Другим источником информации на этом этапе является медицинская визуализация. Раньше речь шла преимущественно о классической рентгенографии, но теперь мы перед любым вскрытием используем на регулярной основе компьютерную томографию, а иногда даже магнитно-резонансную томографию (МРТ). У санитаров морга есть доступ к этому оборудованию в определенные часы, когда больных в медицинском учреждении нет рано утром или прямо перед обедом или даже во время обеда, с двенадцати до двух. При исследовании тело умершего остается в герметично закрытом чехле и поэтому вероятность заражения оборудования исключается. Изображения передаются по внутренней сети и позволяют мне установить локализацию телесных повреждений, местонахождение пули или других возможно присутствующих инородных тел. Полученная с помощью этих методов информация предопределяет мои последующие действия. Раздевание трупа и наружный осмотр завершены.
Наличие видимых гематом на поверхности тела (так называемые «синяки», которые заметны после удара или ушиба, из-за кровоизлияния под кожей) подталкивает меня к тому, чтобы кое-что проверить путем рассечения отечных тканей. В моем деле ничего не бывает лишним. Так, несколько лет назад простой надрез скальпелем превратил гибель четырехлетней девочки, которую, как утверждали родители, насмерть сбил какой-то парень на роликовых коньках, из несчастного случая в семейное убийство[13]. Во время осмотра я заметил крошечный синяк на внутренней стороне бедра. Его локализация не могла иметь ничего общего с предполагаемым столкновением. Я сделал надрез скальпелем. В результате рассечения тканей обнаружился другой след, на этот раз коричневый, более глубокий и совершенно невидимый на поверхности он говорил о застарелой гематоме. Тогда я принял решение полностью отсепарировать кожу с тела девочки. Это ужасная, но необходимая для установления правды процедура. Как выяснилось, девочку регулярно жестоко и упорно избивали.
Что касается взрослых, то обнаружить скрытые травмы помогает другой, менее радикальный способ метод прорезей. Он заключается в выполнении длинных надрезов вдоль каждой конечности.
Сама идея восходит к костюмам эпохи Возрождения с пышными рукавами со вставками, выступавшими из специально сделанных прорезей. Эти прорези позволяли видеть роскошные ткани подкладки. Прямо скажем, с эстетической точки зрения между великолепными деталями костюмов того времени и результатом моих надрезов довольно мало сходства, но принцип работает.
Я машинально смотрю на часы: прошло уже двадцать минут.
Теперь пора переходить к исследованию внутренних органов. Механиз действий прост вскрыть все полости организма (грудную клетку, брюшную полость, малый таз, череп), потом провести общий осмотр, изучить местоположение, внешний вид и повреждения каждого органа перед извлечением и последующим рассечением. Существует общий протокол, но последовательность действий и методы следует адаптировать в зависимости от каждого конкретного случая. Сейчас я приступаю к основному секционному разрезу. У каждого свои привычки. Так как я правша, то занимаю место слева от пациента и одним решительным движением скальпеля рассекаю кожу от лобка до подбородка по срединной линии. Большинство судмедэкспертов делают наоборот, но значение имеет только результат. Что касается глубины разреза, то в идеале следует остановиться на уровне брюшины оболочки, покрывающей внутренние органы брюшной полости; выше дойти до грудины, и в области шеи тоже не слишком углубляться.
Я погружаю скальпель под кожу и обнажаю мышцы брюшной стенки до уровня боков. Выше я делаю то же самое, чтобы обнажить большие грудные мышцы, потом наступает черед мышц шеи. На этом этапе передняя часть туловища напоминает иллюстрации с изображением мышечной системы тела человека из анатомических атласов. Затем я раздвигаю мышцы, чтобы вскрыть грудную клетку в верхней части и всю брюшину внизу. Наконец приходит время вскрытия двух полостей.
Для вскрытия грудной клетки обычно используются специальные реберные ножницы-кусачки (костотом). С их помощью по бокам убираются все ребра до самой ключицы, затем переходят к соединениям костей между грудиной и ключицей. Но мне больше нравится другой метод: все ребра соединяются с грудиной хрящами, и я предпочитаю (когда это возможно) отрезать скальпелем или ножом хрящи на уровне костной части ребер. Отверстие получается менее широким, но, с одной стороны, такой метод упрощает работу по зашиванию тела, так как сохраняется костный каркас ребер; а с другой стороны, срезы хрящей, в отличие от спилов костей, не представляют для меня опасности травмироваться.
