Консультация невролога. Резидуальная энцефалопатия в виде частых вегетативных кризов, церебрастении, краниалгии, синкопальных приступов. Криптогенная фокальная эпилепсия? Консультация профессора-невролога. Функциональные (псевдоэпи-лептические) приступы у больного с возможными единичными эпизодами эпилептических приступов в анамнезе (?). ЭЭГ рутинная: очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности на момент записи не зарегистрировано. МРТ головного мозга: все мозговые структуры, желудочковая система, белое и серое вещество без патологии. МРА артерий головного мозга: данных за патологические изменения интракраниальных артерий не выявлено. Вариант развития Виллизиева круга (не замкнут). Консультация офтальмолога. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Обсуждение
Клинический случай Даниила А. представляет сложности не только в плане диагностики конкретного психического расстройства по МКБ-10, но и в ракурсе точной квалификации выявленных психопатологических феноменов. Сходные трудности возникли и у неврологов, анализировавших механизмы развития судорожных пароксизмов. Вся клиническая картина заболевания пациента может быть разделена на две группы симптомов: пароксизмальные двигательные нарушения и шизофреноподобные расстройства. Предполагалось, что в рамках диагностического поиска эти две группы симптомов могут быть и связаны между собой, и представлять независимые друг от друга феномены.
Известно, что для психиатров дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических (функциональных, диссоциативных) пароксизмов строится на так называемой негативной диагностике диагноз функциональных расстройств выставляется только в случае исключения неврологами «органической» основы [5]. Как показал анамнестический и видеоанализ особенностей протекания пароксизмов, в его структуре отсутствовали критерии, позволявшие отнести их к кругу истинно эпилептических. К эпилептическим были отнесены: высокая продолжительность приступов, сохранность сознания во время «судорожных генерализованных» пароксизмов, вычурность двигательных феноменов, приступа с наличием в том числе «мостика» и опистотонусной позы, быстрое купирование с помощью лекарств, не способных приводить к прерыванию эпилептических пароксизмов. Данные видео-ЭЭГ мониторинга приступа позволили сделать заключение о «неэпилептическом» (функциональном, диссоциативном) характере пароксизмов. Последующая отмена значительной части противоэпилептической терапии и образовательная беседа с больным относительно характера приступов также дополнили предположение о функциональном происхождении последних.
Значительные сложности возникли при анализе психопатологических особенностей, носящих шизофреноподобный характер. К феноменам, требовавшим четкой психиатрической трактовки, относились жалобы на «голоса» и утверждения пациента, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его альтер эго. Описания Даниилом «голосов» носило неоднозначный характер: он не утверждал, что «слышал голос», а говорил, что тот у него возникает в ситуации, когда он «ведет со своим Альтер эго внутренний диалог», и не считал, что этот «голос» принадлежит конкретному постороннему живому человеку или существу. При этом пациент утверждал, что «голос, принадлежавший другой его сущности», отличался от его собственного грубым звучанием и резкостью. Он не мог и не стремился локализовать источник «голоса», поскольку считал, что это его собственный, но немного искаженный голос. То есть психопатологический анализ не позволяет утверждать, что в клинической картине заболевания пациента Даниила присутствуют вербальные истинные или псевдогаллюцинации. Они не обладали ни характером реальности, ни параметром «сделанности», а пациент не утверждал, что слышал их звучание. Данный феномен можно было трактовать как галлюциноиды [6]. По мнению В.И. Крылова [7], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса». Этому феномену была посвящена работа В.М. Бехтерева «О слышании собственных мыслей» [8], в которой автор утверждал, что «галлюцинации слуха есть не что иное, как патология мышления, что галлюцинации возникают при фиксации больного на собственных мыслях» и что «если внимание больного сосредоточивается на собственных мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, апперцептируется вслед за апперцепцией мыслей больного, и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей». Высказывалась точка зрения о связи внутренней речи с вербальным галлюцинозом [9], и указывалось, что феномен inner hearing (внутренняя речь) может предрасполагать к вербальному галлюцинозу [10]. В этом ряду особо выделяется понятие «вербальное воображение», родственное понятию «внутренняя речь» [11], которое, в свою очередь, близко к вербальному галлюцинозу, но им не является [12].
