Ну палочка полосатая. Я ловлю нарушителей гаишник я.
А запинаюсь я на полуслове.
Начинающий автолюбитель, я тогда жутко боялась этих самых ловцов нарушителей. Когда замечала их на горизонте, сердце начинало колотиться под 200 ударов в минуту, лоб покрывался испариной и казалось, что у меня труп в багажнике. И это особенно таким ловцам сразу было заметно.
Ну и правила, наверное, я нарушила. Поворотник включила недостаточно резво или перестроилась не по фэншуй. Права наверняка дома забыла.
А теперь этот ловец сидит передо мной. Собственной персоной. Без жезла, кстати, не такой уж и страшный.
Еще я три чашки разбил. И ладно бы дома: жена поорала и пусть. Так на работе! Ребята уже косо смотрят.
А почему роняете? Больно? Сил нет? Объем движений потерялся?
Ловец нарушителей задумался.
Хороший вопрос.
«До обеда руки как замороженные: ловкости в них нет, чуткости в пальцах. Силы, кстати, тоже нет. Больно сжимать пальцы в кулак».
Он попробовал сжать свои большие кисти в кулаки не вышло. От боли молодой мужчина скривился, будто лимон надкусил.
Вот видите! С утра хуже было.
А какие именно места болят?
Какие суставы, вы имеете в виду? Этот, этот, вот этот и эти. А еще и эти три.
Начинаю анализировать ситуацию: с ходу набирается восемь припухших и болезненных суставов, причем из разных «отрядов». Тут и дистальные межфаланговые, и проксимальные, и пястно-фаланговые, и лучезапястные (см. суставы кистей. шпаргалка.)
А крупные суставы болят?
Коленка справа, тазовый или как там его слева. И пятка болит, над пяткой, точнее. Хромаю, а мне нельзя уволят. Я и так прошусь с улицы на бумажную работу. На холоде суставы болят сильнее. Начальник уже что-то подозревает.
Прошу пациента раздеться. Коленный сустав слегка припухший. Тазобедренный сустав в объеме движений ничего не потерял, но очень болит при отведении так болит связочный аппарат.
Ну а когда Владимир разулся, моим глазам предстал красивенный ахиллит. Помните героя греческой мифологии Ахилла, которого мама Фетида искупала в водах реки Стикс и сделала неуязвимым? Но держала-то она сына за пятку. Вот и убила Ахилла стрела, попавшая в самое уязвимое место.
Пяточное сухожилие, которое идет от пятки до икроножной мышцы, теперь так и называется: ахиллово, ну или кратко, ахилл.
А воспаление этого сухожилия называется, соответственно, ахиллит.
Итак, у нас полиартрит (это не диагноз, а констатация того, что поражено больше трех суставов), несимметричный, с вовлечением суставов кистей, еще и с энтезитом воспалением сухожилий ахилла и тазобедренного сустава.
Даже не видя анализов, я начинаю думать о вполне определенном диагнозе о псориатическом артрите.
Кстати, когда я заставила пациента снять носки полностью, а не только с пяток, нашлось еще одно подтверждение клинической версии: два пальца были опухшими целиком этакие пальцы-сосиски. Дактилит по-нашему, по-врачебному. Визитная карточка псориатического артрита.
А псориаз у вас есть?
Чего-о-о? протянул неожиданно смутившийся пациент.
Шелушащиеся пятна на коже, бляшки.
Не, бляшек нет, доктор.
И на коже головы?
Пациент почти гладко выбрит. На тех частях тела, которые я осматривала, бляшек не было. Но это не значит, что их нет где-то еще. Осматриваю еще раз не нахожу.
В анализах яркая воспалительная картинка. И СОЭ, и С-реактивный белок классические «измерители воспаления» увеличены значительно. Чуть увеличена мочевая кислота. Но в этих изменениях виновата не она: мочевая кислота, отложившаяся в суставе, чаще всего дает острый отек одного сустава.
Нужно сделать снимки. Можно по месту жительства, я начинаю писать дообследование.
Доктор, в стационаре я могу их сделать?
Можно и дома. Необязательно ложиться.
Не, мне как раз надо лечь и обследоваться. На работе некогда будет ходить по докторам и рентгенам. Отпрашиваться не с руки. Пока меня отправили и согласовали, укладывайте.
