Если для фиксации использовались спицы Киршнера, то через 6 недель можно снять внешнюю иммобилизацию, оставив спицы внутри. При этом можно выполнять лёгкую тренировку неповреждённых участков кисти. Спицы Киршнера удаляются только после рентгенологического формирования спаек сухожилий, которые возникают как подтверждения консолидации костей в месте перелоследствие длительной иммобилизации конечности. ма. Таким образом можно избежать анкилоза суставов и формирования спаек сухожилий, которые возникают как следствие длительной иммобилизации конечности.
6.ЛФК ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КОНЕЧНОСТИ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ
В случае заживления ран при первичном натяжении функции кисти восстанавливаются лишь частично. И для полного их восстановления необходимо пройти курс лечебной физкультуры.
ЛФК проводится под наблюдением врача или квалифицированной медсестры. Дополнительно можно использовать физиотерапию.
ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Оперативное лечение открытых повреждений кисти
В предыдущей части мы говорили о принципах лечения открытых травм кисти. Главными составляющими оперативного лечения являются: тщательная хирургическая обработка раны, восстановление анатомической целостности и закрытие раны. Клиническая практика доказала, что при лечении открытых травм кисти в послеоперационный период часто возникают вопросы, которых в действительности не должно быть. Ответы на них можно найти в сказанном выше. Например, послеоперационное нагноение. Оно может возникнуть при недостаточно тщательной очистке раны от загрязнения или присутствии нежизнеспособных тканей. Либо при излишнем сдавливании краёв раны во время накладывания шва, которое вызвало некроз тканей, расхождение краёв раны с последующим нагноением или при лечении обширного дефекта кожи с обнажением подлежащих структур методом свободной кожной пластики. В результате может возникнуть некроз пересаженного кожного лоскута и нагноение раны.
В случае, когда пациент получил резаную рану запястья в момент нахождения кисти в сжатом в кулак состоянии и было повреждено сухожилие мышцы сгибателя, при выпрямлении пальцев произойдёт расхождение повреждённых концов сухожилия. Если перед операцией не принять во внимание данный факт и во время операции не обнаружить концы сухожилия и не сшить их, то шанс на восстановление функции сгибания кисти в ранний срок будет упущен. Во время повторной восстановительной операции необходимо будет произвести восстановление повреждённого сухожилия при помощи свободного сухожильного трансплантата. А если после операции произойдёт рубцовое сращение сухожилий, то придётся выполнить ещё одно вмешательство для разъединения спаек, и только тогда возможно восстановление сгибательной функции кисти. Таким образом мы обречём больного на дополнительные трудности и страдания.
ЧАСТЬ ПЯТАЯ Хирургическая обработка раны
Тщательная обработка раны является обязательным мероприятием для предотвращения нагноения. Поэтому хирургическая обработка раны это один из базовых и важных шагов в лечении открытых травм кисти. Целью хирургической обработки раны является тщательное удаление загрязнений, инородных предметов и нежизнеспособных тканей. Это позволяет максимально снизить вероятность нагноения и нежелательной реакции со стороны мягких тканей. Хирургическая обработка включает в себя следующие шаги: механическая очистка, иссечение нежизнеспособных тканей и промывание раны.
1.МЕХАНИЧЕСКАЯ ОЧИСТКА РАНЫ
Механическая очистка это удаление инородных предметов из раны, а также очищение при помощи щёточки прилегающих к ране кожных покровов от грязи, прилипших опилок, металлической стружки, технических масел, частичное удаление бактерий и т.д. Хирургическая обработка должна проводиться при адекватном обезболивании и гемостазе даже в случаях незначительных повреждений пальца, так как болевые ощущения и активное кровотечение не позволят провести тщательную хирургическую обработку раневой поверхности. Во время обработки оперирующий доктор должен надеть стерильные перчатки и смоченной в антисептическом мыльном растворе мягкой щёточкой бережно очистить кожные покровы вокруг раны. Не рекомендуется касаться раневой поверхности. Но в случае сильного загрязнения и наличия в ране посторонних предметов разрешается лёгкими движениями, стараясь не повредить мягкие ткани, очистить раневую поверхность. Более тщательную очистку раны проводят на следующем этапе обработки. Если кожа вокруг раны загрязнена трудно очищаемым техническим маслом, то можно попытаться очистить кожу ватным тампоном или марлевой салфеткой, смоченной в бензине (или ином растворителе). Обычно проводим трёхкратную механическую очистку с обязательной сменой щёточки и промыванием кожных покровов водой или физиологическим раствором. При тяжёлых повреждениях кисти перед третьей обработкой рекомендуем сменить перчатки, после чего промыть кожу ещё раз. После завершения механической очистки рану промыть водой или стерильным физиологическим раствором и просушить стерильной салфеткой. После этого обработать края раны химическими антисептиками и перейти к хирургической обработке раны.
