ПА практически не действовал[83]. В течение следующего месяца у Сандлера нарастала вялость. Очаг болезни пережимал ему спинной мозг, так что ребенок начал хромать. Появилась ломота в суставах и сильные мигрирующие боли. Затем лейкемия поразила бедренную кость, спровоцировав ее перелом и невыносимую, неописуемой силы боль. В декабре случай казался совершенно безнадежным. Край селезенки, больше всего набитый лейкозными клетками, опустился до самого паха. Отекший, бледный, безразличный ко всему ребенок находился на грани смерти.
Но 28 декабря Фарбер получил от Суббарао аминоптерин новую разновидность антифолата, по структуре лишь немногим отличную от ПА. Фарбер спешно принялся вводить новое лекарство мальчику, надеясь в лучшем случае хоть немного притормозить болезнь.
Реакция превзошла все его ожидания. Рост числа лейкоцитов, недавно поражавший своей космической скоростью 10 тысяч в сентябре, 20 тысяч в ноябре и почти 70 тысяч в декабре, внезапно вышел на плато. Но что еще удивительнее, вскоре число лейкоцитов начало снижаться, бласты постепенно исчезали из крови. В канун Нового года количество белых клеток было уже в шесть раз ниже пикового уровня почти нормальным. Рак никуда не исчез, под микроскопом все еще выявлялись злокачественные клетки, однако он на время затих, застыл в гематологическом тупике морозной бостонской зимой.
Сандлер вернулся в больницу 13 января 1948 года, впервые за два месяца шагая самостоятельно. Селезенка и печень у него настолько уменьшились, что, как заметил Фарбер, штанишки сползали с пояса. Кровотечения прекратились. К мальчику вернулся аппетит, и не просто вернулся, а стал волчьим, будто Роберт пытался наверстать все упущенные за полгода приемы пищи. В течение февраля Роберт и Эллиотт Сандлеры снова казались одинаковыми, как и положено идентичным близнецам.
Ремиссия Сандлера беспрецедентная в истории лейкемии вызвала у Фарбера всплеск бешеной активности. В начале 1948 года в больнице появились новые маленькие пациенты девочка двух с половиной лет с опухолями на голове и шее и трехлетний мальчик с больным горлом, у которых в конце концов диагностировали острый лимфобластный лейкоз. На Фарбера свалились антифолаты Йеллы и отчаянно нуждавшиеся в них пациенты, поэтому он подыскал себе помощников: гематолога по имени Луис Даймонд и ассистентов Джеймса Вольфа, Роберта Мерсера и Роберта Сильвестра.
Руководство детской больницы невзлюбило Фарбера еще с первого его клинического испытания, второе же переполнило чашу их терпения. Коллектив проголосовал за перевод всех интернов-педиатров из отделения химиотерапии лейкозов, обосновав решение тем, что царящие в лейкозных палатах безысходность и экспериментаторство не идут на пользу учебному процессу[84]. Фарберу и его ассистентам пришлось взять на себя всю заботу о пациентах. Как заметил один хирург, больных раком детей обычно запихивали в самые дальние уголки больницы. И раз уж они все равно лежат на смертном одре, как считали педиатры, то не будет ли добрее и милосерднее просто дать им уйти спокойно?[85] Когда один клиницист предложил использовать новые химикаты Фарбера лишь как средства последнего выбора, Фарбер, вспомнив свой патологоанатомический опыт, парировал: К тому моменту единственным химикатом, который вам понадобится, будет раствор для бальзамирования[86].