Отправляю Владимира к заведующему. И встречаю его через три часа уже в палате ревматологического отделения в качестве его лечащего врача.
Пациент уже обосновался. Из ближайшей гастрономии заказана курочка гриль. Пахнет на всю палату. Хорошо, я после поликлиники перекусила бутербродом. Запах курицы сногсшибательный. Я даже знаю, в какой палатке он ее купил. Выбор одобряю. Там всегда вкусно.
Рассказываю, какой план действий на завтра. Расписываю таблетки.
Док, а как можно меня лечить, если диагноз еще неясен?
Очень хороший вопрос. Да, диагноза мы пока не знаем. Но уже определенно известно, что в суставах есть воспаление. Какой бы ни была его природа, это воспаление нужно погасить. Иначе оно, как пожар, разрушит все на своем пути. А нам не надо разрушений, нам надо отвоевать то, что воспаление уже попыталось у вас отнять. Нормальная ровная походка. Хваткость кистей.
Владимир внимательно слушает. Молчит.
Согласны?
Пациент кивает, почесывая макушку.
А что это у вас на локте? практически хватаю я его за руку.
На локтевом сгибе как я это пропустила при осмотре! шелушение, подозрительно напоминающее псориатическую бляшку.
Да ничего там такого не было! пытается возразить Владимир.
Завтра сходите к дерматологу на консультацию, это в соседнем корпусе. О времени договоримся.
Все-таки псориаз! Я почти уверена. Дерматолог подтвердила мою версию.
Буквально через сутки после поступления диагноз «псориатический артрит» был выставлен и подтвержден.
Я пришла рассказать пациенту о природе артрита, о его злой природе. О том, что терапия будет длительной.
Еле-е-ена Александровна, и вы туда же, досадливо поморщился Владимир. Вы будете меня убеждать, что одна маленькая бляшка вызывает все эти проблемы? Ну да, пара дерматологов тоже мне это рассказывали.
А вы?
А я не буду пить эту вашу химию, которая гасит иммунитет.
Я замолчала. Я думала.
Давайте, решилась я на компромисс, начнем с самого мягкого базисного препарата. Он и иммунитет не трогает, и заболевание останавливает.
Владимир обещал подумать. Почитать.
На фоне противовоспалительной терапии пациенту стало получше, и уже дня через три он засобирался домой.
Я и не задерживала. Расписала свою схему-компромисс. Подчеркнула, что терапия сработает в полную силу через три месяца, и нам надо будет ее оценить: достаточно ли ее действия на болезнь, справляется ли препарат.
Увиделись мы через год.
Та же палата. Тот же Владимир. Но кисти уже деформированы. За год!
Да пил я ваши таблетки три месяца, как и сказали. Потом отменил.
Я сказала, через три месяца нужно оценить терапию. Ее не надо было отменять.
Да-а-а? Ну что теперь делать, док, вздыхает Владимир, давайте лечиться.
Делаем новые снимки. Там ожидаемо новые дефекты. Много новых дефектов. Двух суставов вообще не досчитались суставные поверхности раскрошились вдрызг.
Вздыхаю. Расстроена. Этого можно было избежать!
Назначаю терапию. Владимиру снова становится лучше. Да, разрушенные суставы больше не гнутся, но уходит хромота, пропала утренняя скованность.
Доктор, да я как новенький! Можно я буду приезжать к вам починяться каждые три месяца?
Владимир, капельницы раз в три месяца не остановят болезнь, если постоянно не пить таблетки.
Я снова рассказываю об аутоиммунном процессе, о том, что его нужно сдерживать, что лечение безопасно и мы можем контролировать и его эффективность, и возможные побочные эффекты.
На этот раз Владимир отлежал от звонка до звонка две недели. Боли в суставах не так быстро сдавались.
Снова расписываю терапию. Рассказываю, что будет с ней, что без нее.
В следующий раз мы встречаемся через полтора года. Причина госпитализации подготовка к эндопротезированию: разрушен тазобедренный сустав.
Могу даже не спрашивать. Знаю, что не принимал лекарства. Но нет, спросить все-таки надо.
