В общем, гуморальная медицина не слишком заботилась о постановке диагноза. Гораздо важнее было дать ответ на извечный вопрос пациента: «Доктор, скажите, все будет хорошо?» Последователи Гиппократа главной своей задачей считали прогнозирование.
Рис. 2.3. Ланцет Эдварда Дженнера (17201800). Такое лезвие использовалось для кровопускания и для введения первых вакцин.
Science Museum, London. CC BY 4.0
Определив причины недуга и тяжесть состояния пациента, врач обращался к терапевтическому принципу «противоположное излечивается противоположным». Если пациент страдал от избытка черной желчи, холодной и сухой, ему назначали теплую влажную пищу и горячие отвары трав. Причем под горячим далеко не всегда подразумевали нечто теплое на ощупь, это могла быть и обжигающе острая еда любой температуры.
Диета была одним из основных средств лечения, доступных врачу, поскольку считалось, что любая еда обладает определенными качествами (теплая, холодная, влажная и сухая) и с ее помощью можно уравновесить в человеческом теле нехватку или избыток противоположного. Но предусматривались и другие терапевтические воздействия. Например, пациенту могли прописать физические нагрузки или покой, что делают и современные врачи, рекомендуя лечение в оздоровительном центре или отдых в санатории. В числе прочих средств были смена обстановки, умеренность в сексуальной сфере и душевный покой. Применялись и травяные препараты, поскольку гиппократовские врачеватели заядлые приверженцы терапии внутренних болезней. К примеру, было стандартной практикой назначать рвотные, слабительные, потогонные или мочегонные средства для выведения из организма избытка какого-либо гумора. Поскольку считалось, что кровь несет в своем потоке все остальные жидкости, в порядке альтернативы врачи нередко прибегали к столь действенной мере, как венесекция, оно же кровопускание, которое стало визитной карточкой гиппократовской медицины и оставалось столпом врачебных практик более двух тысячелетий, по меньшей мере до конца XIX в. Гуморальная терапия была, по сути, процессом сложения и вычитания. Врачи стремились прибавить недостающее и сократить избыточное.
Современный читатель, скорее всего, сочтет кровопускание сомнительной мерой, но не будем забывать, что, с точки зрения гиппократовских врачевателей, эта процедура имела массу преимуществ. Она оказывала комплексное воздействие, как собственно и сам недуг, эффект давала незамедлительно, а кроме того, врач имел возможность этот эффект контролировать. Если пульс слабел, цвет крови внезапно менялся или пациент терял сознание, доктор мог тут же прекратить кровотечение. Тем более процедура имела стандартные противопоказания: пожилой возраст, малокровие, жаркое время года или сторонние процессы, сопровождающиеся обильной потерей жидкостей иными путями. В итоге кровопускание, польза и границы применения которого были тщательно описаны, заняло центральное место в традиционной медицинской практике, как и ланцет главный инструмент венесекции.
Гален и главенство текста
В «Гиппократовом корпусе» первое воплощение гуморальной теории в какой-то мере являло собой науку, основанную на доказательствах, однако учение претерпело глубокие изменения, когда за него взялся «второй отец медицины». То был Гален из Пергама (129 ок. 210 гг.), греческий врач, практиковавший преимущественно в Риме.
Чтобы понять, как возникла доктрина галенизма и почему она оказалась такой живучей, стоит обратить внимание на личностные качества Галена, которыми он заметно отличался от Гиппократа. Поскольку о Гиппократе как об исторической личности нам известно крайне мало, важно не забывать, что галеновский Гиппократ условный образ, вобравший черты многочисленных авторов «Корпуса». Этот скомпилированный Гиппократ, последователь Аристотеля, был невероятно наблюдательным эмпириком. Гален же, напротив, утверждал свой авторитет на знании текстов Гиппократа и на выводах, сделанных из философских догм. Он буквально обожествлял своего учителя и следовал каждому его слову. Тем самым он назначил себя верховным жрецом или главным толкователем учения Гиппократа, которое превратил в догмат. В одном сатирическом стихотворении эпохи Возрождения Галену приписывается вот такая чванливая тирада:
Однако же Гален исполнил знаменательную роль в деле романизации Гиппократа, познакомив с его трудами латиноязычную публику во всех концах Римской империи.
