Вызванная системной инфекцией дистрофия тканей сердца, печени, селезенки, почек, легких и нервной системы приводит к полиорганной недостаточности. Глаза больного наливаются кровью, взгляд становится исступленным, язык чернеет, а бледное изможденное лицо теряет контроль над мимикой. На этом этапе пациенты уже в прострации, их бьет озноб, душит тяжелая одышка и терзает жар с температурой 39°40 , но у некоторых до 42 . Вместе с тем наблюдается прогрессирующее неврологическое расстройство: невнятная речь, тремор конечностей, шаткая походка, судороги и психические нарушения, которые заканчиваются горячечным бредом, комой и смертью. Беременные женщины, всегда особенно уязвимая категория, неизбежно теряют плод и гибнут от кровотечения. У некоторых пациентов начинается гангрена. Некрозом носа и пальцев, по-видимому, и объясняется название болезни «черная смерть» и «черная чума».
Во время первой европейской эпидемии Черной смерти в Мессине в 1347 г. францисканский хронист Микеле де Пьяцца вел подробные записи о том, через что приходилось проходить жертвам чумы:
Появлялись «мокрые» волдыри, как от ожогов, и нарывали по всему телу: в причинных местах, у кого на бедрах или руках, а у иных на шее. Вначале волдыри были размером с лесной орех, и больного брала такая дрожь, что он ослабевал и вскоре, не в силах держаться на ногах, принужден был лечь в постель, охваченный горячкой и снедаемый тяжким горем. Вскоре волдыри достигали размера грецкого ореха, а затем размера куриного яйца или гусиного. Каждый причинял нестерпимую боль и раздражал тело, портил его соки, вызывая кровохарканье. Кровь поднималась из пораженных легких в горло, начиналось гниение и в конце концов разложение всего тела. Болезнь длилась три дня, и не позднее четвертого пациент умирал{19}.
Если во время эпидемии чумы у человека вдруг начинался озноб или приступ мигрени, он готовился к худшему исходу. Те немногие, кому удавалось оправиться от тяжкого недуга, выздоравливали нескоро и еще долго или даже всегда страдали от разнообразных осложнений. Среди них были глухота, ослабление зрения, паралич одной или нескольких конечностей, немота, возникавшая из-за пареза гортани, и потеря памяти. Для психики столь страшное испытание также не могло пройти бесследно. Переболев чумой, человек не приобретал иммунитет и, выжив в первый год эпидемии, мог погибнуть на следующий. В свете всех этих проявлений внезапное начало, молниеносное течение и череда кошмарных симптомов, которые, как правило, завершались смертью, совсем не удивительно, что само слово «чума» стало синонимом бедствия и самой ужасной катастрофы, какую только можно вообразить. В исламском мире ее часто называли великим истреблением.
Формы чумы
Бубонная чума
Бубонная чума возникает как инфекция лимфатической системы, передается преимущественно через укусы блох и имеет описанную выше симптоматику. Это самая распространенная форма чумы, и она сыграла наиболее заметную роль во всех трех пандемиях. Однако чума может проявляться и в двух других формах септической и легочной. Важно подчеркнуть, что это не три разных заболевания, а просто три разные формы проявления одной и той же болезни, которую вызывает чумная палочка.
Септическая чума
Первично-септическая форма чумы самая скоротечная и редкая. Как и бубонная, она предается через укусы блох, но, в отличие от бубонной, септическая чума начинается с проникновения бактерий в кровеносное русло, без предварительного воспаления лимфоузлов и образования бубонов. Бактерии сразу же распространяются по организму, что быстро приводит к летальному исходу. Иногда заболевание развивается так стремительно, что пациент умирает через несколько часов после заражения, еще до появления симптомов. Но чаще заболевшие страдают от полиорганной недостаточности, сильной тошноты, лихорадки и болей в животе, а затем, в течение нескольких часов, наступает смерть, обусловленная множественными причинами. Летальность септической чумы достигает почти 100 %.
Более распространена вторично-септическая чума, которая, по сути, представляет собой стадию обычного течения болезни, если ее не лечить антибиотиками. На этой стадии бактерии уже вызвали классические симптомы бубонной чумы, покинули лимфатическую систему и вышли в кровоток. Там они начинают размножаться, рассеиваться по всему организму и выделять токсины, что неумолимо приведет к смерти инфицированного.
Легочная чума
Легочная чума тяжелая инфекция, которая поражает легкие, а не лимфатическую или кровеносную систему, поэтому раньше эту форму называли чумной пневмонией. Она может развиться, если бактерии чумы попадут из лимфатической системы в дыхательную такое состояние называется вторично-легочной чумой. Другой вариант развития легочной формы, более значимый с исторической точки зрения, передача патогена непосредственно от человека к человеку, воздушно-капельным путем, когда больной кашляет или чихает и в воздухе оказываются капли влаги с инфекцией, очаг которой дыхательная система больного человека. Так возникает первично-легочная форма чумы.
