Среди висцеральных дисфункций следует выделять спайки (потеря мотильности при сохранной мобильности), фиксации (потеря мобильности и мотильности) и слабость связок (птозы), а также мышечные спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов висцероспазмы.
Факторы, влияющие на удержание органов в пределах своих анатомических границ
Присасывающее действие грудобрюшной диафрагмы
Система двойного листка брюшины, между которыми находится жидкость (эффект прилипания).
Системы связок, брыжеек и сальников брюшины
Тонус поперечно-полосатых мышц (поясничных мышц, мышц передней брюшной стенки и тазового дна)
Эффект тургора и внутриполостного давления.
ДИагностика
Сбор анамнеза
Собираем подробный анамнез. Уточняем наличие хронических заболеваний, их течение, обострения. Важно спросить про полостные и эндоскопические операции на органах брюшной полости, когда проводилась, были ли осложнения.
Отдельно уточняем наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, желчекаменная болезнь и так далее. Регулярность стула, нарушение стула (запор или диарея), вздутия живота, диспепсические расстройства, боли в животе.
Уточнить, наблюдались ли ранее у гастроэнтеролога по поводу заболеваний ЖКТ. Необходимо выяснить принимает ли пациент лекарства, если да, то какие. Обострение заболеваний ЖКТ является противопоказанием к висцеральному массажу.
Женщин спросить о регулярности цикла, задержке месячных и наличии беременности. Помните об ограничениях в период беременности!
Во время сбора анамнеза попросите у пациента заключения УЗИ органов брюшной полости (в идеале сделанные в течение 3 последних месяцев).
Если требует ситуация и вы сомневаетесь в необходимости проведения висцерального массажа из-за «букета» заболеваний, то направьте пациента к врачу-гастроэнтерологу.
Визуальный осмотр
Обращаем внимание на то, как пациент зашел в кабинет, его походку и позу. Осмотр пациента проводим без одежды сначала в положении стоя, а затем лежа на спине. Обращаем внимание на форму, размер живота, положение пупка, наличие рубцов, растяжек.
Диагностическая пальпация живота
Диагностическая пальпация живота проводится в положении пациента лежа на спине, ноги согнуты в коленях, под голову положен валик. Пациент дышит спокойно. Врач проводит вначале общую поверхностную пальпацию живота, оценивая болезненность и напряжение отдельных зон. Далее руки врача постепенно углубляются в ткани. Рекомендую проводить пальпацию по часовой стрелке, что соответствует мотильности кишечника. Обследуются все области живота.
Наличие болезненных, напряженных участков говорит о висцеральной дисфункции. Острая, кинжальная боль может быть признаком раздражения брюшины. В этом случае стоит проверить симптом раздражения брюшины (Щеткина Блюмберга): в положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга пациент в экстренном порядке направляется к хирургу.
Фасциальное прослушивание органов брюшной полости
Фото 1 Фасциальное прослушивание
Фасциальное прослушивание (прослушивание брюшины) позволяет определить зоны натяжения и источник проблемы.
Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.
Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту.
Исполнение: врач мягко кладет руку на живот пациента в проекцию пупка (34 сек.), затем выше и ниже пупка (по 34 сек). Тест можно проводить несколько раз. Важно не удерживать руки в одном положении более 4 секунд, так как могут быть погрешности в ощущениях.
Результат: оцениваем фасциальное натяжение тканей, их направление. В норме натяжений не должно быть.
Тест на смещаемость висцеральных масс
Данный тест уточняет и дополняет тест прослушивания брюшины и позволяет определить области ограничения в брюшной полости.
Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.
Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту.
Фото 2 Тест на смещаемость висцеральных масс (нижний этаж)
Исполнение: врач устанавливает руки на боковой поверхности живота и проводит смещение висцеральных масс влево и вправо. Оценивается
Фото 3 Тест на смещаемость висцеральных масс (верхний этаж)
качество движения, его симметричность, наличие ограничений.
Далее руки устанавливаются на реберные дуги, проводится смещение влево-вправо. Оцениваем смещаемость, симметричность, ограничение движения.
Важно, чтобы смещение висцеральных масс проводилось не руками, а всем корпусом врача. Это позволит держать руки расслабленными и сделает чувствительность выше.
Результат: в норме смещаемость висцеральных масс должна быть симметричной с двух сторон, не должно быть ограничений. Наличие ограничения говорит о висцеральной дисфункции.
Оценка расположения пупка относительно брюшной аорты
Пупок расположен непосредственно над брюшной аортой норма.
Пупок смещён кранио-латерально вправо относительно расположения брюшной аорты приоритетное поражение органов, расположенных в области печеночного угла.
Пупок смещён кранио-латерально влево относительно расположения брюшной аорты приоритетное поражение органов, расположенных в области селезёночного угла.
Пупок смещён каудо-латерально вправо относительно расположения брюшной аорты приоритетное поражение органов, расположенных в области слепой кишки.
Пупок смещён каудо-латерально в влево в области сигмовидной кишки.
Тестирование диафрагмы
Исходное положение пациента: пациент лежит на спине, под голову подушка, ноги согнуты в коленях.
Фото 4 Тестирование диафрагмы
Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту, руки на нижних ребрах пациента.
Исполнение: врач слушает дыхание пациента на вдохе и выдохе в спокойном ритме. Далее врач просит пациента глубоко вдохнуть и выдохнуть.
Результат: в норме движения реберных дуг должны быть симметричны с обеих сторон на спокойном и форсированной дыхании. Также врач оценивает «открытие» и ««закрытие» реберных дуг. При наличии дисфункции будет отставание одной из реберных дуг либо на вдохе, либо на выдохе.
Грудобрюшная диафрагма
Анатомия и топография диафрагмы
В диафрагме различают поясничную, рёберную и грудинную части.
Поясничная часть диафрагмы начинается на передней поверхности тел поясничных позвонков.
Рёберная часть начинается на внутренней поверхности нижних шести-семи рёбер и заканчиваются у переднего и боковых краёв сухожильного центра.
Грудинная часть диафрагмы самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и заканчивается у переднего края сухожильного центра.
Таким образом, мышечные пучки мышцы начинаются на периферии, идут вверх и медиально и сходятся своими сухожилиями, образуя сухожильный центр.
Границы диафрагмы:
Граница между грудной и брюшной полостями, с вентральной стороны, находится на уровне 5-го межреберья.
Сзади диафрагма находится на уровне Th9.
Во время вдоха и выдоха происходят движения диафрагмы вверх и вниз:
на высоте вдоха опускается до Th11; во время выдоха поднимается до уровня Th7
Функции диафрагмы
Дыхательная. Диафрагма является основной дыхательной мышцей. В результате движений диафрагмы осуществляется вентиляция лёгких.
Гемодинамическая. На вдохе происходит расширение нижней части верхней полой вены и перикарда. Движения диафрагмы выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что способствует ее оттоку в правое предсердие.