Психотерапия является видом совместного творческого конструирования. Один из возможных взглядов на терапию это взгляд на нее как на текстовую, нарративную практику: клиент и терапевт сотрудничают в создании личного повествования, которое в процессе гармонизирует личность, её историю, роль симптома. Существует связь между личностью и социумом: «жизнь каждой личности представляет собой осмысленное целое в форме истории, а история социума предполагает переплетение этих историй» (Трубина, 2022).
Напомню здесь о методологическом сдвиге к будущему в более современных направлениях терапии, например, таких, как ориентированная на решение терапия (ОРКТ), где обращение к чуду является одной из базовых техник. Процитирую А. Ф. Лосева, чтобы не потерять связь с предыдущим упоминанием личностного повествования: «Что мы имели до введения понятия чуда? Мы имели такое определение: миф есть в словах данная личностная история. Теперь мы можем сказать так: миф есть в словах данная чудесная личностная история. Это и есть все, что я могу сказать о мифе. пользоваться полученной у меня формулой может только тот, кто хорошо усвоил себе диалектику таких категорий, как «личность», «история», «слово» и «чудо» (Лосев, 1990).
Аналогии в развитии психотерапии и литературы. Здесь необходимо вспомнить о концепции хронотопа, которую развивает М. Бахтин. Неразрывна связь феноменов литературы и психотерапевтического повествования, творимого вместе с клиентом; по выражению Ухтомского, «хронотопическая ткань жизни» ткань не из отвлеченных событий, но значимых событий, спаянных пространством и временем. Биографическое, смысловое, событийное, временное конструирование будущего в процессе психотерапии также необходимы: «Хронотоп как формально-содержательная категория определяет (в значительной мере) и образ человека в литературе; этот образ всегда существенно хронотопичен» (Бахтин, 1975). Психотерапия как сотворчество клиента и терапевта является отражением и конструированием реальности, таким же, как создание художественного текста.
Назовем основные параллели литературного процесса и развития психотерапии. Понятие «литературный процесс», появившееся в 1920-х годах, обозначает совокупность изменений и развития литературы на основе определенных закономерностей, при одновременном сохранении целостности литературы в контексте культуры. Некоторые основные понятия литературного процесса могут быть приложимы и к анализу истории психотерапии.
Так, представляет интерес понятие литературного направления направление объединено программной базой, определяется совокупностью методов, объединенных определенным принципом и теоретическими положениями особым способом понимания и объяснения реальности, личности, нарушений, расстройств и работы с ними. Направление является проявлением использования метода.
Художественный метод это основные принципы оценки, отбора и воспроизведения действительности в произведении. То есть, по сути это то, как терапевт оценивает, отбирает и реализует факты и отношения в работе с клиентом. «Появление новых методов приводило к новым онтологическим картинам психики, а эти представления, в свою очередь, оказывали влияние на становление новых методов» (Бурлакова, Олешкевич, 2010).
Важно также понятие взаимодействия (интертекстуальности) это разнообразные влияния одного или группы подходов психотерапии на другой подход (заимствование, подражание, цитация и другие).
Далее, понятие литературного (терапевтического) стиля подразумевает определенный функциональный стиль коммуникации, способ отбора средств, которые передают мысли и чувства. Стиль безусловно подвержен взаимовлиянию, поэтому либо терапевт присоединяется к стилю клиента (использование языка клиента), либо наоборот, клиент принимает или демонстрирует принятие стиля терапевта. И наконец, текст (художественное произведение) результат сотворчества в экосистеме клиента и терапевта, достигнутые в результате терапии изменения. Произведение создается, его авторы уже не только клиент и терапевт, но и сами читатели произведения, то есть, окружающие их люди (Барт, 2001).
Если проводить аналогию с понятием художественного жанра, то жанру соответствует стратегия, выбираемая терапевтом, сложенная в соответствии с общественными нормативами, принятыми в данном направлении. В ХХ веке происходит отделение «массовой психологии» от узкоспециализированной, поэтому возникает необходимость в введении «психотерапевтических жанров» (так называемые «формулы коучинга», «алгоритмы самопомощи», «5 шагов к счастью» и другие тенденции).
