Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Бомбора

Григорий Леонов

Болезни уха, горла, носа

Cовременный взгляд на причины и лечение

Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации:

Puwadol Jaturawutthichai, Natasha Zakharova, tadaki crew, SARASH SOOM-IM, Karan Bunjean, Fahroni, NIWADEE LAOPHAIBULKUL, fotografos, Sinngern, wk1003mike, Mikhail V. Komarov, AlexLMX, Sukan Saythong, Peakstock, krolya25, WH_Pics, Mariyana M, Alexandra Harashchenko, sbw18, Keena Design, Alex Vainova / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Леонов Г.К., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

* * *

От автора

Привет, любимые.

Как-то пару лет назад моя благоверная, по всей видимости, чтобы оградить себя от моего чувства юмора или хотя бы несколько снизить градус веселья на совместной жилплощади, настояла на переадресации моего косноязычия в эти ваши интернеты. Так появился мой бложик, где я потихоньку, со специфическими потугами на остроумие, стал рассказывать о всяческих недугах, одолевающих область моей компетенции ухи, горлы, носы. И со временем он даже приобрел довольно широкую известность в узких кругах.

Думаю, тому есть простое объяснение: народ подустал от отечественной медицины с «простынями» сомнительных назначений и начал задаваться вопросом: «А какого?!» (мысленно вставить картинку с Уиллом Фареллом). Тут-то наиболее прогрессивные и въедливые открыли для себя секту EBM, или доказательную медицину. Медицину, которая во главу угла ставит не схоластические умозаключения посеребренных дядек и верования участковых терапевтов, а выводы, подтвержденные крупными исследованиями, где вероятность статистической ошибки сведена к минимуму.

И, ВНЕЗАПНО, как-то так сложилось, что две трети препаратов, назначаемых в Этой стране, не имеют достаточной доказательной базы или вообще не существуют и не применяются (а нередко запрещены) за пределами Необъятной. Да и методики, позаимствованные скорее из произведений де Сада, нежели из «Анатомии Грея»[1], оказываются, как минимум, бесполезными. То, что у нас называется доказательной медициной, на просторах «загнивающего Запада» считается просто медициной. Как они не вымерли непонятно. Быть может, там все-таки делают что-то правильно?

В этом мы и стали разбираться с моими подписчиками. Тепло, лампово, уютненько, но и не без конфликтов, незамысловатых обидных конструкций из пальцев и прочих скабрезностей. Однако события последних месяцев показали, что интернет штука весьма ненадежная, а рукописи, как учил нас Михаил Афанасьевич, не горят. Вот и осенила меня прекрасная мысль увековечить свое словоблудие в невырубаемую форму. Чтобы для. Потому что.

Так что, как говорят у нас, в Кропоткине, велком. Заранее предупреждаю: некоторые сведения могут вызвать, литературно выражаясь, когнитивный диссонанс и некоторое раздражение. Особенно в отдельных, отличающихся особой нежностью частях тела. Не отчаивайтесь это нормально. Погнали.

Доказательная медицина

Так исторически сложилось, что на 1/6 части суши из-за склонности к тоталитаризму и империализму, да и, что греха таить, высокой популярности тюремной романтики, определяющую роль во многих областях науки играет мнение условного «авторитета». Думаю, вам неоднократно приходилось слышать или читать: «Профессор такой-то говорил» или «А вот я был у кандидата наук, он сказал» Причем самое опасное, что очень часто за основу лечебной стратегии берется мнение местечковых «светил»  обычных врачей со стажем, тянущимся со времен до Рождества Христова, просто старших коллег, заведующих отделениями и прочих крайне условных корифеев. Основная проблема состоит в том, что многие из вышестоящих подвисают на определенном этапе карьеры и мумифицируются в янтаре информации времен очаковских и далее по тексту. А младшие чины и неофиты идут по пути наименьшего сопротивления, не черпая информацию из актуальных источников, а впитывая громогласные рассуждения самопровозглашенных мэтров медицинской науки или с открытым ртом внимая приглашенным недозвездам на лекциях, организованных фармакологическими компаниями.

Вторым важным аспектом в становлении отечественной механики оказания медицинской помощи является повышенное влияние фармакологического лобби на государственную систему. Введение препарата или методики в обиход требует несравненно меньших усилий (мощности исследований, доказательной базы), чем в странах с расшатанными скрепами. Ну и, сами понимаете, общая система коррупции не обошла стороной и врачевание.

Как вы увидите ниже, в аптечном обороте находится такое количество фармакологического хлама, что можно без ложной скромности отнести две трети наименований лекарств в аптеках, применяемых в оториноларингологии, к фуфломицинам.