На следующем этапе я отвожу переднюю стенку вниз и рассекаю диафрагму на уровне нижних ребер, чтобы высвободить то, что теперь скорее напоминает капот автомобиля.
Я рассекаю брюшину по срединной линии и раскрываю брюшную полость. Срезаю прикрепления брюшных мышц и раздвигаю их в стороны, чтобы обеспечить себе лучший обзор.
На этом этапе тело еще больше похоже на иллюстрацию из анатомического атласа.
Вскрытое туловище можно сравнить с большой овальной чашей, внутри которой находятся органы.
Некоторые из них заметны сразу (легкие и печень), другие скрыты (селезенка и почки) или видны через оболочки (кишки), иногда инфильтрированные жиром. На этом этапе вскрытия кровотечения пока нет, и операционное поле идеально чистое. Но только при условии, что нет травм, вызывающих подкожные кровоизлияния.
Примечания
1
См. главу в книге Мишеля Сапане «Новые будни судмедэксперта» (M. Sapanet, Autres chroniques dun médecin légiste. Издательство Pocket, 2016 год.). На русский язык не переведена.
2
Цианоз окрашивание кожных покровов в темно-синий, почти черный цвет, которое появляется, когда процентное содержание углекислого газа в крови оказывается очень высоким. Этот цвет говорит о серьезном нарушении газообмена в легких.
3
Дислокация мозга и вклинение ствола в большое затылочное отверстие характерно при черепно-мозговых травмах. Для асфиксии же это не характерно: при ней не происходит настолько массивного отека, нет кровоизлияний, которые могли бы сдавливать ткань мозга. Смерть при таких обстоятельствах происходит не из-за отека головного мозга. Отек в данном случае одно из звеньев цепочки танатогенеза смерти от асфиксии и от многих других причин.
4
Достоверность написанного вызывает сомнения.
5
Одним из оснований, когда действительно нецелесообразно измерять температуру трупа, является наличие гнилостных изменений. Прим. Карины Рытовой.
6
Написано некорректно. На самом деле смысл в измерении ректальной температуры есть. За несколько часов тело в принципе и так не остынет, даже если не проводились реанимационные мероприятия. Тело остывает не очень быстро, особенно при комнатной температуре понижается всего на 1 градус в час, а то и медленнее. Даже незначительные сдвиги в температуре тела могут помочь в определении давности смерти. Кроме этого, температура измеряется всегда дважды с разницей в один час, чтобы понять динамику ее снижения. Если констатацию наступления смерти ставила бригада СМП, которая пишет конкретное время, тогда есть основания не измерять температуру. Прим. Карины Рытовой.
7
Менструальная кровь и просто венозная / артериальная кровь отличаются по составу значительно. Для определения «природы» достаточно было провести лабораторное исследование данных следов на предмет наличия секрета желез шейки матки, эндометрия и т. п. Прим. Карины Рытовой.
8
Неудивительно, что они ничего не нашли. После вскрытия труп как минимум моют, уже нет смысла брать какие-то смывы и мазки это выполняется до начала проведения вскрытия. Прим. Карины Рытовой.
9
В математическом рассуждении используются правила логического вывода и дедукции, что обусловливает применение определений, условий задачи в качестве посылок силлогизмов, законов и свойств, а также предварительных результатов, которые тоже получают путем рассуждения для доказательства гипотезы или утверждения. Прим. Карины Рытовой.
10
Мало что способно исказить результаты анализов. Так, например, металлические предметы могут это сделать при проведении спектрального анализа. Остальное же не влияет на анализы. Если необходимо брать бактериальные посевы, для этого используют стерильные инструменты, которые распаковываются непосредственно перед забором. Прим. Карины Рытовой.
11
См. главу «Королевский размер» // Мишель Сапане, «Репортаж из морга», издательство «Бомбора», 2022.
12
См. главу «Странное убийство» // M. Sapanet, Chroniques dun médecin légiste, издательство Pocket, 2010. На русский язык не переведена.
13
См. главу «Роликовые коньки» // M. Sapanet, Chroniques dun médecin légiste, издательство Pocket, 2010. На русский язык не переведена.