Елена Александровна, а вы не меняетесь! И вопросы те же. Достал я ваш листочек с назначениями полгода назад, когда совсем ходить перестал. Начал принимать, что написано. Но как-то не слишком помогало. Вот в первый раз, помню, мне полегчало.
Да, ситуация поменялась. И схема лечения тоже будет другой. Лечиться по схеме, которую тебе расписали полтора года назад, не самая хорошая идея.
Через два месяца Владимиру спротезировали сустав. Предстояла реабилитация. Он взялся за ум: выполнял упражнения скрипя зубами, с матерком. Шел вперед.
И терапию уже в расширенном виде принимал как положено, и приезжал на контроль.
По его походке никто не догадался бы, что это мужчина с титановым суставом. Да, правая кисть сгибалась с трудом там, где два сустава потеряны. Но остальное мы отвоевали. Вместе.
И, кстати, потом выяснилось, что бляшки свои Владимир тщательно замазывал. И на голове, и на лице. На терапии замазюкивать не пришлось: кожные бляшки исчезли вместе с хромотой, припухшими суставами и скованностью.
Волшебство, не иначе, улыбается Владимир.
Это наши с вами скоординированные действия, поправляю я.
Камаринская. встань и танцуй!
Глава 8
Есть ситуации, когда я считаю похвалу в свой адрес незаслуженной. Ну что я такого сделала? Да и не я причастна к этому чуду чуду движения, чуду радости. Отнекиваюсь и смущаюсь.
Но годы в медицине говорят об обратном: принимай благодарность, принимай радость, тебе адресованную. И я позволяю себе. Радуюсь искренне с пациентом вместе. А начиналась наша история с ссоры.
Кто там мой лечащий врач? Маленький жилистый мужчина открыл дверь в ординаторскую с ноги, точнее, с костыля он пришел на двух костылях и был зол.
Как ваша фамилия? неторопливо поднимая глаза от истории, спрашивает наша непоколебимая старший ординатор.
Халатов! Халатов моя фамилия! А кто мой врач, я вас спрашиваю? А? распаляется скандальер.
Чей это пациент? ординатор обводит глазами пятерых врачей. Никто не в курсе. Он что, вообще не поступал?
В Сети пациент есть. В отделении уже числится: вот, поступление час назад. Но он не распределен ни к одному из докторов.
Вы были на посту? Вам назначена палата?
В 113-й я.
По ходу, твой, шепчет мне коллега.
Палата-то моя.
Угу. Но почему никто не начинаю я и осекаюсь.
Лучше не спорить. Лучше начинать разгребать.
Пойдемте, я провожу вас до палаты, и мы выясним, почему вашей истории до сих пор нет в ординаторской.
Пока идем по коридору, прикидываю. Три часа дня. Это сколько же часов он провел сегодня на своих костылях в поликлинике. В приемном.
Есть хотите?
Что?
Кажется, это совсем не то, чего мужчина от меня ждал.
Вы голодный?
А вам почему это интересно? не сбавляет воинственного тона пациент.
Ну я посмотрела на часы. Прикинула, когда вы сюда приехали. Сколько стояли в очереди в регистратуру. Пришлось постоять?
Пришлось, мужчина выглядит уже заметно спокойнее.
Потом посидели в очереди к ревматологу. Посидели?
Мест не было. Стоял, бурчит боец себе под нос. Сначала к ревматологу, потом к травматологу. Потом снова к ревматологу. А меня принимать не хотели.
Еще веселее. А потом
А потом я выбил направление на госпитализацию.
То есть вы к нам не записаны? Теперь я поняла, на каком этапе мы вас потеряли. Сейчас найдем. И накормим.
А вот это шиш вам!
Чего-о-о? теперь уже я переспрашиваю ошарашенно.
Ваша Клава сказала, что на меня разнарядки нет и кормить меня не будут до завтрашнего обеда.
Ну не-е-ет, накормим, смеюсь я.
В отчеты кухни новенький действительно попадет только с завтрашнего дня, тогда на него и начнут выписывать личные порции. Но неужто не найдется тарелки борща и котлеты для уставшего и голодного вновь прибывшего? Не все пациенты едят больничное, что уж там. А кое-кто вообще отпросился на сегодня домой.