Заднюю комнатку возле уборных Фарбер переоборудовал в подобие амбулатории. Его немногочисленный персонал ютился кто где по всему отделу патологии в подсобках, на лестничных клетках, в пустующих кабинетах. Больница им почти не содействовала. Помощники Фарбера собственноручно заостряли иглы для аспирации костного мозга[87]. К тому времени это было сильно устаревшей практикой, сравнимой лишь с предоперационной правкой скальпеля на точильном колесе. Они тщательно, с невероятным вниманием к деталям отслеживали течение болезни: документировали каждый анализ, каждое переливание крови, каждый подъем температуры у каждого пациента. Если им было суждено победить лейкемию, Фарбер хотел зафиксировать для потомков каждую минуту этой битвы пусть даже больше никто не желал наблюдать за ней. Той зимой Бостон окутала лютая, гнетущая стужа. Зарядили метели, и в клинике Фарбера наступило временное затишье. Узкую асфальтовую дорогу, что вела к Лонгвуд-авеню, завалило грязным мокрым снегом. Подвальные помещения, которые и осенью-то отапливались еле-еле, теперь совсем промерзли. Частоту введения антифолатов сократили с семи до трех раз в неделю. В феврале, когда метели утихли, ежедневный инъекционный режим восстановился.
Тем временем новости о достижениях Фарбера в контроле детских лейкозов распространялись, и в клинику тонкой струйкой потекли новые пациенты. И так, случай за случаем, невероятная закономерность подтвердилась: антифолаты снижали число лейкозных клеток а подчас и вовсе уничтожали их, во всяком случае, на какое-то время. Случилось еще несколько ремиссий, столь же ярких и показательных, как у Сандлера. Два мальчика, получавших аминоптерин, вернулись в школу. Девочка двух с половиной лет снова начала бегать и играть после семи месяцев, проведенных в постели. Восстановление нормальности крови возвращало хотя бы мимолетную нормальность детству[88].
Однако заканчивалось все и всегда одинаково. После нескольких месяцев ремиссии рак неминуемо возвращался, рано или поздно перебарывая даже сильнейшие средства Пеллы. Опухолевые клетки вновь образовывались в костном мозге, потом прорывались в кровь, и даже самые активные антифолаты не могли сдержать их деление. Роберт Сандлер умер в том же 1948-м после нескольких месяцев успешного лечения.
И все же те ремиссии, пусть даже временные, были подлинными и исторически значимыми. К апрелю 1948 года у Фарбера накопилось достаточно материала для представления предварительных результатов в New England Journal of Medicine. Группа Фарбера лечила 16 пациентов, 10 из которых откликнулись на лечение, а 5 примерно треть первоначальной группы оставались в живых четыре или даже шесть месяцев после постановки диагноза[89]. При лейкемии отвоеванные полгода жизни казались вечностью.
Опубликованная 3 июня 1948 года семистраничная статья Фарбера была до отказа набита таблицами, графиками, микрофотографиями и лабораторными показателями. Написанная отточенным, бесстрастным, формально-научным языком, читалась она, однако, на одном дыхании как все знаковые медицинские статьи. И, подобно всем хорошим романам, оказалась неподвластна времени. Прочесть ее сегодня значит проникнуть в закулисье бостонской клиники с ее беспокойными буднями, явственно увидеть пациентов, цепляющихся за жизнь, и Фарбера с помощниками, отчаянно ищущих новые лекарства от смертельного недуга, что исчезает на миг и снова возвращается. Это был полноценный сюжет с завязкой, развитием событий и, к сожалению, с концом.
Статью восприняли, как вспоминает один ученый, со скептицизмом, недоверием и возмущением[90]. Однако самому Фарберу исследование принесло дразнящую весть: рак, даже в самой агрессивной форме, поддается медикаментозному лечению. Таким образом, в течение шести месяцев на рубеже 1947 и 1948 годов Фарбер наблюдал, как извечно запертая дверь заманчиво приоткрылась и вскоре снова захлопнулась наглухо. Но сквозь ту небольшую щель он разглядел ослепительную возможность. Исчезновение агрессивного системного рака под действием химического препарата стало прецедентом в истории онкологии. Летом 1948 года, оценив биоптат костного мозга ребенка, только что прошедшего курс лечения аминоптерином, один из ассистентов Фарбера не поверил своим глазам. Костный мозг выглядел до того нормальным, писал он, что можно было помечтать и о полном исцелении [91].