Доказательную медицину такой подход не устраивает. Здесь методы, схемы лечения и препараты не могут применяться без проведения огромного количества крупных исследований. Здесь не имеют серьезного значения мнения отдельных врачей. Потому что доказательная медицина понимает: времена Великих географических открытий прошли, роль личности в современной науке практически нивелирована. Все важные исследования, внедрения проводятся крупными командами и научными организациями на основе множества побочных изысканий. Это слаженный труд десятков, а то и сотен людей. Иначе никак.

Основной метод научного поиска, признаваемый доказательной медициной,  двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Суть его в том, что испытуемых случайным образом распределяют на две группы. Одной группе пациентов дается лечение (препарат, методика), другой плацебо (таблетка- или методика-пустышка). При этом ни исследователь, ни испытуемый не знают, кому достается лекарство, а кому конфетка. Это позволяет снизить вероятность статистической, когнитивной и других ошибок, ибо все завязано на чистейшей математике, с минимизацией того самого человеческого фактора. Подобные исследования чертовски сложны и до́роги, их точность напрямую зависит от количества испытуемых.

Поэтому второй важный источник для доказательной медицины систематические обзоры. Это очень объемные документы, перелопачивающие максимальное количество исследований со всех концов синего шарика по какой-то конкретной теме, отбирающие наиболее репрезентативные и делающие вывод о том, как и что лечить.

Например, если брать носовые болезни, то таким документом является European position paper on rhinosinusitis and Nasal polyps (сокращенно, EPOS) основополагающий талмуд по острым и хроническим риносинуситам.

Все это есть в интернете в свободном доступе читай не хочу. Так в чем же дело? Почему мумие еще в ходу? Ответ банален: источники в большинстве случаев написаны на английском языке. А уровень владения им в среднем по больнице, думаю, вам известен.

Конечно, многие из документов переводятся, адаптируются к отечественным реалиям (взять хотя бы «Клинические рекомендации Российского общества ринологов»), но они тонут в страшном болоте, именуемом стандартами оказания медицинской помощи. Да и, чего фарисействовать, в косномыслии и славянофильстве на местах.

Ваш покорный попал в лапы EBM после слов своего наставника:

«

»

С такого ракурса и будет вестись дальнейшее повествование. Но прежде чем мы перейдем к конкретным болезням, нужно разобрать одно основополагающее медицинское понятие. Как ни странно, именно непонимание его механизмов и приводит часто к бесконечному назначению бесполезных лекарств в самых замысловатых сочетаниях.

Имя зверя инфекция.

Что такое инфекция?

Вроде бы самая что ни на есть обыденная вещь. Проник в организм микроб началась болезнь. Что тут выдумывать? Вот многие врачи и придерживаются этого мнения. Но, как всегда, когда дело касается медицины, дьявол в деталях.

Стоит разобраться в главном: что значит «проникнуть в организм»? Залезть в нос? Пробраться в желудок? Прилипнуть к горлу? Покровы нашего организма (кожа, слизистые оболочки)  это внешняя среда. Даже полость носа, глотки, пищевода все, что соприкасается с воздухом, населено микрофлорой. Вирусами, грибами, бактериями и прочей мелкотравчатой шушерой. Но это не значит, что человек инфицирован. Инфекция подразумевает проникновение возбудителя в стерильные (лишенные микрофлоры) до сего момента ткани. К таковым относится все, что находится под эпителием верхним плотным слоем клеток, выстилающим поверхность всех тканей. Подобное происходит постоянно, и чаще всего организм без проблем справляется с интервентами. Однако если интервентов слишком много или «силовые структуры» организма в момент проникновения истощены получаем заболевание.

Инфекция развивается, когда возбудитель попадает внутрь эпителия или под него

Подавляющее большинство инфекций вирусные. Эти гаденыши имеют настолько простую структуру и так малы, что побеждать их занятие не для средних умов. Они проникают внутрь клетки, клетка начинает работать на вирус и после погибает. Подобным путем рождается, например, ОРВИ.

Острая респираторная вирусная инфекция

Альфа и омега острых заболеваний верхних дыхательных путей. Тонна описанных ниже заболеваний начинается именно с нее. Это общее название вирусных поражений, так как выявить зачинщика задача нетривиальная. Да и бессмысленная (спойлер: от подавляющего большинства вирусов лечения не существует). Специфических проявлений практически нет. Сопли, боль в горле, температура, кашель, боли в мышцах факультативны. Да и длиться повышение температуры тела может неделями (все еще помнят ковид?), а может не подняться ни разу. Иными словами, нет однозначного симптомокомплекса, позволяющего уверенно вычислить конкретного возбудителя.

