Строение плечевого сустава обеспечивает его наибольшим диапазоном движений среди всех суставов тела. Беда в том, что, приобретая эту необычайную подвижность, вы теряете стабильность структуры. В нормальных условиях эта стабильность редко подвергается риску, если плечевые мышцы остаются сильными, гибкими и здоровыми.
Перемещение руки в бесконечное множество положений требует тонкой координации всех задействованных мышц. На функцию каждого плеча влияют двадцать четыре мышцы, включая лестничные мышцы с каждой стороны шеи. Какое отношение лестничные мышцы имеют к функции ваших плеч? Ответ заключается в том, что зажатые лестничные мышцы могут вызвать сдавление нервов и кровеносных сосудов, которые снабжают кровью плечи, руки и кисти. При блокировании нервов и нарушении свободной циркуляции крови проблемы в этих областях могут начаться очень быстро. Таким образом, хотя лестничные мышцы обычно не относят к мышцам плеча, многие проблемы с плечом в конечном счете можно объяснить именно проблемными лестничными мышцами.
Легко понять, насколько важно здоровье шаровидного сустава для позиционирования кисти и руки в практически неограниченном разнообразии действий и операций. Движение головки плечевой кости во впадине сустава является важной составляющей движения плеча, однако не менее (если не более) важно движение лопатки. Представьте, что лопатка это своего рода платформа для подъемного крана, которым является рука. Плечевой сустав это место поворота крана. Чтобы максимально увеличить диапазон движений руки, лопатка, лишенная ограничений со стороны связок, свободно перемещается по спине. Чтобы обрести эту свободу, требуется тщательно продуманное расположение мощных мышц как спереди, так и сзади туловища, которые бы поддерживали и контролировали лопатку. Из двадцати четырех мышц плеча семнадцать прикрепляются к лопатке.
На самом деле следует принимать во внимание три плечевых сустава, а также довольно большое количество связок, сухожилий и значительное количество хрящей и соединительной ткани. Вы уже знакомы с шаровидным суставом, технически называемым плечевым суставом. Другой, акромиально-ключичный, сустав соединяет лопатку с ключицей. Третий, грудино-ключичный, сустав соединяет ключицу с грудиной. В каждом из этих суставов кости удерживаются в правильном положении мощными связками, которые в то же время допускают некоторую степень движения между костями. Многие сухожилия плечевого комплекса представляют собой прочные волокнистые окончания мышц, которые прикрепляют их к костям. Печально известная ротаторная манжета состоит из сухожилий четырех чрезвычайно важных мышц, которые покрывают внутреннюю и внешнюю поверхности лопатки.
Удивительно, но существует лишь один истинный сустав, образованный по принципу «кость к кости» и соединяющий плечевой комплекс с остальным телом: это грудино-ключичный сустав, посредством которого ключица соединяется с грудиной. В противном случае рука бы прикреплялась к телу лишь за счет мышц. Некоторые из них соединяют лопатку с позвоночником и грудной клеткой. Другие соединяют руку с лопаткой или ребрами. Одна очень большая мышца спины, широчайшая мышца спины, соединяет верхнюю часть руки, плечевую кость, с верхней частью таза! Давайте рассмотрим некоторые из этих составляющих плеча, начиная с основного каркаса.
Кости плеча
Как уже отмечалось ранее, лопатки соединены с руками и телом посредством семнадцати мышц с каждой стороны. Найти эти мышцы для лечения намного проще, если вы знаете, как выглядят кости плеча, и можете найти их костные ориентиры (рис. 1.1 и 1.2). Ниже приводится пояснение к обоим рисункам:
A. Верхний угол лопатки (самая высокая точка)
B. Медиальный край лопатки (внутренний край)
C. Латеральный край лопатки (наружный край)
D. Нижний угол лопатки (самая нижняя точка)
E. Акромион (внешний кончик плеча)
F. Клювовидный отросток (выпирает спереди от плеча)
G. Головка плечевой кости и суставная впадина («шар» и впадина)
H. Ость лопатки (напоминающая гребень ость лопатки)
I. Плечевая кость (кость надплечья)
J. Ключица
Рис. 1.1. Вид спереди на кости правого плеча
Рис. 1.2. Вид сзади на кости правого плеча
Расположив пятку ладони на ключице, нащупайте костный верхний угол (А) лопатки чуть выше ости лопатки (рис. 1.3). Покачайте рукой вперед и назад, чтобы верхний угол двигался вперед и назад под вашими пальцами. Это важный ориентир для определения надостной мышцы, одной из четырех мышц ротаторной манжеты плеча.