По мнению A. Moskowitz, D. Corstens [13], «слышание голосов следует рассматривать как диссоциативный опыт, который при некоторых условиях может иметь патологические последствия. Другими словами, хотя голоса могут возникать в контексте психотического расстройства, их не следует однозначно считать психическим расстройством».
Другой феномен утверждения пациента о том, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его «альтер эго» требовал дифференциации между понятиями «бред» и «бредоподобные фантазии». Если предположить, что клиническую картину заболевания Даниила представлял бред, то это мог быть только бред метаморфозы, для подтверждения которого требовались доказательства наличия убежденности пациента в том, что он превращен не по своей воле в какое-либо животное, птицу, мифическое существо или даже в неодушевленный предмет. Данный вид бреда относится к кругу чувственных, возникает остро, нередко сочетается с синдромом Кандинского Клерамбо, не может проявляться изолированно от других форм бреда и возникать пароксизмально [14]. Следовательно, утверждения Даниила о том, что в нем периодически происходит замена одной его личности другой, не могут быть признаны бредом (паранойей). В психиатрической литературе «бредоподобные фантазии» понимаются как небредовые причудливые фантастические идеи [15], иногда обозначаемые термином «патологическое фантазирование», а в анализируемом случае Даниила А. «симптомом перевоплощения». Бредоподобное фантазирование причисляется к псевдологии, а не к бредовым синдромам [16].
Таким образом, клиническая картина заболевания Даниила А., внешне проявляющаяся шизофреноподобной симптоматикой, не соответствует критериям диагностики параноидной шизофрении, а совпадает с диагностическими критериями расстройства множественной личности (по МКБ-10, F44.81) или диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). К таким критериям относятся: а) существование двух или более различных личностей внутри индивида, когда только одна из них присутствует в конкретное (данное) время; б) каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида; в) имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, по масштабам превосходящая обычную забывчивость. В клинической картине заболевания пациента Даниила ДРИ сочеталось с диссоциативными двигательными нарушениями (псевдоэпилептическими пароксизмами).
Как уже упоминалось выше, одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии следует признать проблему возможности появления психотических симптомов в структуре непсихотических расстройств [4]. В этом отношении диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности, ДРИ) являет собой яркий пример подобной психопатологической загадки. Большинство исследователей сходятся в том, что появление при этом расстройстве галлюцинаций и бреда признается скорее правилом, чем исключением [1736]. Ученые описывают одни и те же симптомы, но обозначают их разными терминами галлюцинациями и бредом или галлюциноидами и бредоподобными фантазиями, как это сделано нами при анализе клинического случая Даниила А. При этом следует согласиться с большинством авторов в том, что дифференциальная диагностика ДРИ с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами непростая задача [37-39]. Наименее же трудной становится дифференциация ДРИ с так называемой височной эпилепсией (в МКБ-10 и МКБ-11 в психиатрическом понимании отсутствует). Для нее характерны эпизодические пароксизмальные психозы, строго по времени совпадающие и замещающие двигательные эпилептические пароксизмы. В случае Даниила диагноз «эпилепсия» был отвергнут, а псевдопсихотические симптомы не имели типичных для височной эпилепсии характеристик.
Одним из принципиальных в плане судебно-психиатрической оценки признается вопрос о том, относится ли ДРИ к непсихотическому или психотическому уровню психических расстройств [30,40]. Известно, что американские суды, впервые столкнувшись с необходимостью решать вопрос о вменяемости обвиняемых с ДРИ, практически полностью полагались в этом деле на заключение специалистов в области психического здоровья, результатом чего стало несколько судебных решений о признании обвиняемых с ДРИ невменяемыми. Позже американские суды стали строже подходить к вопросу о допустимости в качестве доказательств заключений психиатров о наличии у обвиняемого признаков ДРИ, и в особенности о психическом состоянии обвиняемого в период совершения им уголовно наказуемых деяний [41].
В. L. Brand и соавт. [42] высказались категорически против мифов, возникших вокруг ДРИ. С их точки зрения, ДРИ сложное посттравматическое расстройство развития, для понимания которого имеется авторитетная исследовательская база, но остается ряд неверных концепций об этом расстройстве. К ним причислены: 1) убеждение, что ДРИ это причуда; 2) убеждение, что ДРИ в основном диагностируется в Северной Америке и что наблюдается гипердиагностика расстройства; 3) убеждение что ДРИ встречается редко; 4) убеждение, что ДРИ является ятрогенным, а не травматически обусловленным расстройством; 5) убеждение, что ДРИ та же сущность, что и пограничное расстройство личности; 6) убеждение, что лечение ДРИ вредно для пациентов.