Гален происходил из знатного рода и пользовался всеми преимуществами прекрасного образования и богатства. Путь к славе он начал, когда служил в Пергаме врачом гладиаторов, а продолжил стремительное восхождение, переехав в Рим в 162 г. Там он был назначен личным врачом императора, что во многом и объясняет масштабы галеновского влияния. Будучи человеком самоуверенным, Гален провозгласил себя всеведущим полиматом безупречным врачом, мыслителем, полиглотом, ученым и единственным достойным преемником Гиппократа. К оппонентам и коллегам Гален не испытывал ничего, кроме глубочайшего презрения, и всех считал дилетантами, ни бельмеса несведущими в Гиппократовой мудрости. Особую неприязнь он питал к двум конкурирующим школам, которые называл эмпиристами и методистами.
Вдобавок ко всему познания Галена были чрезвычайно обширны. Становится понятно, почему он приобрел такое влияние, если учесть, что Гален имел всеобъемлющие представления обо всех научных дисциплинах того времени. К тому же всю свою долгую жизнь он был очень работоспособен и, даже разменяв девятый десяток, продолжал надиктовывать писцам целые тома. До нас дошла лишь половина его сочинений, поскольку часть трудов Галена была утрачена еще при жизни автора, когда в 192 г. его личную библиотеку уничтожил пожар. Но и то, что сохранилось до наших дней, занимает 12 увесистых томов по тысяче страниц каждый. Два этих фактора исключительная продуктивность и долголетие тоже возымели значительный эффект на его интеллектуальную карьеру. Вивиан Наттон так описывает место Галена в истории:
Чтобы охарактеризовать влияние Галена на следующие столетия, надо фактически описывать историю медицины после его смерти. Идеи Галена лежали в основе официальной европейской медицины как минимум до XVII века, а возможно, и до XIX века, но больше того они до сих пор составляют основу медицинской традиции в мусульманском мире. Учение Галена о Гиппократе и гиппократовской медицине не просто преобладало в научном восприятии истории медицины вплоть до недавнего времени, но продолжает, хоть и не столь очевидно, влиять на современные представления о том, что такое медицина и какими должны быть врачебные практики{8}.
Тем не менее взгляды Галена на научное знание и прогресс уже значительно отличаются от современных. Для Галена Гиппократ был неиссякаемым источником врачебной науки, и основные постулаты его доктрины были непреложны. В воззрениях Галена новым парадигмам места не было. Он считал, что труды Гиппократа, как и его собственные, никогда не утратят достоверности. Они могут нуждаться лишь в уточнениях и доработке, коим Гален и посвятил всю жизнь.
Этот застывший догмат и составляет суть галенизма. Стараниями Галена Гиппократ превратился в кумира, в объект почитания, а в конечном итоге и поклонения. Забавно, что человеку, о котором не было известно почти ничего, от которого осталось лишь несколько трактатов, задним числом присвоили все мыслимые добродетели. Гален идеализировал Гиппократа, воспевал его как образчик мудрости, решимости, воздержанности, милосердия и честности. Ходили легенды о его благочестии, доблести и трудолюбии. Был даже миф, что по отцовской линии Гиппократ приходился потомком греческому богу врачевания Асклепию, а по материнской Гераклу. Таким же образом Гиппократ стал великим патриотом, спасшим Афины от чумы, добродетельным и мудрым героем, презиравшим деньги и славу. Так возвеличенный Гиппократ и обрел свое место среди остальных культовых мудрецов Античности: Сократа, Платона и Аристотеля. Однако по ходу дела фундаментальная идея «Гиппократова корпуса» врач должен наблюдать больного непосредственно, сидя у его ложа, сменилась идеей необходимости изучать тексты самого Гиппократа и его главного толкователя Галена. И от постели больного медицина переместилась в библиотеку. Источником врачебных знаний теперь служил не организм пациента, а медицинский текст.