Рис. 1.3. Покачайте рукой, чтобы почувствовать движение верхнего угла под кончиками ваших пальцев
Рис. 1.4. Определение местоположения ости лопатки, примерно на расстоянии 3 см вниз от верхнего угла
Наиболее чувствительной частью лопатки является ость лопатки (Н). У очень худощавых людей вы можете увидеть, как она отчетливо выступает из-под кожи (рис. 1.4). Посмотрите, сможете ли вы проследовать по ней пальцами. У некоторых людей она располагается почти горизонтально. У других она поднимается под углом вверх, проходя от внутреннего края лопатки к внешнему кончику плеча. Даже если у вас плотное телосложение, вы все равно увидите эту угловатую выпуклость позади плеча, которая обозначает наличие этого костного гребня под кожей.
Теперь найдите акромион (Е), плоскую выступающую кость на внешнем конце плеча (рис. 1.5). Нащупайте более или менее острую точку сразу за плечом, но все еще сверху. На рисунке указательный палец касается акромиона, а третий и четвертый пальцы находятся на головке плечевой кости. Под рукой у края спины вы должны ощущать латеральный край (С) лопатки (рис. 1.6). Это важный ориентир для нахождения подлопаточной мышцы, выстилающей внутреннюю поверхность лопатки.
Рис. 1.5. Указательный палец касается акромиона
Рис. 1.6. Прикосновение к внешнему краю лопатки
Рис. 1.7. Двигайте плечом вперед и назад, чтобы почувствовать движение нижнего угла
Проследуйте по латеральному краю вниз до самой нижней точки лопатки, ее нижнего угла (D). Чтобы почувствовать его, двигайте плечом вперед и назад, это вызовет движение нижнего угла лопатки вперед и назад под вашими пальцами (рис. 1.7). Если ваш диапазон движений не ограничен болью в плече, попробуйте дотянуться до медиального, или внутреннего (В), края лопатки (рис. 1.8). Кроме того, попробуйте потянуться через плечо, чтобы коснуться верхней части ее медиального края. Если вы не можете уверенно находить латеральный и медиальный края лопатки, вам будет трудно найти подостную мышцу, которая покрывает нижние две трети внешней поверхности лопатки. Триггерные точки в подостной мышце могут быть наиболее частой причиной боли в плече.
Рис. 1.8. Обнаружение внутреннего края лопатки
Рис. 1.9. Обнаружение клювовидного отростка; стрелка указывает на головку плечевой кости
Наконец, найдите клювовидный отросток (F). Это часть лопатки, которая проходит через все плечо и выступает под кожей спереди (рис. 1.9). Клювовидный отросток ощущается как шарик, расположенный прямо под внешним концом ключицы рядом с головкой плечевой кости.
Суставы плеча
Боль и скованность в плече слишком часто ошибочно приписывают проблемам с шаровидным суставом. Первые слова, которые вы при этом услышите, «воспаление», «тендинит», «бурсит» или «артрит». Вам могут сказать, что разрушился суставной хрящ или что суставу мешают разрывы или спайки. Все эти состояния действительно существуют, но они встречаются гораздо реже, чем можно было бы подумать, исходя из того, насколько часто вы слышите эти термины. Обычно с шаровидным суставом все в порядке, а проблемы кроются в мышцах. Рассмотрим более подробно строение плечевых суставов.
Плечевой сустав
Техническое название этого шаровидного сустава плечевой сустав (рис. 1.10). Он также известен как сфероидальный сустав. Две части сустава это головка плечевой кости (шар) и суставная ямка (гнездо). Слово glenoid[1] происходит от греческого слова «полость».
Рис. 1.10. Вид спереди на правый плечевой сустав
Суставная ямка в действительности довольно неглубокая, чуть более глубокой ее делает суставная губка, складка тяжелой соединительной ткани, проходящая по краю суставной впадины. Эта неглубокость в сочетании с гибкостью суставной губы обеспечивает головке плечевой кости максимальную свободу движений. Шар обладает несколькими видами движения в гнезде, включая ротацию внутрь и наружу. Он также может вращаться вверх и вниз, скользить вверх и вниз и вперед и назад.
Акромиально-ключичный сустав
Акромиально-ключичный сустав соединяет акромион лопатки и наружный конец ключицы (рис. 1.10). Крепкие связки удерживают этот сустав, при этом позволяя некоторую степень сгибания. Этот сустав дает возможность двум костям двигаться в одном направлении, а также вращаться независимо друг от друга. Ваша способность поднять руку над головой зависит от свободы движения в акромиально-ключичном суставе (Смит, Вейсс и Лемкул, 1996, 230).
Грудино-ключичный сустав
Грудино-ключичный сустав соединяет ключицу с грудиной. Это единственный сустав, который фактически соединяет плечо с телом (не показано). Из-за этого прочного соединения грудино-ключичный сустав ограничивает движение плеча во всех направлениях, особенно при протракции или движении вперед. Если при переломе ключицы концы отломков накладывают друг на друга и заживание происходит в искривленном положении, это может привести к необратимому смещению (Смит, Вейсс и Лемкул, 1983, 222).
