Будучи врачом, который учится заботиться о больных раком, я лишь краем глаза заглядывал за стены этой тюрьмы, но, даже просто огибая ее, ощущал всю ее мощь неотвратимую и беспрестанную гравитацию, затягивающую все и вся на раковую орбиту. В первую неделю моей работы коллега, недавно закончивший стажировку, отвел меня в сторонку и дал ценный совет.
Это называется программой полного погружения, сказал он, понизив голос. Но погрузиться полностью значит утонуть. Не позволяй этому просочиться во все, чем ты занимаешься. Живи хоть какой-то жизнью вне больницы. Тебе это необходимо иначе затянет с головой.
Однако оказалось, что не утонуть невозможно. Остаток вечера после обхода больных я проводил на больничной парковке, в бетонной коробке, залитой неоновым светом прожекторов. Фоном трещало автомобильное радио, а я сидел в какой-то одуряющей прострации, маниакально проигрывая события минувшего дня. Меня одолевали истории пациентов, преследовали принятые мной решения. Стоило ли назначать очередной курс химиотерапии 66-летнему аптекарю с раком легких, на которого не подействовали все предыдущие лекарства? Что лучше назначить 26-летней женщине с болезнью Ходжкина испытанное и сильнодействующее сочетание препаратов, рискуя при этом сделать ее бесплодной, или выбрать экспериментальную комбинацию, которая может сберечь фертильность? Стоит ли зачислять на новые клинические исследования испаноговорящую мать троих детей, больную раком толстой кишки, если она не в состоянии толком разобрать формальный, путаный язык бланка согласия?
Поглощенный задачей день за днем контролировать течение рака, я наблюдал, как передо мной в красочных подробностях проигрываются жизни и судьбы моих пациентов словно в телевизоре с избыточной контрастностью. Я не мог оторваться от экрана. Я инстинктивно понимал, что все эти частные случаи эпизоды куда более масштабной битвы с раком, однако очертания фронта находились за пределами моего понимания. Я обладал типичной для новичка тягой к истории и столь же типичной неспособностью представить картину в целом.
Однако когда я вынырнул из опустошающего морока двух лет стажировки, мое стремление погрузиться в глобальную историю рака обострилось. Давно ли появился рак? Как начиналась борьба с этим недугом? Или, как часто спрашивали меня пациенты, насколько мы продвинулись в Войне с раком? Как мы к этому шли? Будет ли конец этой войне? И вообще, возможно ли в ней победить?
Книга, которую вы сейчас читаете, выросла из попытки ответить на эти вопросы. Я углубился в историю рака, стремясь придать форму постоянно меняющему обличья недугу, которому мне довелось противостоять. Я обратился к прошлому, чтобы объяснить настоящее. В одиночестве и негодовании 36-летней женщины с третьей стадией рака молочной железы ощущались древние отголоски страданий Атоссы, персидской царицы, что кутала пораженную недугом грудь в ткани, но потом в приступе нигилистической и одновременно провидческой ярости, судя по всему, велела рабу отсечь ее ножом[5]. Желание пациентки вырезать охваченный раком желудок не скупясь, как заявила она мне, несло память об Уильяме Холстеде: в XIX веке этот хирург, одержимый стремлением к совершенству, удалял опухоли все более масштабными и уродующими операциями, уповая на принцип больше вырежешь вернее вылечишь.
Под такими медицинскими, культурными и метафорическими пластами проблемы рака на протяжении веков зарождалось понимание его биологии понимание, которое трансформировалось, порой радикально, от десятилетия к десятилетию. Как мы теперь знаем, рак вызывается бесконтрольным размножением клетки. Запускают этот процесс мутации изменения в ДНК, которые затрагивают гены, управляющие клеточным делением. В нормальной клетке эффективно работает генетическая сеть, регулирующая процессы деления и смерти. В раковой же клетке эта сеть повреждена, и такая клетка просто не может перестать размножаться.
То, что в основе столь причудливой и многоликой болезни лежит такой вроде бы простой механизм неограниченное клеточное деление, указывает нам на неизмеримое могущество этого процесса. Клеточное деление позволяет нам расти, приспосабливаться, восстанавливаться, выздоравливать жить. И оно же, искаженное, сорвавшееся с узды, позволяет раковым клеткам множиться, благоденствовать, приспосабливаться, восстанавливаться жить, но ценой нашей жизни. Раковые клетки размножаются быстрее и приспосабливаются лучше. Они усовершенствованная версия нас самих.
Очевидно, что секрет победы над раком кроется в изобретении способов либо предотвращать мутации в уязвимых клетках, либо уничтожать мутантные клетки, не вредя нормальному делению. Но лаконичность этого утверждения ярко контрастирует с грандиозностью задачи. Злокачественное и нормальное клеточное деление настолько генетически переплетены, что их отделение друг от друга может стать для человечества одним из сложнейших научных вызовов. Рак встроен в наш геном: гены, что спускают с цепи размножение клеток, отнюдь не чужеродны нашим телам; это мутировавшие, искаженные версии тех самых генов, что определяют жизненно важные клеточные функции. Более того, рак встроен в наше общество: увеличивая продолжительность жизни собственного вида, мы неизбежно даем зеленый свет злокачественным процессам (мутации в раковых генах накапливаются с годами, соответственно, рак неразрывно связан с возрастом). Если мы стремимся к бессмертию, то к нему же, разве что в несколько извращенном смысле, стремится и раковая клетка.