Наследие гуморальной теории
Неизбежно встает вопрос об эффективности гуморальной медицины. Сколь бы ни была эта система доступной для понимания, хочется спросить: «А это работало?» Неужели медицинская доктрина могла продержаться несколько тысячелетий, не показывая успешного терапевтического эффекта?
Во-первых, врачи-гуморалисты занимались не только болезнями. Под лечением Гален подразумевал и мероприятия по поддержанию здоровья. Один из его наиболее значимых трактатов называется «О сохранении здоровья» и касается гигиены. Так что врач-гуморалист, следуя заветам Галена, в основном консультировал пациентов по вопросам, которые касались, как сейчас говорят, образа жизни. Античная медицина считала, что правильный образ жизни лучшая защита от болезней. Вопросы профилактики, которым было посвящено немало объемистых трактатов, касались сна, физических нагрузок, режима питания, сексуальной активности, купаний, вокальных упражнений, а также моральных и психологических установок. Считалось, что все это оказывает воздействие на эмоции, а следовательно, отражается на общем балансе организма, то есть здоровье человека. Греческих и римских врачей не оценивали исключительно (и даже в первую очередь) по результату лечения, во многом их деятельность напоминала работу нынешних тренеров, психологов и диетологов.
Во-вторых, как лечебная стратегия гуморальная теория обладала целым рядом достоинств. От магического мышления ее отделял квантовый скачок. И современников гуморальная доктрина привлекала тем, что была созвучна идеям натурфилософии. К тому же последователи Гиппократа и Галена в лечении придерживались умеренности. Например, не практиковали хирургические вмешательства, кроме вправления костей, вскрытия абсцессов и рассечения вен для кровопускания. Внутренние полости тела считались запретной зоной.
Не будем забывать, что даже в наше время к врачу-терапевту подавляющее большинство пациентов обращается с жалобами на недомогания, которые проходят сами собой и нередко имеют психосоматический характер. Прежде всего эти люди хотят получить подтверждение, что все наладится. И главная особенность гуморальной медицины заключалась в том, что опытный врач, повидавший и полечивший много больных, овладевал искусством прогноза и знал, как обнадежить пациента. Кроме того, последователи Гиппократа не брались за пациента, если считали, что он обречен, а когда сталкивались с тем, в чем не разбирались, направляли пациента к другому специалисту (см. далее).
Но гуморальная теория, особенно в галеновой версии, имела и ряд серьезных недостатков. Во-первых, она представлял собой замкнутую систему. Изначально в основе этой доктрины лежали дедуктивные рассуждения, но в конце концов гиппократовский эмпиризм сошел на нет и учение приобрело черты культа личности культа Галена, а уже через него культа Гиппократа. Таким манером гуморальная теория превратилась в культ Античности, а сумма накопленных гуморальных знаний застыла явленной истиной. Галенизм упирал на авторитет и традиции, со временем это привело к появлению медицинской элиты, которую составляли врачи с университетским образованием, обучавшиеся в первую очередь на классических текстах. И ответ на вопрос «Как стать врачом?» теперь звучал так: читать Гиппократа и Галена на языке оригинала.
Медицина в храме
Несмотря на то что именно в Древней Греции состоялся столь значительный прорыв к светской и натуралистической философии медицины, не стоит упускать из виду некоторые трения между натурализмом и религиозностью. И Гиппократ, и Гален жили в мире богов и святилищ, и оба были глубоко верующими. Значение богов для греко-римского общества было огромно, и, в частности, среди античных врачевателей особо почитался греческий бог Асклепий.