Развитие системы работы самого писателя психотерапевта происходит в результате его работы с разными стратегиями терапии, а также разными историями клиентов, что вполне закономерно (Михальская, 1982). Развитие
литературы
Отдельным предметом и самостоятельной областью изучения развития психотерапии как культурно-исторического процесса могут стать переходные явления приемы, методы, подходы, стоящие на границах различных направлений. И формы их использования клиническая работа, частная практика, марафоны, независимые курсы и т. п. Важно изучать их самостоятельно они не являются помехой в изучении «чистых сложившихся» школ и подходов, а, напротив, интересны сами по себе, как феномены, не всегда вписывающиеся в традиционную схему, построенную на основе той или иной методологии истории развития психологии в целом (сравнение литературного процесса с развитием психологии по: Михальская, 1986).
Личность психолога и развитие психотерапии. Возможно, именно поэтому более перспективным будет являться такое изучение психотерапии, где материал представляется не по направлениям и подходам, а по персоналиям самим психологам как творцам исторического процесса развития психотерапии, учитывая принципиальное значение авторской индивидуальности. Параллельная история психотерапии может быть представлена не как схематическая история развития направлений, а как история развития персональных моделей выдающихся терапевтов.
Каждый из выдающихся терапевтов стоял либо на пересечениях подходов и тем самым воплощал в себе новую интеграцию или новую форму практики, либо являлся ярким представителем конкретного подхода терапии, символизируя в себе в кристаллической форме всю полноту подхода. Но во втором случае такой яркий представитель подхода диалектически обозначает призыв к новизне, развитию «застывших» в кристальном виде формы и содержания.
В качестве известного примера терапевта, стоящего на пересечении подходов, можно назвать Джеффри Янга, создателя схема-терапии, который был фактически вынужден искать интеграции и нашел их. Однако не забудем, что Д. Янг большую часть жизни работал под руководством Аарона Бека, создателя когнитивно-поведенческой терапии. Аарон Бек, в свою очередь, является терапевтом, который в кристально прозрачной форме создал свой подход и, стоя «на вершине», поднял его на ту наивысшую ступень четкой структурности, где подход уже диалектически неизбежно вынужден серьезным образом трансформироваться и развиваться, что мы и наблюдаем в конце 2010-х-начале 2020-х годов в когнитивно-поведенческой терапии.
Примером терапевта, который совершил революцию как в форме, так и в содержании метода, является З. Фрейд. Его же усилия по развитию психоанализа вознесли данный подход на новый уровень по спирали дальнейшего развития.
Эффективность терапии зависит не только от совершенствования того или иного подхода, а от своевременного адаптивного развития и изменения подходов в зависимости от культурно-исторической ситуации. Изменения эти задают в первую очередь популярные, активные психотерапевты, влияющие на общественное восприятие, продвигающие свои концепции и методы.
Исходя из вышесказанного, эффективность терапии (как и успешность того или иного литературного произведения) зависит не только от метода, умения, опыта терапевта, от мотивации клиента и т.п., но в широком плане взаимосвязана с социально-культурными и экономическими особенностями времени.
Цели психотерапии также связаны с контекстом, постоянно обновляясь и изменяясь (об этом свидетельствуют и изменения классификаторов болезней).
Так происходят изменения, затрагивающие, соответственно, и наблюдаемую эффективность различных подходов терапии. (Johnsen, Friborg, 2015; Poulsen et al., 2014).
От конструктивизма к нейроконструктивизму
Нейроконструктивизм современная теория, в которой основное внимание уделяется конструированию репрезентаций в психике в ходе жизненного развития человека. Психическое развитие рассматривается как результат изменения нейронных структур, поддерживающих ментальные репрезентации.
В концепции нейроконструктивизма развитие рассматривается как «самоорганизация интегральных систем, включающих субсистемы разных уровней: генетического, нейрофизиологического, когнитивного и социокультурного» (Марютина, 2014). Самоорганизующаяся активность (а не генетическая предопределенность и не линейные причинно-следственные связи) в основном предопределяет формирование качественно новых структур и функций. Таким образом, человек, особенно в раннем возрасте, во многом конструирует свое познание, ментальный опыт; соответственно происходят и нейрофизиологические изменения. Функциональные структуры, нейросети, эго-состояния не являются заранее заданными, а формируются на основе нейронного субстрата в рамках существующих ограничений и условий среды.
Развитие происходит в контексте множества взаимодействующих ограничений, действующих на разных уровнях (контекст клетки, мозга, тела, социума) развивающейся личности. Когнитивное развитие может быть понято как траектория, которая конструируется на основе опыта, приобретаемого в условиях определенных ограничений, накладываемых на лежащие в основе нейронные структуры.
Нейроконструктивизм тем самым нормализует любой процесс развития, рассматривая его как нормальную адаптацию к целостной системе ограничений разных уровней. Различные результаты могут быть последствием одних и тех же процессов формирования опыта, и наоборот, похожие результаты могут быть получиться из совершенно различных траекторий (в этом состоит одно из важнейших положений системного подхода).