Каким способом будущие поколения сумеют разделить переплетенные сети нормального и злокачественного деления, мы пока не представляем. (Подозреваю, что Вселенная, писал живший в XX веке биолог Джон Б. С. Холдейн, не только необычнее, чем мы предполагаем, но и необычнее, чем мы в состоянии предположить[6] То же относится и к путям науки.) Но ясно одно: как бы ни развивались события в этой истории, она будет опираться на непреходящие достижения прошлого. Это будет история о гибкости, упорстве и изобретательности в борьбе с врагом, которого один писатель назвал самым безжалостным и коварным из всех людских недугов. Но в этой истории найдется место и тщеславию, гордыне, патернализму, заблуждениям, ложной надежде и мошенничеству все это уже вошло в летопись сражения с болезнью, про которую еще три десятилетия назад трубили, что через год-другой она станет излечимой.
В пустой, безликой больничной палате, куда и воздух-то подавался стерильным, Карла вела собственную войну с раком. Когда я вошел, она сидела на кровати с напускным спокойствием учительница, делающая заметки. (Но какие заметки? вспоминала она потом. Я просто писала и переписывала одни и те же мысли.) Ее мать, заплаканная, с красными глазами, только что с ночного рейса, ворвалась в комнату, но тут же молча села в кресло-качалку у окна и со всей силы раскачалась. Бурная деятельность вокруг Карлы сливалась в одуряющий водоворот: медсестры сновали взад-вперед с растворами, интерны натягивали маски и халаты, на стойку капельницы подвешивали пакеты с антибиотиками, чтобы пустить их по венам больной.
Я как мог объяснил ситуацию. Этот день ей придется целиком посвятить разнообразным анализам, беготне из лаборатории в лабораторию. Я возьму у нее образец костного мозга. Патологи проведут другие исследования, однако предварительные анализы показывают, что у Карлы острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) одна из самых распространенных злокачественных опухолей у детей, но редкость у взрослых. И тут я для вящей выразительности выдержал паузу и посмотрел прямо на Карлу он часто излечим.
Излечим. Услышав это слово, Карла кивнула, ее взгляд прояснился. В воздухе повисли неизбежные вопросы: чем излечим? каковы ее шансы выжить? сколько продлится лечение? Я выложил ей все не самые приятные подробности. Как только диагноз подтвердится, начнется химиотерапия, которая продлится больше года. Карла излечится с вероятностью около 30 %, то есть чуть меньшей, чем один к трем.
Мы проговорили час, а может, и больше. Когда я вышел, было уже 9:30 утра. Город под нами окончательно пробудился. Дверь за мной захлопнулась, и воздушный поток вытолкнул меня наружу, запечатав Карлу в палате.
Часть I
От черной желчи, застоявшейся
При решении подобных задач очень важно уметь рассуждать ретроспективно. Это чрезвычайно ценная способность, и ее нетрудно развить, но теперь почему-то мало этим занимаются.
Артур Конан Дойл.Этюд в багровых тонах[7]
Нагноение крови
Хилэр Беллок[8]Все лучшие врачи вселеннойК больному прибыли мгновенноИ, получив по сто монет,Сказали, что надежды нет.
Облегчение страданий при ней насущная задача, а исцеление от нее лишь пылкая надежда.
Уильям Касл о лейкемии, 1950 [9]
Декабрьским утром 1947 года в сырой бостонской лаборатории ученый по имени Сидней Фарбер с нетерпением ждал посылки из Нью-Йорка. Лаборатория, мало превосходящая размерами аптекарскую кладовую (метров шесть на четыре), была плохо вентилируемой каморкой, погребенной в полуподвале почти на самых задворках детской больницы. В сотне метров от Фарбера медленно пробуждались больничные палаты. Дети в белых пижамах беспокойно ворочались на маленьких железных койках. Доктора и медсестры деловито сновали между палатами, проверяя медкарты, раздавая распоряжения и лекарства. Лишь лаборатория Фарбера оставалась пустой и безжизненной обиталище химикалий и склянок, соединенное с главным корпусом чередой промерзших коридоров. В воздухе каморки висело формалиновое зловоние. Сюда никогда не попадали пациенты лишь их тела и ткани, доставленные по лабиринту переходов для вскрытия и исследования. Фарбер был патологом. В его обязанности входило исследовать образцы тканей, проводить вскрытия, определять клетки и диагностировать болезни но не лечить пациентов.