Лопаточно-грудной «сустав»
Не являясь истинным суставом, соединение между лопаткой и грудной клеткой действует как сустав, хотя и необычайно свободный. Никакое другое сочленение костей в теле не похоже на него. В то время как сильные мышцы соединяют лопатку с костными структурами позвоночника, черепа и грудной клетки, лишь несколько связок удерживают ее от вращения и скольжения по грудной клетке в относительно широком диапазоне. Без этой свободы диапазон движения руки был бы сильно ограничен.
Соединительная ткань плечевых суставов
Соединительная ткань включает в себя все, что прикрепляет мышцы к костям. Мышцы, как правило, слишком податливые, чтобы удерживать сустав вместе. Что же касается соединительной ткани, то она гораздо более жесткая и имеет гораздо меньшую способность растягиваться и удлиняться. Как следствие, связки, сухожилия и другая соединительная ткань более подвержены разрыву или иному повреждению, чем мышечная ткань.
Связки
Связки представляют собой полоски или листы исключительно прочной волокнистой ткани, которые служат для удержания двух или более костей вместе. Связки ограничивают движения между костями сустава, что имеет как свои преимущества, так и недостатки. Когда связки чрезмерно растягиваются и становятся слишком свободными, чтобы обеспечить нормальную поддержку, возникает гипермобильность, которая может привести к расшатыванию сустава, в результате чего и сам сустав, и связанные с ним ткани, включая мышцы, могут подвергаться чрезмерному напряжению. Травма, возникающая при растяжении сустава с силой, достаточной для разрыва или растяжения связки, называется растяжением.
Рис. 1.11. Вид спереди на связки правого плеча
Основные связки плеча показаны на рис. 1.11. Акромиально-ключичные связки соединяют акромиальный отросток (кончик акромиона) с латеральным или наружным концом ключицы. При вывихе акромиально-ключичного сустава или при разрыве акромиально-ключичного сочленения эти связки обычно разрываются.
Плечевой сустав окружают околосуставные связки, которые его эффективно инкапсулируют или герметизируют. Синовиальная жидкость, смазывающая сустав, заполняет небольшое пространство внутри капсулы. Эта герметичная капсула помогает удерживать плечевой сустав вместе, создавая внутренний вакуум, когда сила пытается разделить сустав (Эджлоу, 2004, 222). Околосуставные связки, как правило, довольно рыхлые и гибкие, тем не менее они обеспечивают максимальную свободу движений в суставе.
Грудино-ключичные связки соединяют медиальный, или внутренний, конец ключицы с верхушкой грудины (не показано). Они играют важную роль, удерживая плечевой комплекс прикрепленным к телу и в то же время обеспечивая некоторую подвижность между ключицей и грудиной. Без свободного движения в этом месте вам было бы трудно двигать плечом или вытягивать руки над головой.
Клювовидно-акромиальные связки соединяют клювовидный отросток и акромион, оба из которых являются уязвимыми выступающими частями лопатки. Их связочное прикрепление позволяет им оказывать дополнительную поддержку друг другу и вместе с акромионом образовывать своего рода крышу над плечевым суставом.
Клювовидно-ключичные связки соединяют наружный конец ключицы с клювовидным отростком. Они обеспечивают более прочную связь лопатки с ключицей и в конечном счете с самим телом через грудину.
Клювовидно-плечевая связка соединяет клювовидный отросток с большим бугорком плечевой кости (не показано). Большой бугорок это большее из двух утолщений по обе стороны от межбугорковой борозды на верхней поверхности головки плечевой кости. Клювовидно-плечевая связка, как и околосуставные связки, довольно рыхлая и обеспечивает максимальное движение головки плечевой кости, в то же время оказывая ей сильную поддержку на пределах диапазонов ее движения.
Сухожилия
Сухожилия представляют собой тяжи или полосы чрезвычайно прочной белой соединительной ткани, которые служат для прикрепления мышц к костям. Сухожилия настолько крепкие, что редко рвутся. Ротаторная манжета, иногда также называемая мышечно-сухожильной манжетой, является одной из наиболее известных структур плеча, которую часто ошибочно обвиняют в боли в плече. Манжета образует кольцо вокруг верхних двух третей головки плечевой кости (рис. 1.12) и состоит из сухожилий малой круглой, подостной, надостной и подлопаточной мышц. Это мышцы-ротаторы плеча.
Рис. 1.12. Сухожилия мышц ротаторной манжеты плеча. Подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости и при данном ракурсе скрыта
Другими очень важными сухожилиями, связанными с плечом, являются два сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилие трехглавой мышцы плеча. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и прикрепляется к вершине суставной ямки (рис. 1.13). Сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к клювовидному отростку. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки (рис. 1.14). Бицепс и трицепс через свои сухожилия играют чрезвычайно важную роль в удержании шаровидного сустава вместе, когда его угрожают разорвать большой вес или действующие на него большие силы.
Рис. 1.13. Прикрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча к лопатке длинная головка к вершине суставной ямки, а короткая головка к клювовидному отростку
Рис. 1.14. Вид сзади на правое плечо. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки; латеральная и медиальная головки прикрепляются к задней части плечевой кости