Мне важно упомянуть здесь, что в среднем один из пяти человек, подвергшихся сильному стрессу, не смог интегрировать этот опыт в свою личность. Это дает начало развитию посттравматического расстройства. Мозг после травмы, которая не переработана, также начинает перестраиваться на физиологическом уровне. Так запускается цикл дальнейшего негативного нейроконструирования. Продолжают сохраняться или развиваться травматические воспоминания, сенсомоторные переживания, интенсивный аффект, флэшбэки, панические атаки и так далее.
Однако исследованиями последних лет показано, что цикл может быть развернут вспять, так что мозг начинает реконструироваться в благоприятном направлении. Если терапия эффективна, она конструирует возможности для изменений в сторону желаемого будущего, а это, в свою очередь, создает возможность для мозга начать необходимые реконструктивные процессы на уровне нейрофизиологии. Поле желаемого будущего (другими словами «поле решения») часто может находиться вне поля проблемы: паттерны новых изменений и решений могут быть совершенно не связаны с теми паттернами, которые обусловили создание проблемных паттернов в прошлом.
Каркасный (фреймовый) подход к психотерапии
Определение субъекта (экосистема Клиент-Терапевт), объекта (решаемая проблема, цель терапии) Доменов и Процессов терапии, их нейробиологических основ и системных связей всё это может послужить методологической базой для определения парадигм психотерапии и понятного осознанного практического применения.
Парадигма деятельности (в данном случае психотерапии) это совокупность идей и понятий, определяющих особенности (стиль) деятельности. Это способ концептуализации, то есть, способ описать работу и ее структуру. Естественно, в каждом подходе психотерапии предлагается своя парадигма и свои концептуализации, казалось бы, не сводимые к одному основанию.
По аналогии с другими областями деятельности, мы можем предположить о существовании:
1) императивной парадигмы (проблемно-ориентированная сначала постановка диагноза как причины проблемы и фокус терапии на заранее предопределенных шагах, необходимых для решения задачи, выполнение инструкций по протоколу);
2) декларативной парадигмы (ориентированной на решение начинаем с создания подробного описания желаемого результата и фокусируемся на выявлении и расширении желаемых изменений);
В декларативной парадигме не применима классификация проблем (здесь диагноз не играет роли терапия нацелена на создание и развитие образа решения, а не на диагностику), поскольку это трансдиагностическая терапия, не требующая протоколов для отдельных классов проблем. В качестве примера таких подходов приведем ОРКТ, коучинг, нарративную терапию.
В императивной парадигме необходимо выделять классификацию проблем, создавать различные протоколы для работы с отдельными классами проблем. В качестве примера подходов такой парадигмы приведем КПТ или КСТ.
Тот или иной подход терапии, находящийся в той или иной парадигме, легко может быть описан, если мы посмотрим на следующее:
а) какова, собственно, ведущая парадигма?
б) как рассматривается роль Клиента или Терапевта в экосистеме субъекта терапии?
в) как распределяется фокусировка на том или ином Домене или процессе?
Так, подход классической когнитивно-поведенческой терапии может быть коротко описан как Императивный, Экспертный, Структурирующий, Навыковый.
Клиент-центрированная терапия более Декларативная, Недирективная, фокусируется на Домене поддержки.
ОРКТ Декларативная, Недирективная, фокусируется на Домене изменения.
И так далее.
Домены терапии включают определенные Базовые процессы, при этом каждый из процессов реализуется определенными техниками (конкретные операции). Анализ любого терапевтического кейса (всего в целом и отдельных сессий), таким образом, может быть осуществлен с точки зрения системы отношений представленных Доменов, процессов, техник (операций).
Мы смотрим, как организованы процессы, каковы связи между ними. Можем записать это в виде нотации (транскрипта) терапевтической сессии «как по нотам» что в тот или иной момент делал терапевт, что делает клиент, к какому домену относится та и иная интеракция. Пример такого анализа в Приложениях: это начало сессии Глории с Карлом Роджерсом. Тут можно уже посмотреть, в какой степени выдержана терапевтическая парадигма, реализованы ли на сессии принципы подхода терапии, является ли это гармоничным для клиента, увидеть и многие другие параметры. Позже можно будет построить кодовый классификатор дерева Домены-Процессы-Техники, зарисовать граф-схему сессии, проанализировать её в своей практике или на супервизии или предложить эти идеи для использования искусственным интеллектом.