Поскольку в данном случае очаг инфекции легкие, симптоматика заметно отличается от проявлений бубонной и септической форм. Когда чумная палочка проникает в организм через легкие, это существенно отражается и на течении болезни, и, разумеется, на летальности и скорости распространения инфекции по организму. Это обусловлено разницей температур в кишечнике блохи и в теле человека непосредственно перед заражением. Когда бубонная чума передается человеку от блохи, температурная среда, в которой развилась бактерия Y. pestis, соответствует температуре в пищеварительной системе блохи 26 , тогда как при легочной передаче от человека к человеку температура среды, в которой формировались бактерии, составляет 37 . Недавние исследования показали, что у чумной палочки, развившейся при более высокой температуре, активированы гены, экспрессирующие вирулентность. Эти гены вызывают синтез антигенов, разрушающих фагоциты (разновидность лейкоцитов), и запускают химические реакции, позволяющие бактериям ускользать от рецепторов крупных иммунных клеток, макрофагов. В результате в легких образуется «иммуносупрессивная среда», что приводит к «быстрому размножению бактерий» в легочных альвеолах крошечных пузырьках, где происходит жизненно важный газообмен: кровь насыщается кислородом и отдает углекислый газ{20}.
Таким образом, у человека, заболевшего легочной чумой, симптомы примерно такие же, как при острой пневмонии. По мере разрушения легочных альвеол, возникновения отека и кровотечения у пациента развивается сильная дыхательная недостаточность, начинается лихорадка, боль в груди, кашель, тошнота, мигрень, мокрота становится пенистой и кровянистой. Как правило, это состояние заканчивается смертью, обычно менее чем за 72 часа.
Путь передачи, присущий первично-легочной чуме, возымел заметные исторические последствия, поскольку не требовал участия ни крыс, ни блох. Тут, вероятно, и кроется решение эпидемиологической загадки, породившей течение отрицателей чумы, в числе которых зоолог Грэм Твигг и историк-медиевист Сэмюэл Кон. Они заявили, что причиной второй пандемии была вовсе не чума, а сибирская язва или же сибирская язва вкупе с какой-то неустановленной сопутствующей патологией. Если причиной пандемии была чума, недоумевают скептики, то почему же в литературе, живописи и в исторических хрониках эпохи Черной смерти массовые вымирания крыс фигурируют отнюдь не часто? Как вышло, что заболевание, обусловленное миграцией крыс, так быстро распространилось по всему Европейскому континенту? Почему вспышки бубонной чумы случались в Москве и в Исландии в самый разгар морозов, когда блохи неактивны? Почему важнейшие эпидемиологические характеристики и вирулентность третьей пандемии так отличаются от того, что описывали современники второй?
В этом контексте случай Исландии представляется особенно запутанным. Из-за ее удаленности и изолированности первая волна Черной смерти добралась до Исландии с небольшой задержкой, в 14021404 гг. Погибло около половины населения. Вопрос, как вообще эпидемия чумы могла начаться на острове с таким климатом, составляет лишь половину загадки. Есть обстоятельство куда более странное: в позднесредневековый период в фауне Исландии крысы не числились. И как же тогда заболевание, которое переносят крысы и крысиные блохи, распространилось в отсутствие и тех и других?
Остеоархеологи, методично выкапывая и исследуя человеческие останки из археологических памятников, нашли убедительные доказательства присутствия чумы на севере Европы, а генетические исследования по меньшей мере отчасти ответили на большинство спорных вопросов. Исследование костей и зубной пульпы из останков, найденных в чумных захоронениях, неопровержимо подтвердило наличие в них бактерии Yersinia pestis. Как недавно заметил кто-то из исследователей, «все-таки чума это чума»{21}. Новые данные не исключают присутствия и другого эпидемического патогена, но доказывают, что бубонная чума там точно была. К тому же в останках из чумных могильников пока что ни разу не обнаруживали ДНК сибирской язвы и других эпидемических патогенов.
Надо заметить, что генетики нашли объяснение многим загадкам, с которыми столкнулись историки, возлагавшие ответственность за вторую пандемию именно на чуму. Теперь известно, что у чумной палочки есть разные штаммы; что они отличаются тем, какую форму чумы чаще вызывают бубонную или легочную; что штамм, причастный к Черной смерти, был высоковирулентным отчасти из-за того, что с большой вероятностью вызывал легочную форму болезни.
Эти данные сообщают о Черной смерти много нового. Передача от человека к человеку воздушно-капельным путем значительно ускоряла распространение заболевания, ведь крысы-переносчицы перемещались по суше и морю гораздо медленнее. Зимой легче распространялась легочная чума, а не бубонная, потому что обусловливала ее не активность блох, а поведение людей, которые в холодную погоду собираются в помещениях, где кашляют и чихают друг на друга. Поэтому суровыми зимами в Северной и Восточной Европе бушевала именно легочная форма чумы.
