В России это пока очень хорошее пространство для разработки, начиная именно с добровольного страхования профессиональной деятельности. Поскольку именно практикующие частные специалисты наиболее заинтересованы в оказании качественной помощи и больше находятся в ситуации риска. Этому мы посвятим главу по юридической защите в этой книге.
9. Путаницу вносит и статья, посвященная стандартам, правилам и формам оказания психологической помощи, она не раскрывает само содержание, а лишь предполагает и возлагает ответственность по разработку этих стандартов на общероссийскую организацию профессиональных психологов. Что, как и сказано выше нивелирует сложившуюся практику и предлагает унификацию, основанную на формальном принципе, да еще и с полным непониманием основ психологической практики.
10. Нет регуляции возраста обращения за помощью, как это сделано в законе о психиатрической помощи. Есть лишь формулировка о том, что до 14 лет помощь оказывается на «основании обращения родителя или законных представителей». Есть лишь описание случаев, когда согласие при помощи подростку до 14 лет не требуется. При этом нет ясной формулировки с какого возраста подросток вправе самостоятельно обращаться за помощью, а до какого возраста требуется согласие родителей. Это является важным пунктом организации психологической практики и чаще всего обсуждается на супервизорских и интервизорских группах.
Это наиболее острые и спорные моменты встречающиеся в психологическом пространстве вокруг темы проекта данного закона. То, что он нужен нет никаких сомнений, но нужен не старый закон, который предписывает психологии место в школе, каких-то организациях, а новый закон, который учитывает современную эволюцию психологической практики и реалии подготовки психологов в стране.
Избранные статьи закона о психиатрической помощи в практике
В психологической практике мы часто работаем с клиентами, имеющими психические расстройствами и членами их семей. Это самая стигматизированная категория клиентов, и, хотя за последние 15 лет частота их обращения за психологической и психотерапевтической помощью увеличилась, многие частнопрактикующие специалисты сталкиваются со сложностями в организации практики, юридического регулирования обращений и действий с такими клиентами.
Многих пугает столкновение с психическим расстройством, рисками и трудностями управления безопасностью клиента и своей собственной. Хотя данная категория клиентов относится к наиболее обширной для терапевтической работы, по статистике каждый 3 клиент, в той или иной степени имеет психическое расстройство, и они наиболее нуждающиеся в бережном и компетентном терапевтическом лечении.
Поэтому в этой главе мы коснемся нескольких статей закона и его применения для нас и наших клиентов, чтобы лучше понимать границы, тактику и помощь клиенту, который находится на лечении или обращается за психиатрической помощью. Здесь мы проследим основные статьи и юридические тенденции которые будут помогать нам ориентироваться в порядках и правах при получении психиатрической помощи, в том числе если эта помощь инициируется нами в процессе терапии наших клиентов, когда их состояние требует консультации или лечения врача-психиатра.
Статья 4 «Добровольность обращения за психиатрической помощью».
1. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
2. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.
Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство это основное, базовое право каждого. Оно зафиксировано в статье 32 «Основ законодательства PФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. и предусматривает право на полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве и условия добровольности принятия им соответствующего решения.
Прежде чем получить согласие специалист должен проинформировать клиента о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проводимого лечения. Причем сделать это необходимо в форме, доступной для восприятия конкретным клиентом.
Информированность клиента связана и с его правом непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему должны предоставляться копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Добровольность согласия выражается в отсутствии давления на клиента в какой-либо форме, а также в наличии возможности отозвать свое согласие в любое время. Полученное письменное согласие отмечается в виде записи в карте клиента, либо фиксируется в виде типового заявления клиента. В этом заявлении делается запись о предоставленной ему информации. В отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста (несовершеннолетних, больных наркоманией 16 лет) или недееспособных, согласие на дают их законные представители.
Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами.
1. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.
2. Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
Под врачебной тайной понимаются сведения, вверенные врачу при лечении клиента. Эти сведения касаются жизни, в том числе и сокровенных ее сторон, его взаимоотношений с окружающими. Это и данные о состоянии его физического и душевного здоровья. Профессиональная обязанность врача хранить доверенные ему тайны и не раскрывать их содержания другим людям или организациям без согласия на это доверителя тайн самого клиента. Но если содержанием врачебной тайны оказывается информация, касающаяся клиента, то она не может и не должна быть тайной для него самого.
Поэтому врач не имеет права утаивать от него сведения, касающиеся этого больного и состояния его здоровья. Соответствующая информация должна предоставляться клиенту правдиво, но крайне осторожно, в такой форме, чтобы сказанное было не только понятно ему, но и породило в нем чувство оптимизма, желание бороться с болезнью и победить. Эти положения касаются и взаимодействия между врачом и психологом, они подлежат преемственности в вопросах совместного лечения клиента, и только с разрешения клиента психолог имеет право на информацию о диагнозе и характере расстройства.
Отказ в предоставлении гражданину информации о состоянии его психического и физического здоровья, либо предоставление ему неполной или заведомо недостоверной информации влечет наложение на должностных лиц административного штрафа в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях. Если такие действия причинили вред правам и законным интересам граждан, то виновные в этом могут быть привлечены и к уголовной ответственности по ст. 140 УК PФ.
Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья. При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. содержат перечень случаев, когда медицинские работники обязаны предоставлять сведения медицинского характера о состоянии здоровья граждан без их согласия (или без согласия законного представителя гражданина).
Это делается:
1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством
3. В случае оказания помощи несовершеннолетнему больному наркоманией в возрасте до 16 лет, иным несовершеннолетним в возрасте до 15 лет.
4. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
5. В целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, установлена обязанность всех медицинских работников направлять в военкоматы по их запросам медицинские документы на призывников и военнообязанных лиц и проводить им медицинское обследование.
6. Конституционный Суд PФ своим решением определил, что статья 61 «Основ законодательства PФ об охране здоровья граждан» не исключает возможности получения информации, содержащей врачебную тайну, как непосредственно самим гражданином, которого она касается, так и его представителем (защитником) при условии предъявления им надлежаще оформленных документов, подтверждающих его полномочия, как защитника данного гражданина. Адвокат представляет того гражданина, интересы которого он защищает (своего доверителя) на основании доверенности. Поэтому адвокату могут быть выданы медицинские справки или иные документы, содержащие медицинские сведения, которые касаются именно этого гражданина.
Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.
Врачебная тайна, наряду с нотариальной, адвокатской тайной, тайной коммерческой, тайной переписки, телефонных переговоров и др. относится к сведениям, доступ к которым ограничен и включена в перечень сведений конфиденциального характера (Указ Президента PФ от 6 марта 1997 г. 188 «Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера»).
Любые сведения о том, что лицо страдает психическим расстройством; что гражданин ранее обращался за психиатрической помощью и лечился в учреждении, оказывающем такую помощь (независимо от результатов), а также иные сведения о состоянии его психического здоровья такая информация даже его близким родственникам может быть разглашена лишь по просьбе самого лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя. Без разрешения клиента сообщать подобные сведения нельзя даже его близким родственникам, кроме нескольких исключительных случаев:
1) когда это производится в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) в случае оказания помощи несовершеннолетнему, не достигшему 15 лет, а больного наркоманией 16 лет, когда информирование родителей или законных представителей ребенка обязательно
4) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Необходимо отметить, что врачебную тайну обязан хранить не только врач-психиатр, непосредственно оказывающий помощь, но и иные специалисты, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны в связи с выполнением своей профессиональной деятельности. При этом разглашением врачебной тайны будет любое сообщение сведений, ее составляющих хотя бы еще одному лицу. При разглашении тайны психологи несут такую же административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Статья 11. Согласие на лечение.
1. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.
2. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. O предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
3. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи.
4. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.