким уровнем может похвастаться не только Австралия. Во всем мире наблюдается тревожащий рост уровня кесаревых сечений с соответствующими последствиями для здоровья населения (не говоря уже о бюджете здравоохранения). Рост этот принял такие масштабы, что в 2014 году Американский Колледж акушеров и гинекологов вместе с Обществом медицины матери и плода выпустили совместное постановление по «Безопасной профилактике первого кесарева сечения», а в 2019 году оно появилось в новой редакции[23]. В 2018-м ВОЗ выпустила новые рекомендации по «немедицинским вмешательствам, направленным на снижение уровня ненужных кесаревых сечений»[24]. В этом же году уважаемый медицинский журнал «Ланцет» напечатал серию статей под названием «Удержать рост глобальной эпидемии кесаревых сечений», которая привлекла внимание к беспрецедентному и неоправданному росту уровня кесаревых сечений в мировом масштабе[25].
Конечно, нам повезло жить в стране, где медицинские вмешательства по жизненным показаниям доступны каждому, кто в них нуждается. Но уровень таких вмешательств в Австралии в разы превышает необходимый. За этими цифрами стоит что-то еще, кроме жизненных показаний.
Хотят ли женщины этих вмешательств?
Итак, допустим, есть какой-то процент женщин, нуждающихся во вмешательствах по жизненным показаниям (ВОЗ предполагает, что это число составляет примерно 20 %[26]), и им эти вмешательства доступны. А как насчет остальных женщин, которые получают медицински необоснованные вмешательства? Может быть, они сами этого хотят?
Безусловно, есть женщины, которые хотят «родить побыстрее и чтобы ничего не чувствовать»[27], и такие женщины выбирают обезболивание, а некоторые индукцию родов, назначенную на определенную дату, или кесарево сечение. Таких женщин поддержат, и они, конечно, получат обезболивание или другое выбранное ими вмешательство.
Но идея, что бо льшая часть населения желает и требует этих вмешательств (а вы слышали мнение, что выражение «не царское это дело тужиться» имеет скрытый подтекст «женщины не хотят рожать, а хотят вмешательств»?), не подтверждается исследованиями. Серия статей в журнале «Ланцет» утверждает, что запрос самих женщин в увеличении уровня кесарева сечения значительной роли не играет[28].
Международный обзор исследований предпочтения женщин в родах выявил, что большинство женщин хочет получить естественные физиологические роды[29]. А вот горячая новость: австралийское исследование подтверждает данные международного обзора: «Изучение предпочтений женщин в родах неоднократно демонстрирует высокую ценность естественных родов», гласят результаты исследования 2019 года[30].
Вы спросите, как сочетается желание естественных родов и распространенный взгляд поколения Келли, что родить без эпидуральной анестезии невозможно? Это же исследование отвечает: «Женщины много раз повторяли, что хотели родить естественно, но в госпитале им это не удалось»[31].
Данные на рожениц собирались все прошлое десятилетие, и они недвусмысленно говорят Келли и ее ровесницам: даже если ты хочешь избежать вмешательств, у тебя ничего не выйдет. И этот тренд «невозможность избежать вмешательств в госпитале» подтверждается американским исследованием (а в США система родовспоможения схожа с австралийской). Это исследование обнаружило, что все женщины, планировавшие роды без вмешательств в госпитале, получали тем не менее эпидуральную анестезию[32]. (Похожие результаты демонстрирует нам и исследование, проведенное в Дании[33].)
Это же подтверждают мои беседы с женщинами после госпитальных родов. Раз за разом на послеродовых сессиях я слышу от женщин, что они вовсе не хотели вмешательств. Многие мамы, приходящие ко мне на послеродовые сессии, имели неосложненные беременности низкого риска. Эти женщины в лучшем случае недоумевают, почему их роды окончились вмешательствами, которых они не хотели; в худшем случае они были травмированы. Они чувствуют, что вроде бы сделали все правильно: следовали предложенным им рекомендациям «экспертов», составили план родов и решили, что все учтено, только чтобы обнаружить, что роды прошли совсем не так, как они надеялись. Почему?
Нормальные роды не просто «везение»
Чтобы нам всем лучше понимать предмет нашего обсуждения почему женщины, которые не хотят вмешательств, тем не менее получают их, я попрошу вас вспомнить какую-нибудь историю родов, которую вы недавно слышали.