 Такими бывают вирусы

 А такими бактерии

Однако в некоторых случаях вирус нарушает защитные свойства пораженной ткани, бактерии, обитающие на ее поверхности, просачиваются внутрь, и начинается бактериальная инфекция. Микроорганизмы могут проникнуть и первично, но для этого должна быть соблюдена куча условий: особая бактерия, особое состояние организма.

Определиться, что именно кушает организм больного, достаточно сложно. Но есть ряд признаков. Во-первых, для бактериальной инфекции характерно наличие очага, то есть ограниченного участка тела, где произошло проникновение микробов и где они благополучно размножились (гнойная ангина, пневмония, гнойный синусит). Системная бактериальная инфекция это сепсис, то есть кирдык. Во-вторых, если говорить о хрестоматийном течении болезни, мы имеем достаточно стабильное состояние пациента (температура сильно не скачет, общее состояние гаденькое, но пойдет), которое внезапно ухудшается. Ну и в-третьих, смотрим на анализ крови. К сожалению, в общем анализе крови, как бы того ни хотелось участковым терапевтам и педиатрам, нет унифицированного признака бактериальной инфекции. Даже уровень С-реактивного белка (показатель выраженности острого воспаления в организме) не дает однозначного ответа. Помним, медицина требует внимания к мелочам. Только комплексная оценка состояния больного позволяет идентифицировать возбудителя.

Казалось бы, ничего сложного, но стоит прийти к такому пониманию проблемы, как перед тобой тут же встает ряд вопросов. Зачем нам антисептики (фурацилин, хлоргексидин) для горла, если они не проникают ни в клетку, ни под слизистую? В чем смысл применения антибиотиков местного действия (фрамицетина, например), если инфекция развивается под слизистой оболочкой, в то время как препарат наносится непосредственно на нее? И если такие вопросы бередят ваше сознание вы пришли по адресу. Начинаем разбираться.

Глава 1

Нос

Анатомия

Есть у нас на лице такая штуковина. Кому-то нравится, кому-то нет. В принципе, можно и без носа, но смотрится неэстетично. Казалось бы, что может быть проще? Два отверстия, через которые туда-сюда ходит воздух. Ну и для распознавания запахов пригодится, конечно. Но как осозна́ешь, сколько с носом может быть проблем ужаснешься. А начинаешь вникать, носовые проходы заведут тебя в такие дебри, что черт ногу сломит. Не говоря уже о студенте-медике.

Нос у человека делится на две части: наружный (та красивая пимпочка на вашем обворожительном лице, столь выразительно подчеркивающая его достоинства) и полость носа (мрачная пещера, полная сталактитов и сталагмитов разной степени отвратительности).

Наружный нос состоит из кости и хряща, покрытых кожей. Можете потрогать свой: там, где твердо, начинается костная часть. Два мягких кусочка кожи по бокам это крылья носа. Между ноздрями начинается носовая перегородка, передний отдел которой носит красивое имя «колумелла» (нежная подвижная перемычка из хрящевой ткани и кожи).

 Строение наружного носа

Продвигаясь пальцем в глубь носового прохода и встречая на пути волосы и корочки, мы попадаем в полость носа. Посередине можно нащупать носовую перегородку (на треть длины состоящую из хрящевой, а на две трети из костной ткани), которая чем дальше забирается наш палец, тем становится все менее приятной и склизкой на ощупь. На этом этапе лучше остановится вы добрались до слизистой оболочки, которая покрывает воздухоносные пути и вырабатывает (невероятно!) слизь.

 Строение носовой перегородки

На незримом, микроскопическом уровне слизистая покрыта клетками со специальными отростками ресничками, согласованное и стройное биение («мерцание») которых залог нормального функционирования всей системы полости носа. Реснички гонят слизь, как бы это странно ни звучало, НАЗАД, в горло, откуда она после долгих мытарств и приключений попадает в желудок и там бесславно заканчивает свой путь в соляной кислоте.

 Строение мерцательного эпителия

Ежели ваш пальчик отклонится от средней линии вбок, он нащупает мягкий податливый мешочек, обнаружение коего повергает в ужас матерей, имевших смелость заглянуть в нос своим цветочкам жизни. Бояться не нужно: это НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА. Если говорить совсем просто, нечто вроде губки, поры которой кровеносные сосуды, реагирующие на разные параметры вдыхаемого воздуха (температура, влажность). Идет холодный воздух сосуды расширяются, раковины набухают, воздух согревается.