Эти изыскания привели к разработке пробы на аллергическую сенсибилизацию. Ее стали называть реакцией ПраусницаКюстнера (или PK-тестом), и на протяжении многих десятилетий она широко использовалась исследователями аллергии. Однако, несмотря на ценность PK-теста для иммунологических исследований гиперчувствительности, биологические механизмы, лежащие в его основе, были по-прежнему неясны. Шли годы и десятилетия, велись научные исследования, и в какой-то момент иммунологи предположили, что при проведении PK-теста чувствительность к аллергену вызывает некий определенный класс антител. Однако большинство уже известных типов иммуноглобулинов доказали свою «непричастность» к этой реакции.
До открытия IgE оставалось совсем чуть-чуть.
В конце 1960-х гг. два японских исследователя, супруги Кимисигэ Исидзака и Тэруко Исидзака, решили подробно изучить реакцию ПраусницаКюстнера в сыворотке крови пациентов с аллергией на пыльцу. В то время иммунологи подозревали, что реактивность кожи во время PK-тестов может быть связана с действием иммуноглобулинов A. Но после нескольких экспериментов японские ученые определили, что наблюдавшаяся ими биологическая активность не могла быть вызвана ни одним из известных антител IgM, IgA, IgG или IgD. Выяснилось, что новое антитело, получившее название IgE, соединяется с тучными клетками и базофилами, стимулируя аллергическую реакцию. Последующее тщательное изучение функции IgE, проведенное супругами Исидзака, окончательно доказало, что именно это антитело участвует в большинстве как чрезмерных иммунных реакций, так и реакций повышенной чувствительности к антигенам или аллергенам, в целом безвредным.
Антиген любое вещество, вызывающее реакцию иммунной системы; аллергеном же считается тип антигена, который вызывает реакцию иммунной системы в виде выработки иммуноглобулинов Е. При подобном ответе иммунные клетки организма запускают так называемый аллергический «путь» I типа (именно поэтому исследователи называют аллергию реакцией гиперчувствительности I типа). Некоторые иммунные клетки подмножество белых кровяных клеток, называемых CD4+Т-клетками, они же Т-хелперы типа 2 (Th2), подают В-клеткам, другому типу белых кровяных клеток, сигнал вырабатывать антитела IgE. Из 5 типов антител, обнаруженных у млекопитающих, IgE единственные антитела, которые, как доказано, регулярно связываются с аллергенами, вызывая иммунный ответ. В отличие от других антител, которые содержатся в крови, лимфе, слюнных железах и назальной жидкости, антитела IgE локализованы в тканях, где плотно связаны с поверхностью тучных клеток, которые первыми запускают иммунный ответ. Антитела IgE отвечают в основном за связывание с паразитами, такими как кишечные черви, но при аллергической реакции они стимулируют тучные клетки и базофилы (это еще один тип клеток, быстро включающихся в аллергическую реакцию) высвобождать гистамин и другие соединения, вызывающие затем воспаление и все те симптомы, которые обычно связывают с аллергией. У атопиков (людей, склонных к аллергическим реакциям), как правило, не только более высокий уровень IgE, но и большее количество рецепторов для этого типа антител на поверхности тучных клеток, что, вероятно, следует считать одной из первопричин их повышенной чувствительности к различным веществам окружающей среды и склонности к развитию реакций на множество аллергенов. Однако у человека, не страдающего атопией, то есть не имеющего биологической склонности к чувствительности (разницу рассмотрим более подробно в главе 4), все равно может развиться аллергическая реакция на пчелиный яд или пенициллин например, при многократном воздействии.
Открытие роли IgE в аллергии открыло дорогу для дальнейших научных исследований специфических механизмов иммунных путей, которые способны «закрутить» спираль гиперактивного иммунного ответа. Сегодня ученые и клиницисты различают аллергии, опосредованные IgE (например, аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит) и не опосредованные IgE (например, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь). Однако и по сути, и на практике термин «аллергия» в XXI в. стал означать любую негативную иммунную реакцию, вызванную IgE-антителами. Наличие IgE в ответ на воздействие антигена стало стандартом измерения и подтверждения того, что мы называем гиперчувствительностью I типа или аллергией.
Что не так с опорой исключительно на показатели IgE при определении гиперчувствительности I типа?
Опора только на наличие или отсутствие IgE-антител тут же порождает проблему идентификации аллергии: что, если у пациента изначально низкий уровень именно этих антител? По той же причине можно исключить и другие аллергические заболевания например, эозинофильный эзофагит и неаллергическую экзему, поскольку считается, что они не связаны с IgE. На деле сывороточная болезнь, которую Клеменс фон Пирке наблюдал в детской клинике (та самая реакция, которую он и назвал аллергией), относится к категории аллергических заболеваний, не опосредованных IgE. У пациентов с астмой или атопическим дерматитом, чей организм не вырабатывает IgE в ответ на воздействие аллергена, может быть диагностировано «аллергическое заболевание I типа», поскольку в процесс вовлечены те же основные физиологические реакции, но это не «аллергия» в самом строгом определении термина, если мы используем IgE в качестве лакмусовой бумажки.