В связи с вышеперечисленным ставился вопрос о необходимости разграничивать истинное ДРИ от ложного [43], сформированного под влиянием «необычности» и популярности в массовой культуре. Некоторые авторы до настоящего времени относят ДРИ к «модным» психическим расстройствам, значимость и представленность которых в психиатрической практике кажутся им существенно преувеличенными [44]. Основанием для того, чтобы считать ДРИ модным диагнозом, стали статистические данные о том, что в период с 1922 по 1972 г. было зарегистрировано менее 50 случаев ДРИ, в то время как к 1990 г. уже 20 тыс. случаев [45]. Данный процесс был назван «эпидемией психической болезни», приводящей к вовлечению значительных финансовых средств, созданию специализированных лечебных учреждений и появлению множества самопровозглашенных экспертов [41].
По мнению I. J. Pietkiewicz и соавт. [43], можно выделить пять критериев отличия ложноположительного ДРИ от истинного: 1) одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним; 2) использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний; 3) полученные знания о ДРИ влияли на клиническую картину; 4) ДРИ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими; 5) исключение диагноза ДРИ ведет к разочарованию или гневу пациента. Перечисленные критерии нельзя признать достоверными, поскольку они носят субъективный характер.
Таким образом, клинический случай редко встречающегося расстройства множественной личности (диссоциативного расстройства идентичности) у 19-летнего пациента Даниила А. позволяет в очередной раз отметить общую для современной психопатологии проблему возможности диагностирования психотических расстройств в рамках непсихотических патологий. Кроме того, отмеченные клинические особенности случая ставят вопрос о необходимости четкой дифференциации галлюцинаций с галлюциноидами, бредом с бредоподобными фантазиями. Это позволит избежать диагностических ошибок.
Литература
1. RibolsiM., Fiori NastroF., PelleM. et al. Recognizing Psychosis in Autism Spectrum Disorder. Front. Psychiatry. 2022; 13: 768586. doi: 10.3389/fpsyt.2022.768586
2. Savero N., Aji, A. R, Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40-42. DOI: 10.21776/ ub.jppbr.2022.003.01.10.
3. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631-641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp.2655 (дата обращения: 30.01.2023).
4. Менделевич В. Д., Гатин Ф. Ф., Хамитов Р. Р. и др. Психотические симптомы при непсихотических расстройствах: ошибки диагностики или новая реальность? // Неврологический вестник. 2022; 2: 5-12. [Электронный ресурс] URL: https://doi. org/10.17816/nb!08655 (дата обращения: 30.01.2023).
5. Кутлубаев М. А., Менделевич В. Д., Дюкова Г. М. и др. Проблема коморбидности эпилепсии и психогенных пароксизмов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (5): 138-145. doi: 10.17116/jnevro2020120051138.
6. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.
7. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4-9.
8. Бехтерев В. М. О слышании собственных мыслей. Антология избранных тестов отечественных психиатров. М.: Городец, 2016. 368 с.
9. Шишковская Т. И. Внутренняя речь: размытая грань между патологией и нормой. PsyAndNeuro. Психиатрия & Нейронауки. 2020. [Электронный ресурс] URL: http://psyandneuro.ru/stati/ private-speech/ (дата обращения: 30.01.2023).
10. Alderson-Day В., Fernyhough С. Inner speech: development, cognitive functions, phenomenology, and neurobiology. Psychological bulletin. 2015; 141 (5): 931-965. doi: 10.1037/bul0000021.
11. Price C. J. A review and synthesis of the first 20 years of PET and fMRI studies of heard speech, spoken language and reading. Neuroimage. 2012; 62 (2): 816-847. doi: 10.1016/j.neuroimage.2012.04.062
12. Менделевич Д. M. Вербальный галлюциноз. Казань, 1980. 246 с.
13. Moskowitz A., CorstensD. Auditory hallucinations: Psychotic symptom or dissociative experience? Journal of Psychological Trauma. 2007; 6 (2-3): 35-63. [Электронный ресурс] URL: https:// doi.org/10.1300/J513v06n02_04 (дата обращения: 30.01.2023).