Не приходят ли вам на ум истории «слава богу» («слава богу, мы были в роддоме», «слава богу, они спасли малыша», «слава богу, там был мой доктор», «слава богу за»). А теперь я попрошу вас подумать про высокий уровень вмешательств в Австралии по сравнению с уровнем вмешательств, рекомендованным ВОЗ.
Если мы вспомним эту статистику, мы придем к неудобному для нас выводу, что эти истории родов, где мать «нуждалась» во вмешательствах (и, «слава богу», получила их), могут быть совсем не тем, чем кажутся.
Это первый и очень важный шаг, чтобы защитить себя от ненужных вмешательств: изучить истории родов, которые вы слышите. Спросите себя: как обычно влияют на нас истории «слава богу», которые мы слышим раз за разом? Часто мы не осознаем, что совсем не все эти вмешательства были так уж необходимы. (И что многие вмешательства стали нужны как раз после постановки эпидуральной анестезии.) Я скажу вам, что такие истории делают с женщинами (и с их партнерами), потому что я вижу результаты каждый день! Эти рассказы заставляют думать, что роды могут быть очень опасными, очень. И очень непредсказуемыми.
Таким образом, следствием высокого уровня вмешательств стали и нездоровый страх родов, и убеждение, что родившим без вмешательств просто «повезло». Оба фактора, как это ни парадоксально, поднимают уровень вмешательств еще выше. Потому что нездоровые страхи заставляют нас слепо верить в могущество госпиталя и необходимость медицинских вмешательств. Чем больше мы боимся, тем более слепо доверяем, и затем боимся еще сильнее В ваших силах разорвать этот заколдованный круг: перестать принимать на веру такие истории.
Контекст для историй «везения»
Когда женщина, родившая без вмешательств, говорит, что ей «повезло», я никогда не оставляю ее историю без вопросов. Не должны и вы. Обычно, когда я выясняю, где и с кем выбрала рожать эта женщина, узнаю немного больше о ее физической и психологической подготовке и ее восприятии родов в целом, я всегда вижу намного больше, чем просто «везение».
На самом деле, единственное «везение», которое и вправду присутствует в историях родов, это состояние здоровья женщины, то есть нет ли у нее каких-либо заболеваний, обострившихся в беременность, осложненной беременности (например, двойни), генетических нарушений. И я уже слышу, как вы говорите: «Ну да, таким женщинам из группы низкого риска и вправду везет». Но вот что говорит нам ВОЗ: неосложненные беременности составляют 80 % от всех беременностей[34]. Таким образом, хотя технически можно называть неосложненную беременность «везением» (потому что да, кому-то может и не повезти), я считаю, что этот акцент на везении приводит к недопониманию. Что мы рассматриваем как «везение»? Повезло, что мы оказались в 80 % женщин? Или «повезло», потому что могло быть хуже? Похоже, это называется не везением, а как-то еще.
Здесь мы снова подходим к контексту. Женщины, которые родили без вмешательств, часто сами говорят, что им «повезло», скромно умалчивая об информации, которую они собирали, о приложенных усилиях, о принятых решениях. Либо об их везении говорят окружающие. Но контекст их истории родов (место родов, команда на роды, подготовка к родам) говорит нам о другом.
Активистка и фотограф Анжела Галло пишет в своем блоге: «Позвольте мне кое-что сказать вам: везение не имеет ничего общего с позитивными родами. В контексте родов слово везение умаляет силу женщины и ее близких»[35]. Милли Хилл дополняет: «Роды это не счастливый жребий. Просто женские тела хорошо работают благодаря выбору, который сделали эти женщины»[36].
Когда я начинаю спрашивать женщин, родивших без вмешательств, то внезапно выясняется, что выборы, которые они делали в беременность, противоречили практикам культуры родов, а часто также и позиции окружающих.
Доула Ингрид объясняет: «Люди говорят: Ну, ты просто везучая, не понимая, что это никакое не везение». В контексте таких историй «везения» мы почти всегда видим женщину, которая сопротивляется существующему положению дел в австралийской системе родовспоможения. Давайте повнимательнее посмотрим на эту систему и подумаем, почему и вы можете захотеть ей сопротивляться.