Хочу отметить: одни эксперты, с которыми мне удалось побеседовать в ходе работы над этой книгой, преспокойно называли аллергией экзему или астму, другие же были категорически против этого. Некоторые из них считали, что «триггер» приступа астмы или внезапного развития экземы имеет большее значение, чем ответная реакция. Например, если у человека приступ астмы случился во время интенсивных физических упражнений, было бы неверно приравнивать его к тем, чьи приступы вызваны аллергенами скажем, пыльцой. А сторонники того мнения, что внутренние биологические механизмы, управляющие иммунным ответом, в любом случае одинаковы и что эти биологические пути имеют большее значение, чем триггеры, гораздо спокойнее относятся к утверждению, что астма и экзема это аллергические расстройства. Во многих отношениях нынешние споры о том, чтó попадает в категорию аллергии, а что нет, представляют собой продолжение дебатов начала XX в. о значении самого термина. Если вы все еще не понимаете, что такое аллергия на самом деле и как ее определить, вы не одиноки.
Современные аллергологи расходятся во мнениях по поводу сущности заболевания, как и по вопросу о точном значении слова «аллергия». Многие врачи, с которыми я беседовала, признавались, что предпочли бы более точные определения или даже новую терминологию.
Доктор Хью Сэмпсон, всемирно известный аллерголог с 40-летним опытом работы в этой области, говорит, что у каждого человека аллергическая реакция уникальна и может проявляться по-разному с течением времени. У маленьких детей она обычно затрагивает кожу и кишечник. Если у ребенка возникнет реакция на пищу, у него появится сыпь или начнется рвота. Но с возрастом «мишени» аллергии могут поменяться, и ее проявления у взрослого человека будут выглядеть, например, как приступы астмы. «Аллергия связана с общим иммунным механизмом, лежащим в ее основе, объясняет Сэмпсон, просто каждый иммунный ответ может быть направлен на разные органы».
Доктор Гуржит Хурана Херши, педиатр, действующий профессор и директор подразделения исследований астмы в детской больнице Цинциннати, определяет аллергическое заболевание как «расстройство всего организма или системное заболевание». У некоторых людей, отмечает она, аллергическая реакция будет направлена на одну область (например, на дыхательные пути), у других же будет проявляться в нескольких областях скажем, у человека, страдающего не только астмой, но и экземой, и пищевой аллергией. В любом случае это все равно системное заболевание. Термин «воспаление» представляет собой основную проблему любого аллергического расстройства. Это «зонтичный» термин, который объединяет все эти заболевания. Главная цель, по мнению Хураны Херши, состоит в том, чтобы понять, почему у одних пациентов реакция остается локализованной, а у других оказывается генерализованной.
Руководитель отделения аллергии, астмы и биологии дыхательных путей NIH доктор Алкис Тогиас описывает аллергию как синдром группу симптомов, которые обычно возникают совместно и имеют в своей основе одну и ту же первопричину. С его точки зрения, астма, поллиноз, экзема и пищевая аллергия не должны рассматриваться как отдельные проблемы.
«На самом деле, замечает Тогиас, мы имеем дело с одним синдромом, который проявляется в разных областях организма». В путанице вокруг понятия «аллергическое заболевание» он винит гиперспециализацию медицины в течение последних десятилетий. Пульмонологи в первую очередь занимаются легкими, поэтому диагностируют астму. Но они могут не заметить или не принять во внимание наличие у того же пациента экземы или пищевой аллергии, хотя у тех, кто склонен к атопии, так чаще всего и бывает. Тогиас утверждает, что в конечном счете мы рассматриваем эти заболевания у одного и того же пациента как отдельные состояния, в то время как они являются проявлениями единого синдрома. Другими словами, не все, у кого есть аллергическое заболевание, услышат этот диагноз и будут лечиться у аллерголога и не все будут воспринимать отдельные реакции своего организма как часть единого, общего иммунного сбоя.
Доктор Дональд Люнг, известный аллерголог и иммунолог из Национального еврейского центра здравоохранения в Денвере, утверждает, что причина путаницы в терминологии. Аллергические заболевания чаще классифицируются по симптомам, чем по своей биологии «свистящее дыхание» при астме, «зуд» при атопическом дерматите. Он считает, что термин «атопия» лучше, чем «аллергия», поскольку атопия буквально означает «неуместная». Реакция клеток кожи, кишечника или носовых пазух на аллерген «неуместна» это чрезмерный ответ на распространенные и обычно безвредные раздражители в окружающей среде. Таким образом, определение Люнга касается основной реакции нашей иммунной системы, а не только симптомов или результатов тестов на аллергию.