Фарбер как раз и мечтал: о специфичных противораковых лекарствах, убивающих злокачественные клетки и позволяющих нормальным клеткам снова занять положенные им пространства; о целом спектре системных антагонистов, способных уничтожать опухолевые клетки; об излечении лейкемии химическими препаратами и дальнейшем перенесении этого опыта на более распространенные формы рака. Он бросил вызов всей онкологии, и целому поколению врачей и ученых предстояло его принять.
Личная чума
Мы выдаем себя метафорами, которые выбираем для описания космоса в миниатюре.
Стивен Джей Гулд[92]
Три с лишним тысячи лет это заболевание известно медицине. И три с лишним тысячи лет человечество стучится в двери медицины, ища исцеления.
Рак: великая тьма, Fortune
Пришел черед рака стать болезнью, что входит без стука. Сьюзен Зонтаг.
Болезнь как метафора
Мы склонны думать о раке как о современном заболевании, поскольку нарочито современны все связанные с ним метафоры. Это болезнь перепроизводства, болезнь молниеносного размножения неостановимого, срывающегося в бездну бесконтрольности. Современная биология рисует нам клетку как своеобразную молекулярную машину. Рак тогда предстает в образе машины, неспособной подавлять первоначальную команду к размножению и превращающейся в несокрушимый самоходный автомат.
Представление о раке как об иллюстративной напасти XX века напоминает ситуацию с другой болезнью туберкулезом, или чахоткой, которая считалась когда-то эмблемой века XIX. Оба недуга, как справедливо утверждала Сьюзен Зонтаг в своей книге Болезнь как метафора , кажутся в равной степени непристойными зловещими, отталкивающими, безобразными. Оба высасывают из больного жизненные соки, оба растягивают процесс встречи со смертью: оба характеризуются словом умирание больше, чем словом смерть.
Однако, несмотря на все эти параллели, туберкулез принадлежит иному веку. Чахотка была воплощением викторианского романтизма, доведенного до патологической крайности: лихорадочной, спирающей дыхание, беспощадной и неотвязной. От этого недуга поэтов медленно угасал Джон Китс в своей римской каморке с окнами на Испанскую лестницу[93], а Байрон, одержимый романтик, любил фантазировать об умирании от чахотки, чтобы впечатлить своих возлюбленных. Болезнь и смерть зачастую красивы, как лихорадочный румянец чахотки, писал Генри Торо в 1852 году[94]. В Волшебной горе Томаса Манна этот чахоточный жар пробуждает в своих жертвах лихорадочную творческую силу очистительную, душеспасительную, просветляющую, словно бы пронизанную самой сутью эпохи.
Рак связан с более актуальными образами. Злокачественные клетки отпетые индивидуалисты, нонконформисты во всех возможных смыслах слова, как отмечал писатель-хирург Шервин Нуланд[95]. Термин метастазы, введенный для описания миграции рака из одного места в другие, странный гибрид древнегреческих слов цвта и crcdcng, означающий вне неподвижности сорвавшееся с привязи, нестабильное состояние, отражающее особую нестабильность современности. Если чахотка убивала жертв патологическим опустошением (бациллы туберкулеза постепенно выедают легкие), то рак убивает патологическим излишеством, переполняя человеческое тело избыточным количеством клеток. Рак болезнь экспансии, он захватывает ткани, основывает колонии во враждебном окружении, ища прибежища в одном органе, а затем перебираясь в следующий. Он действует отчаянно, изобретательно, ловко, свирепо, захватнически и оборонительно все сразу, словно своим примером учит нас, как выживать. Противостоять раку значит сражаться с параллельным видом, вероятно, даже более приспособленным к жизни, чем мы.