Фарбер специализировался в педиатрической патологии, изучении детских болезней[10]. Он почти 20 лет провел в этом подземелье, одержимо глядя в микроскоп и карабкаясь по академической иерархической лестнице к посту главы отделения патологии. Но Фарбер все острее чувствовал, что патология разобщена с медициной, что эта дисциплина больше озабочена мертвыми, чем живыми. Фарбера начала раздражать роль стороннего наблюдателя болезней, который не лечит и даже не касается живых пациентов. Он устал от клеток и тканей и ощущал себя загнанным в ловушку, заформалиненным в собственном стеклянном шкафу.
И потому Фарбер решил кардинально поменять род занятий. Вместо того чтобы щуриться в окуляр микроскопа, разглядывая фиксированные образцы, он должен проникнуть в жизнь верхних больничных этажей, перепрыгнуть из отлично известного ему микроскопического мира в увеличенный реальный мир болезней и пациентов. Он постарается употребить знания, почерпнутые в исследованиях патологического материала, на изобретение новых терапевтических подходов. В посылке из Нью-Йорка было несколько пузырьков с желтым кристаллическим веществом под названием аминоптерин. Фарбер заказал его в свою бостонскую лабораторию в смутной надежде, что оно способно останавливать развитие леикемии у детей[11].
Спроси Фарбер любого педиатра из тех, что обходят палаты там, наверху, возможно ли создать лекарство от лейкемии, ему посоветовали бы даже не пытаться. Детские лейкозы уже более сотни лет удивляли, обескураживали и выводили из себя врачей. Их самым скрупулезным образом изучили, классифицировали, подклас-сифицировали и разделили на группы. В затхлых кожаных переплетах андерсоновской Патологии или бойцовской Патологии внутренних болезней, обосновавшихся на библиотечных полках клиники, страница за страницей испещрены изображениями лейкозных клеток и их подробнейшими таксономическими описаниями. Однако все эти познания лишь преумножили ощущение беспомощности медицины. Болезнь превратилась в безрезультатно зачаровывающий объект, в нечто вроде экспоната музея восковых фигур, изученное и отображенное в мельчайших подробностях, но не отмеченное никакими терапевтическими достижениями. Это давало докторам массу поводов сцепиться на консилиумах, вспоминал один онколог, но ничуть не помогало их пациентам[12]. Пациента с острым лейкозом привозили в больницу в вихре всеобщего возбуждения, обсуждали с профессорской помпезностью на обходах, а потом, как сухо отмечал медицинский журнал, ставили диагноз, делали переливание крови и отсылали домой умирать[13].
Изучение лейкемии с самого начала погрязло в неразберихе и отчаянии. В марте 1845 года шотландский врач Джон Беннетт описал необычный случай: 28-летнего каменщика с загадочным набуханием селезенки. Он смугл, писал о своем пациенте Беннетт, ив обычном состоянии здоров и воздержан; утверждает, что 20 месяцев назад у него появилась сильнейшая вялость, длящаяся и по сей день. В июне он заметил с левой стороны живота опухоль, которая постепенно росла, пока через четыре месяца ее размер не стабилизировался[14].
Возможно, опухоль каменщика и достигла окончательного размера, но состояние его продолжало ухудшаться. Несколько следующих недель пациент Беннетта курсировал по спирали от симптома к симптому: лихорадка, кровотечения, внезапные приступы боли в животе, перерывы между которыми неумолимо сокращались. Скоро в подмышках, паху и на шее стали появляться новые опухоли, и каменщик оказался на пороге смерти. Его лечили пиявками и чисткой кишечника, но все без толку. Через несколько недель, на вскрытии, Беннетт уверился, что нашел причину, стоявшую за всеми этими симптомами. Кровь пациента была битком набита лейкоцитами. (Лейкоциты основная составляющая гноя, рост их числа обычно сигнализирует об иммунном ответе на инфекцию, поэтому Беннетт предположил, что каменщик пал жертвой какой-то заразы.) Этот случай кажется мне особенно ценным, самоуверенно писал врач, поскольку он может служить доказательством существования истинного гноя, образуемого повсеместно в сосудистой системе[15].
Объяснение было бы совершенно удовлетворительным, найди Беннетт источник гноя. Во время посмертного вскрытия он тщательно проверил все тело, ткани и органы больного в надежде найти следы раны или абсцесса. Но никаких иных признаков инфекции так и не обнаружил. Судя по всему, кровь испортилась нагноилась сама по себе: спонтанно, так сказать, изошла истинным гноем. Беннетт назвал этот случай нагноением крови и на том успокоился.
Конечно же, Беннетт ошибался относительно спонтанного нагноения крови. Через четыре с лишним месяца после того, как он описал болезнь каменщика, 24-летний немецкий исследователь Рудольф Вирхов опубликовал статью о случае из собственной практики, поразительно похожем на историю пациента Беннетта[16]. Пациенткой Вирхова была кухарка чуть старше 50. Лейкоциты стремительно заполонили ее кровь, образовав густые скопления в селезенке. При вскрытии патологам вряд ли понадобился микроскоп, чтобы различить плавающий поверх красного толстый молочный слой лейкоцитов.