Да, обед уже закончен, но я точно знаю: девочки еще на раздатке.
Девочки-и-и! стучу я к феям еды.
Что, Елен Санна? Борщику? Котлетку? Ну я же говорю феи!
И борщику, и котлетку. Можно даже две котлетки. Голодному Халатову в 113-ю. Он на костылях, сам не дойдет, точнее, дойдет, но не донесет. Пожа-а-алуйста!
Сделаем! Феи засуетились над своими кастрюльками.
А я на пост.
Меня Халатов чуть не съел, начинаю издалека.
А кто это?
Ну здрасьте, он сказал, что зарегистрировался уже у вас на посту.
А, этот жалобщик. Новый, суровый такой.
А история где?
Мы шефу ее отнести хотели, спросить, к кому пациента определять. А его к главному вызвали. Ну раз Халатов в 113-й, видимо, ваш кадр.
Да мы уже и познакомились. Но как без заведующего распоряжаться? Может, он кому другому подарочек приготовил.
Подарочек оказался моим.
Прихожу с расспросами к уже сытому пациенту.
О, теперь вы выглядите более мирным. Я ваш доктор, теперь уже определенно. Давайте знакомиться, Виктор Сергеевич! Что привело, спрашивать не буду. Дополнительные опоры вижу, но подробности мне все-таки нужны.
Да у меня этих подробностей три талмуда, Елен Санна.
Новенький вытащил из-под кровати рюкзак. А в нем действительно талмуды. Три папки!
Болею 20 лет. Лечился у терапевта. Пил диклофенак. Допился до язвы. Перестал.
Да, нелегко пришлось Халатову.
Терплю боль, изредка кетонал колю, чтобы желудок не трогать.
Кстати, еще один миф.
Способ введения препарата не отменяет рисков. На слизистую желудка воздействует препарат, всосавшийся в кровоток. Не принципиально, попал он туда через ректальную свечу, таблетку или ампулу.
Но вот потом ноги стали отказывать, продолжает Халатов, пришлось на костыли встать. А потом потом и руки начали отказывать! Вот что, что мне теперь делать?!
На рентгене четвертая стадия ревматоидного артрита. Это точно он. На этой стадии, с этими анализами и этой клиникой диагноз выставляется за 30 секунд. И четвертая же стадия коксартроза вторичный артроз тазобедренных суставов.
Диагноз был выставлен и до меня. Но! Нигде не прописана базисная терапия.
Ой, да предлагали мне какие-то таблетки навсегда, ворчит Виктор Сергеевич. Вот тут, отлистайте еще на три года.
Листаю. Нахожу. Действительно, вот: метотрексат.
Вы вообще не принимали метотрексат или плохо переносили?
Да я как инструкцию почитал, так и рукой махнул. Все одно умирать. К чему химией приближать свой конец.
На тот момент, честно говоря, сил у меня уже не было, но к следующему обходу я подготовилась.
Рассказала о жизни с базисной терапией. О том, как она останавливает воспаление в суставах и сохраняет их целыми. О том, что даже на этой стадии можно заболевание утихомирить. Всю правду о связанных с базисной терапией рисках. О том, как их избежать, как контролировать.
Рассказала о перспективах без терапии, о том, как именно заболевание без контроля будет поражать сустав за суставом; что кетонал не остановит процесс и боли начнутся такие, что кетонал от них не спасет.
Уже не спасает, вздыхает Виктор Сергеевич.
Давайте я спрошу разрешения у троих своих пациентов, которые сейчас лежат в отделении. Расспросите их о жизни с метотрексатом.
Пациенты с радостью согласились. Рассказали в красках, как было до и стало после.
Халатов сдался. Метотрексат накапливается обычно два-три месяца. А тут эффект наступил буквально со второй инъекции. Пациент расправил плечи. Бодро запрыгал на своих костылях по отделению, вдохновляя новеньких.
Через полгода после выписки он позвонил мне из Санкт-Петербурга. Там нашлась квота на замену тазобедренного сустава.
Елена Александровна, а я живой! Сменили сустав мне!
Я горячо поздравила Виктора Сергеевича с новым суставом.
Терапию принимаю и дальше! Даже в стационар не приходится укладываться. И кетонал не нужен.