Об аллергии (относительно) простым языком
Так что же остается таким людям, как Крисси, которые не доверяют отрицательным результатам кожных проб на пищевую аллергию? Или вам, дорогой читатель, если у вас есть симптомы аллергии, но вы никогда не обращались с ними к аллергологу? Или моему папе с его реакцией, не опосредованной IgE-антителами, но ставшей смертельно опасной? Или мне с клиническими симптомами респираторной аллергии, при которых ни анализ крови, ни кожные тесты не обнаруживают никаких признаков выработки IgE (эту загадку обсудим чуть подробнее в главе 2)? Другими словами, что должны думать об аллергии неспециалисты?
Далее в качестве отправной точки мы с вами станем использовать определение гиперчувствительности I типа. Ради простоты понимания я буду оперировать базовыми категориями для определения того, что называть аллергией, а что нет. Если иммунная система вашего организма реагирует на воздействие антигена или аллергена, значит, у вас аллергия. Как правило (но вовсе не обязательно), это означает, что у вас вырабатываются IgE-антитела. Но еще важнее тот факт, что иммунная система выдает гиперактивную реакцию на в целом безвредное вещество. Если у вас есть симптомы, похожие на пищевую аллергию, но они вызваны не самой иммунной системой, а работой какой-либо другой системы организма, заболеванием (состоянием) или механизмом, то у вас непереносимость (которая, повторю для ясности, не является аллергией). Если во время прик-теста (об этом анализе мы поговорим в главе 2) развивается локализованная аллергическая реакция, но вы не испытываете аллергических симптомов при воздействии этого аллергена, значит, у вас чувствительность, а не аллергия. все sds
Надеюсь, приведенный краткий обзор научных данных облегчит для вас понимание термина «аллергия». Но даже если вам по-прежнему кажется, что все как-то сложно и запутанно, не волнуйтесь: так оно и есть. На самом деле все сложно и запутанно даже для клиницистов а ведь именно они должны определять точный вид аллергического заболевания. Этот диагностический беспорядок и станет темой следующей главы.
Глава 2
Как работает (и не работает) диагностика аллергии
Типичная нетипичная диагностика
«В каком-то смысле это очень похоже на работу следователя», шутит доктор Пурви Парих. У нее в кабинете мы беседуем о том, каково это быть аллергологом в XXI в. После рабочего дня здесь тихо, и в приемной необычно темно и пусто. Парих работает аллергологом более 10 лет и занимает должность клинического доцента кафедры педиатрии Медицинской школы Гроссмана в Нью-Йоркском университете. Пурви специализируется на лечении астмы и изучает протекание этой болезни у детей, но в своей клинике в Мидтауне она лечит пациентов, страдающих всеми видами аллергии. Парих уверяет меня: если бы я пришла летом, а не посреди зимы, приемная в этот час все еще была бы забита пациентами с тяжелейшими симптомами сезонных респираторных заболеваний. Но сейчас январь, и у нас есть время для более обстоятельного разговора.
Пурви признается, что ей очень нравится помогать людям в «решении вопросов» с аллергией. Стремление помогать именно это привело ее в аллергологию. Все началось с того, что однажды в больнице, куда она, новоиспеченный врач-терапевт, устроилась работать после окончания медицинской школы, во время операции на открытом сердце у мужчины-пациента случился шок буквально под ножом хирурга. Никто не мог понять, почему это произошло, пока Парих не догадалась, что у пациента могла развиться аллергическая реакция. Она наудачу провела несколько тестов. Результаты показали, что у пациента была сильная аллергия на антисептический раствор, который использовался при подготовке к операции. Ранее он никогда не сталкивался с аллергическими реакциями и не думал о себе как об аллергике. Благодаря догадке Парих хирургическая бригада заменила антисептик и успешно прооперировала пациента. Так моя собеседница впервые почувствовала самый настоящий восторг от того, что смогла разобраться в сложном случае и помогла человеку получить лечение, в котором он так отчаянно нуждался. Тут-то она и попалась на крючок.
По энтузиазму Парих легко понять, что она любит свою профессию. Но предупреждает иногда эта работа бывает очень сложной, гораздо сложнее, чем может показаться неспециалисту. Аллергия это узкая медицинская специализация: врач-аллерголог в равной степени полагается как на собственные опыт и интуицию, так и на современные диагностические инструменты и историю болезни пациента. Вот почему Парих сравнивает свой повседневный труд с работой следователя. Диагностировать аллергию всегда непросто как будто разгадываешь медицинскую загадку. Люди с более легкими симптомами или «скрытой» аллергией зачастую просто не очень хорошо себя чувствуют и понимают, что с ними что-то не так, но причину такого самочувствия должны в конечном счете выяснить именно аллергологи.