2.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ
Края раны необходимо обработать раствором йода или спиртом, при этом не допускать попадания химических антисептиков в рану. Ограничить операционное поле стерильным хирургическим бельём и приступить к проведению хирургической обработки раны. Во время обработки при помощи хирургических инструментов удалить из раны инородные тела и иссечь все нежизнеспособные ткани. Оперирующий доктор должен хорошо владеть знаниями анатомического строения оперируемого участка, а также элементами оперативной техники; по внешнему виду повреждённых тканей, цвету, состоянию кровообращения оценить их жизнеспособность. И после этого решить, какие ткани оставить, а какие удалить. Особенно это касается краёв раны и повреждённых мышц. Приоритетом в определении объёма иссекаемых тканей должно стать предупреждение послеоперационного нагноения, а не возможность ушить рану первичным швом. Например, при многооскольчатом переломе костей осколки, соединённые с мягкими тканями, считаются относительно жизнеспособными, и во избежание нехватки костной ткани не подлежат удалению. При проведении хирургической обработки раны необходимо придерживаться определённого порядка. Обработку нужно начинать с самых поверхностных слоёв с постепенным продвижением в глубь раны. Начинаем всегда с кожи, далее идёт подкожная клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия, кровеносные сосуды, нервы, суставы и кости. Послойность и соблюдение определённого направления в обработке раны позволит вам ничего не пропустить и выполнить качественную хирургическую обработку.
3.ПРОМЫВАНИЕ РАНЫ
После окончания хирургической обработки поверхность раны необходимо промыть стерильным физиологическим раствором. Если с момента травмы прошло относительно много времени и/или есть подозрение на загрязнение раны анаэробными бактериями, рекомендовано обработать рану 3 % раствором перекиси водорода или раствором повидон-йода. После чего ещё 12 раза промыть рану стерильным физиологическим раствором.
ЧАСТЬ ШЕСТАЯ Ушивание раны
Тщательная хирургическая обработка и правильное ушивание раневой поверхности при открытых травмах кисти являются эффективными способами предотвращения послеоперационного нагноения. Существуют особые правила ушивания раневых поверхностей. С учётом клинической ситуации и особенностей строения мягких тканей кисти при ушивании раневой поверхности необходимо также соблюдать следующие правила: 1. При свежих, незначительно загрязнённых ранах после тщательной хирургической обработки и без нарушений регионарного кровообращения во избежание возникновения послеоперационных рубцовых контрактур и сращения сухожилий в глубоких слоях, если направление раны перпендикулярно кожным бороздам и проходит через тыльную или ладонную поверхность суставов, параллельно межпальцевой кожной складке и ране сухожилия, необходимо производить Z-образную пластику с изменением направления краёв раны (рис. 18, 9). 2. Нельзя накладывать первичный шов, если края раны невозможно сблизить без чрезмерного натяжения, так как возникший в послеоперационном периоде отёк мягких тканей может вызвать нарушение кровообращения в ране, привести к некрозу тканей, расхождению краёв раны и присоединению вторичной инфекции. Если дефект кожных покровов невозможно ушить, то с учётом состояния зоны поражения и всей кисти можно прибегнуть к свободной или несвободной кожной пластике.