Сын бога Аполлона и смертной женщины, Асклепий был великим целителем, и вокруг его имени и храмов сложился популярный культ. Античные врачи называли себя «асклепиады», что значит «сыны Асклепия», и почитали его как небесного покровителя своего ремесла. Во времена Александра Македонского по всей Греции насчитывалось около 300400 храмов-лечебниц (они назывались асклепионы), посвященных этому богу. Самые большие и известные были в Афинах, Косе, Эпидавре, Трикке (нынешняя Трикала) и Пергаме.
Чтобы объяснить, кем был бог Асклепий для античной медицины, нужно упомянуть, что он никогда не прибегал к магии. Он был всего лишь искусным врачом и исповедовал те же принципы, что и его последователи-асклепиады. Некоторые отмечают, что предания о нем очень напоминают историю Христа, и действительно культ Асклепия составлял серьезную конкуренцию христианству на протяжении нескольких веков.
Для многочисленных странствующих целителей из числа греческих и римских врачей Асклепий был чрезвычайно полезен, поскольку наделял их идентичностью, полномочиями и общностью. В гиппократовских врачах легко угадывались члены одной «гильдии». Целители активно странствовали, и, когда пациенты приглашали их в дом, Асклепий как бы ручался, что врач будет вести себя этично. А практикующим врачам требовалось поручительство кого-то авторитетного. Асклепий мог гарантировать, что они компетентны, порядочны и проявляют особую заботу о бедняках, у которых нет денег на лечение.
В каком-то смысле храмы Асклепия предшественники современных оздоровительных центров, санаториев и больниц. Там помогали бедным и тяжелобольным. Чтобы прийти в храм, пациенту нужно было подготовиться: совершить омовение, выдержать пост, помолиться и принести жертву. Тогда его оставляли в храме на ночь, и там ему во сне мог явиться Асклепий, чтобы поведать, чем и как следует лечиться. Такая практика называлась «инкубация». Но стратегия лечения всегда предписывала то же, что рекомендовал бы любой опытный врач-гуморалист. Такая инкубация ничуть не мешала натуралистической терапии, к которой тут же и приступали. Асклепий никогда не назначал лечение с помощью магии, не творил чудес и не практиковал ничего такого, чего не мог бы сделать обычный доктор.
Заключение
Различные концепции происхождения болезней, которые мы рассмотрели в этой главе (божественная, демоническая и гуморальная), в истории не сменяли друг друга последовательно. Совсем наоборот, господствующая в медицине научность не вытеснила божественные и демонические концепции. Все они на протяжении тысячелетий существовали бок о бок, иногда даже уживаясь в голове одного человека. Все три взгляда живы по сей день и стали частью нашего культурного наследия. Например, на территории Индийского субконтинента много где до сих пор практикуют гуморальный подход, нашедший отражение в медицинской системе юнани.
Этот обзор медицинских доктрин, господствовавших в Европе до XIX в., подготовил нас к изучению феномена чумы. Общества, пораженные этим заболеванием, воспринимали бедствие в рамках привычных представлений. Невозможно рассматривать историю чумы, не принимая во внимание интеллектуальный контекст, в котором люди переживали ее и осмысляли.
Глава 3
Обзор трех пандемий чумы
541 ок. 1950
Бубонная чума неизбежный ориентир в любом обсуждении инфекционных заболеваний и их влияния на общество. Во многих отношениях чума представляла собой наихудшую из мыслимых катастроф, устанавливая тем самым своеобразный критерий, по которому можно судить о других эпидемиях. В более поздние столетия, сталкиваясь со вспышками новых, незнакомых заболеваний, люди всегда опасались, что эти бедствия будут как чума столь же опустошительными. Такие особенно пугающие события, как эпидемия холеры в XIX в. или «испанки» и СПИДа в XX столетии, нередко называли новой чумой. По той же причине и туберкулез, главный убийца XIX в., получил прозвище «белая чума». Ну а слово «чума» стало именем нарицательным для любых социальных бедствий, даже не связанных с инфекционными заболеваниями, поэтому во многих языках можно встретить обороты вроде «чума несчастных случаев» или «чума банковских ограблений».