Этот образ рака как нашего нынешнего непримиримого противника-двойника столь навязчив потому, что в какой-то мере это чистая правда. Злокачественная клетка поразительное искажение клетки нормальной. Рак феноменально успешный завоеватель и колонизатор отчасти благодаря тому же арсеналу, что приносит успех нам самим как виду в целом, так и отдельным организмам.
Подобно нормальной, опухолевая клетка полагается на размножение в простейшей его форме деление одной клетки на две дочерние. В нормальных тканях этот процесс жестко регулируется: одни специфические сигналы стимулируют деление, другие останавливают. При раке же безудержное деление порождает поколения за поколениями новых клеток. Биологи используют слово клон по отношению к потомкам одной и той же клетки. Рак, как мы теперь знаем, клановое заболевание. Почти все известные виды рака развиваются из одной-единственной предковой клетки, которая, приобретя способность к неограниченному делению и феноменальную живучесть, дает бесчисленное количество потомков повторенный до бесконечности принцип Вирхова omnis cellula е cellula е cellula.
Однако рак это не просто клоновое, а клонально эволюционирующее заболевание. Если бы при делении не шла эволюция, раковые клетки не обзавелись бы столь выдающейся способностью поражать, выживать и метастазировать. В каждом их поколении появляется небольшое количество клеток, генетически отличных от родительских. И когда рак атакуют химиотерапевтические препараты или иммунная система, в рост идут те мутантные клоны, которые способны сопротивляться, то есть выживают наиболее приспособленные раковые клетки. Этот безрадостный и беспрестанный цикл мутации, отбора и бесконтрольного деления порождает клетки, все более и более приспособленные к размножению и выживанию. Иногда мутации ускоряют появление новых мутаций. Генетическая нестабильность, подобно совершенному помешательству, дополнительно стимулирует производство мутантных клонов. Получается, что рак, в отличие от прочих болезней, эксплуатирует фундаментальную логику эволюции. Если мы как вид представляем собой конечный продукт дарвиновского отбора, то же самое верно и в отношении этого невероятного недуга, таящегося внутри нас.
Подобные метафорические соблазны могут увести нас довольно далеко, но в разговоре о раке они неизбежны. Садясь за эту книгу, я воображал свой проект историей рака, однако в ходе работы никак не мог отделаться от чувства, что пишу не о чем-то, а о ком-то. Предмет моих изысканий с каждым днем все сильнее превращался во что-то вроде личности в загадочное и кривоватое, но все же зеркальное отражение. И то, что задумывалось медицинской историей болезни, стало чем-то личностным, даже нутряным биографией недуга.
Итак, приступая к делу, каждый биограф должен коснуться рождения своего героя. Где рак появился на свет? Когда? Кто первым описал его как отдельное заболевание?
В 1862 году Эдвин Смит весьма необычный персонаж: полуученый, полуторговец, изготовитель поддельного антиквариата и египтолог-самоучка купил (или, как поговаривают, украл) у продавца древностей в Луксоре папирус длиной больше четырех метров. Папирус находился в удручающем состоянии: желтые страницы, покрытые древнеегипетской скорописью, буквально крошились в руках. По современным оценкам, это был переписанный в XVII веке до н. э. еще более древний, XXV века до н. э., текст. Переписчик, видно, дико спешил, много ошибался и частенько делал пометки красными чернилами на полях[96].
Этот папирус, переведенный в 1930 году, судя по всему, содержит выдержки из учения великого египетского врачевателя Имхотепа, жившего примерно в 2625 году до н. э. Имхотеп, один из немногих известных нам представителей Древнего царства, в чьих жилах не текла царская кровь, по натуре был человеком эпохи Возрождения, волею судеб заброшенный в ренессанс египетский. Будучи визирем фараона Джосера, он пробовал себя в архитектуре и нейрохирургии, увлеченно занимался астрологией и астрономией. Когда греки, прошедшие по Египту победоносным маршем много веков спустя, столкнулись с могучим, взрывным интеллектом Имхотепа, они сочли его древним чародеем и ассоциировали со своим богом медицины Асклепием.