К тому же воздушно-капельный путь был не единственным способом прямой передачи патогена от человека к человеку, без посредничества крыс. В этом процессе, кроме крысиной блохи (Xenopsylla cheopis), важную роль может исполнять и человеческая (Pulex irritans). На примере небольшой, но знаменитой эпидемии 16651666 гг. в деревне Им графства Дербишир стало ясно, что передача чумы между людьми посредством человеческих блох происходила гораздо чаще, чем посредством крысиных. Так что столь быстрое распространение болезни во время второй пандемии, опережающее крыс с их блохами, вполне объясняется тем, что заражение шло напрямую, от человека к человеку.
Поскольку Черная смерть вторглась в Европу внезапно и пришла издалека, у населения не было иммунитета против нее. Генетические исследования показали, что бактерия, ответственная за Юстинианову чуму, хоть и была той же чумной палочкой, но представляла собой другой штамм, сильно отличавшийся от тех, что вызвали вторую и третью пандемию. Механизм перекрестного иммунитета тут едва ли мог сработать. Поэтому, скорее всего, Черная смерть, как и завезенная в Америку оспа, стала «эпидемией девственных земель», что объясняет и ее чрезвычайную вирулентность, и высокую скорость распространения. Кстати, версия о легочной форме, передающейся воздушно-капельным путем, отвечает и на вопрос, почему в живописи, литературе и хрониках того времени редко упоминалась массовая гибель грызунов накануне заболевания людей.
В то же время преобладанием бубонной формы чумы над легочной во время третьей пандемии можно объяснить некоторые особенности, отличающие ее от второй: то, что очевидцы постоянно упоминали мрущих повсюду крыс, чего не было во время Черной смерти; то, что распространялась болезнь медленно и неравномерно; этим же объясняется, почему чума годами не угасала в регионах, куда однажды добралась, и распространялась исключительно в теплом климате там, где разница между временами года небольшая. Пока что все имеющиеся на сегодняшний день данные с большим перевесом свидетельствуют в пользу общепринятого представления о том, что возбудителем всех трех пандемий была чумная палочка, если не сбрасывать со счетов разнообразия ее штаммов и учитывать баланс между легочной и бубонной формами.
Особенности, присущие легочной форме чумы, объясняют повышенный интерес к ней со стороны биотеррористов и военных биолабораторий. Легочная чума быстро распространяется, легко распыляется, а летальность у нее почти 100 %. К тому же начинается эта болезнь с легких симптомов и напоминает грипп, что затрудняет своевременную постановку диагноза и лечение, поэтому часто от появления первых признаков болезни до смерти проходит меньше 72 часов. Времени на подбор правильного лечения совсем мало. Опасность ситуации усугубляют новые штаммы чумной палочки, устойчивые к антибиотикам. В свете всех этих обстоятельств Центры по контролю и профилактике заболеваний США относят чумную палочку к особо опасным патогенам первого класса, то есть к числу крайне привлекательных для применения в биологических войнах или биотеррористических атаках.
Заключение
На практике больные чумой не получали никакой медицинской помощи. Первые волны Черной смерти застигали общества врасплох, поскольку приносили незнакомое, острое и быстро распространяющееся заболевание. Еще не существовало ни административных, ни религиозных, ни медицинских учреждений, способных справиться с приливной волной болезней и смертей. Доктора и фельдшеры признавали собственное бессилие перед лицом нового недуга, потому что не понимали его природу и не могли излечить от него. Их было слишком мало, чтобы справиться с разразившейся катастрофой. В силу профессии они подвергали себя несоразмерно высокому риску и часто погибали во время вспышек эпидемии.
Нередко охваченные ужасом, как и все население, врачи пускались в бегство вслед за друзьями и родственниками своих пациентов, подальше от зачумленных городов. Еще одно ужасное следствие чумной эпидемии она разрушала узы, связывавшие людей. И в результате больные чаще всего встречали агонию и смерть в полном одиночестве. Самое известное и, наверное, самое страшное свидетельство о чумных временах представляет собой «Декамерон» Джованни Боккаччо, который описал, что происходило во Флоренции в 1348 г.:
Нечего и говорить, что горожане избегали друг друга, соседи не помогали друг другу, родственники редко, а иные и совсем не ходили друг к другу, если же виделись, то издали. Бедствие вселило в сердца мужчин и женщин столь великий страх, что брат покидал брата, дядя племянника, сестра брата, а бывали случаи, что и жена мужа, и, что может показаться совсем уже невероятным, родители избегали навещать детей своих и ходить за ними, как если б то не были родные их дети. Вследствие этого заболевавшие мужчины и женщины а таких было неисчислимое множество могли рассчитывать лишь на милосердие истинных друзей, каковых было наперечет, либо на корыстолюбие слуг, коих привлекало непомерно большое жалованье[7]{22}.