(1), (2) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разгибанию пальца, возникшие в результате непосредственного ушивания раны на ладонной поверхности пальца, идущей перпендикулярно кожной складке
(3), (4) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разгибанию пальца, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей через пястно-фаланговые суставы
(5), (6) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разведению пальцев кисти, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей параллельно межпальцевой кожной складке
Рис. 18. Послеоперационные рубцовые контрактуры, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей через тыльную/ладонную поверхность сустава или параллельно межпальцевой кожной складке, и нарушившие функции кисти
(1) продольная рваная рана ладонной поверхности пальца кисти перпендикулярно межфаланговому суставу; (2) выполнена Z-образная пластика(встречными треугольными лоскутами); (3) длинная продольная рваная рана ладонной поверхности пальца кисти перпендикулярно межфаланговому суставу; (4) выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)
(5) рана, идущая параллельно кожной складке, между первым и вторым пальцами кисти (6) во избежание контрактуры в области межпальцевой кожной складки выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)
(7), (8) продольная рваная рана в области лучезапястного сустава. Выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)
(9), (10) длинная продольная рана тыльной поверхности запястья. Выполнены Z-образные пластики (встречными треугольными лоскутами)
Рис. 19. Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами) на ранах в области суставов и ранах, идущих параллельно кожной межпальцевой складке и сухожилиям
Глава 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
Пальцы кисти, особенно их кончики (ногтевые фаланги), обладают тонкой анатомической структурой и чувствительной сенсорной функцией. Это самая часто травмируемая область кисти. Способы закрытия ран, лечение открытых переломов фаланг, восстановление тактильной чувствительности избираются на основании характера травмы. Правильный выбор метода лечения не только сможет восстановить функции кисти, но и вернуть ей удовлетворительный внешний вид. Ошибочное же лечение может привести к серьёзным деформациям кончика (ногтевой фаланги) пальца и нарушению функций кисти, развивающемуся в послеоперационный период. Целью лечения является восстановление эффективной длины пальца, хорошего внешнего вида и тактильной чувствительности. В данной статье, рассказывая о дефектах кончика пальца, мы рассмотрим травматическую ампутацию дистальной фаланги без возможности её реплантации.
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Повреждение ногтевой пластинки
1.ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДНОГТЕВОЙ ГЕМАТОМЫ
Под ногтевая гематома чаще всего возникает после удара тяжёлым предметом либо защемления ногтевой фаланги пальца. При довольно большой гематоме с выраженным болевым синдромом можно выполнить пункцию в области заднего валика и откачать гематому либо при помощи маленькой дрели перфорировать ногтевую пластинку прямо над образовавшейся гема-томой. Также можно раскалённой швейной иглой прожечь отверстие в ногтевой пластинке. Все эти действия направлены на удаление скопившейся крови и снижению подногтевого давления (рис. 21). В случае нагноения подногтевой гематомы показана операция по удалению ногтевой пластинки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
(1) пункция; (2) перфорация; (3) прожигание отверстия
Рис. 21. Способы удаления подногтевой гематомы
2. УШИВАНИЕ РВАНОЙ РАНЫ НОГТЕВОГО ЛОЖА
При неосложнённых рваных ранах ногтевого ложа или ранах звёздчатой формы во время хирургической обработки возможно удаление ногтевой пластинки. Для ушивания раны используем атравматическую иглу 7/0. В связи с тем, что мягкие ткани ногтевого ложа очень нежные, во избежание вторичной травматизации при наложении швов не рекомендуется применять чрезмерную силу. После ушивания раны ногтевого ложа аккуратно укладываем удалённую ногтевую пластинку на место, подшиваем её и проделываем перфорационное отверстие для оттока экссудата (рис. 22).
(1)рана ногтевого ложа; (2) удаление ногтевой пластинки во время хирургической обработки раны; (3) ушивание раны атравматической иглой 7/0; (4) перфорированную ногтевую пластинку укладываем на место и подшиваем
Рис. 22. Способы ушивания ран ногтевого ложа
3.ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТА В ЦЕНТРЕ НОГТЕВОГО ЛОЖА
Повреждение центральной части ногтевого ложа часто сопровождается переломом дистальной фаланги. Иногда в результате тяжести травмы с сопутствующими дефектами непосредственное ушивание раны не представляется возможным. В этом случае во время хирургической обработки выполняется V-образная резекция мягких тканей, отсечение проксимальных и дистальных костных концов фаланги с последующим ушиванием ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи (рис. 23).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТ
(1) рана центральной части ногтевого ложа; (2) V-образная резекция мягких тканей, ампутация проксимальных и дистальных костных концов фаланги; (3) убивание ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи
Рис. 23. Способы лечения дефектов в центре ногтевого ложа
4.ЛЕЧЕНИЕ ОТРЫВА НОГТЕВОГО ЛОЖА
Отрыв ногтевого ложа часто встречается при защемлении пальца. Отслоение ногтевой пластинки обычно сопровождается частичным отрывом ногтевого ложа. Во время хирургической обработки раны осторожно отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки и при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место. Затем помещаем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 24).
ГЛАВА 2
(1), (2) отделяем отслоившуюся ногтевую пластинку; (3) отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки; (4) ногтевое ложе при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место; (5) укладываем перфорированную ногтевую пластинку