Status quo
Женщина, рожающая в типичном современном роддоме, с высокой долей вероятности будет рожать в пространстве, неблагоприятном для нормальных родов по многим параметрам: сама обстановка, модель ухода за роженицей, рутинные процедуры и вмешательства, которые обычно предлагаются.
Вот что выяснила Ребекка Деккер, профессор школы медсестер и исследовательница (а с рождения своего первого ребенка и основательница блога Evidence Based Birth): «Когда я стала искать доказательства, я была в шоке. Практически все процедуры, которые мне предлагались, исследования высокого качества признавали вредными для рожениц. Одновременно я выяснила, что предложенный мне протокол ведения родов стал рутинным в США и принят также во многих странах»[37] (включая Австралию).
Давайте посмотрим, каковы же различия между наилучшими практиками и тем, что предлагает нам существующая система родовспоможения.
Место: палата наблюдения вместо священного пространства
Исследования говорят нам, какая среда поддерживает нормальное течение родов. К сожалению, австралийская система родовспоможения не предлагает ничего похожего.
Мы знаем, что помещение для родов с домашней обстановкой, священное пространство родов[38], где свет приглушен, где тепло, где есть личное пространство и никто не беспокоит, наилучшим образом поддерживает физиологическую составляющую родов[39]. В идеале дизайн такого помещения должен строиться вокруг потребностей рожающей женщины, которая проживает свои роды активно. Там будут переносные светильники, мягкая мебель, маты, подушки, фитболы, скамейки, пуфики, ванна, в идеале выход на улицу, на природу; иными словами, это место, где вы можете двигаться, танцевать, наклоняться, топать ногами, ходить взад-вперед, раскачиваться, работать со своим рожающим телом.
Священное пространство никак не похоже на стандартный родильный бокс в госпитале. Напротив, такой бокс сконструирован для ситуаций высокого риска. Эти комнаты называются «палатами наблюдения»[40], но больше они похожи на палаты интенсивной терапии мониторы, капельницы и другие аппараты для обеспечения медицинской безопасности. Конечно, так и должно быть, если мы говорим о патологии. Но нам-то нужно то, что может облегчить процесс естественных родов, естественный физиологический процесс. Потому что в родах медицинское наблюдение дает неожиданные последствия: лишает женщину того, что действительно нужно для нормальных физиологических родов чувства безопасности и личного пространства.
Уход: неизвестные специалисты вместо знакомых акушерок
Та же история с поддержкой медперсонала. Наша система родовспоможения не предлагает того, что исследования называют лучшими практиками. Австралийское исследование[41], а также «Ланцет»[42] и Кокрановская база данных[43] сообщают нам, что лучшая модель акушерского ухода, дающая более высокий уровень физиологических родов и лучшие исходы родов (а также снижение стоимости медицинского обслуживания), это непрерывный акушерский уход[44].
То есть в идеальной модели ухода за роженицей женщина должна получать индивидуальную, непрерывную (без отлучек и смены персонала) поддержку акушерки, с которой она уже построила доверительные отношения во время беременности. Ханна Дален объясняет, что такая модель снижает количество вмешательств, смертность новорожденных и стоимость медицинских услуг[45]. «Женщины, использующие модель непрерывного акушерского ухода, реже сталкиваются с такими вмешательствами, как регионарная (эпидуральная) анестезия, кесарево сечение и оперативные роды (наложение щипцов, вакуум-экстракция), и в целом они более удовлетворены родами», пишут Ханна Дален и ее соавторы[46].
Тем не менее в Австралии шанс получить такой уход (а он считается золотым стандартом!) составляет меньше одного к десяти[47]. По умолчанию большинство женщин в родах столкнутся с незнакомцами. То, что вы получите в рамках существующей системы родовспоможения, называется фрагментарным уходом: незнакомые специалисты, которые приходят и уходят, потому что их смена окончена или потому что в соседнем боксе кто-то рожает. И это очень далеко от той модели, которая нужна в идеале.
Процедуры: рутинные вместо основанных на доказательной медицине
И наконец, в госпитале рожающая женщина наверняка станет объектом рутинных процедур и вмешательств, о которых исследования говорят, что они никак не улучшают исход родов ни для нее, ни для ребенка. Зато эти рутинные процедуры известны тем, что вызывают каскад вмешательств именно то, чего мы не хотим.