«А был ли мальчик?»
Октябрь 2014 года. Вечер понедельника. Я веду прием в «Центре охраны здоровья семьи и репродукции». Основной поток беременные на скрининговые исследования в первом и втором триместрах. Приносят очередную карту. Быстро изучаю протокол ультразвукового исследования размеры плода, кости носа, толщина воротникового пространства, наличие сердцебиения. Заключение «Беременность, тринадцать недель». Абсолютная норма по всем пунктам. Приглашаю к себе пациентку.
Беременной двадцать семь лет, езидка по национальности. Беременность третья, было уже двое родов, без осложнений. Прошу ее диспансерную книжку. Карта полупустая, но обычно на таких сроках это не редкость. Часть анализов в процессе, а некоторые еще и не сданы вовсе. И тут обнаруживаю заключение из медико-генетической лаборатории города N. Беременной на сроке десяти недель проведена хорионбиопсия. В нашем городе такое исследование тогда еще не выполнялось.
Хорионбиопсия это метод генетического исследования, при котором происходит забор клеток хориона (будущей плаценты) с дальнейшим их анализом. Обычно такое исследование проводится при наличии веских показаний. Например, при наличии в семье родственников с хромосомными аномалиями, плохие результаты биохимического скрининга и подобное. Операция достаточно серьезная, и в ряде случаев может привести к осложнениям вплоть до кровотечения и прерывания беременности.
Спрашиваю у пациентки о показаниях, кто направил на процедуру. В ответ: «А никто не отправлял, мы сами». Видя немой вопрос в моих глазах, женщина с мужем объясняют: «Понимаете, у нас две девочки, а нам обязательно мальчик нужен. Наследник. Вот и узнавали пол наверняка. Чтобы успеть аборт сделать, если там опять девочка».
Плоду повезло по заключению генотип 46ХУ, сто процентов мальчик. А мне вот стало очень грустно. Такие гендерные подходы ни к чему хорошему не приводят, Китай вам для примера (до сих пор там запрещено определение пола по УЗИ). Кстати, Китай занимает первое место по селективным абортам, второе Индия, далее Армения и Азербайджан. Ты еще не родилась, а права на жизнь уже лишена. Печально все это. И всегда у меня вопрос как нужно любить мужа и не любить свое тело, какие псевдотрадиционные установки должны быть в голове у женщины, чтобы вот так взять и прервать жизнь желанного ребенка только потому, что он «не того» пола?
Успеть любой ценой
Случай, про который сегодня расскажу, произошел более двенадцати лет назад. Летняя врачебная практика проходила в роддоме города N. Мне так было удобно в отпуск приезжали родители, с которыми я виделась один два раза в год, да и родные стены бабушкиной квартиры куда лучше съемной комнаты. На тот момент каким-то чудом я была единственной практиканткой в роддоме остальные студенты толпились в хирургии и терапии. С кураторами тоже повезло, доктора не отмахивались, разрешали ходить на операции, роды, писать истории болезни. В основном мое пребывание проходило в отделении патологии беременности, там все стандартно: обход с врачом, ежедневные дневники, иногда операция. В обязанности практикантов также входила запись КТГ беременным.
Как сейчас помню ту пациентку высокая, статная, черная длинная коса толщиной в руку, ни грамма лишнего веса. Мусульманка, уроженка Узбекистана, назовем ее Гульнара. Никаких проблем с беременностью у нее не было. Но жили они с мужем и детками далеко от города, поэтому перед шестыми родами районный акушер-гинеколог отправил ее на дородовую госпитализацию.
В течение недели пару раз записывала Гульнаре КТГ, и всегда слышала: «Здравствуйте, спасибо». Тихая, очень спокойная. Пленка кардиотокограммы не внушала опасений была идеальной. В пятницу после очередной записи сказала Гульнаре: «Ну все, теперь до следующей недели». Помню, она покачала головой, улыбнулась и говорит: «Нет, чувствую, рожу в выходные». Я не была в курсе акушерской ситуации, поэтому ничего не ответила.
Впереди были два свободных дня: громадье планов и приезд родителей. В понедельник утром я со свежими силами пришла в роддом. Отметила на обходе пятерых новеньких, но не увидела Гульнару. Уже в ординаторской спросила у врача: «А что, Гульнара уже родила? Кто же у нее?» Помню, она не узнавала пол во время беременности. Доктор странно на меня посмотрела, глубоко вздохнула и сказала: «Родила». Я не стала лезть с расспросами, ибо чувствовала что-то случилось. В ординаторской не было той привычной шумной, периодами шутливой атмосферы.
Спустя день мне на глаза попадается история родов Гульнары. В субботу поздно вечером у Гульнары отошли воды. Схваток как таковых не было, поэтому к акушерке она пошла не сразу. А когда, спустя время, пришла на осмотр на гинекологическое кресло, то врачи засуетились, положили ее на каталку и побежали в операционную. Там наркоз и все. В историю родов был вложен листок отказ от вскрытия ребенка по религиозным соображениям. Гульнара родила мертвого мальчика.
Случилось выпадение петель пуповины обычно этой патологии способствует многоводие или неправильное положение плода. Почему выпали петли у женщины без патологии беременности? У той, которая пять раз самостоятельно и без проблем рожала? Увы, никто не даст ответа. Я тогда задавалась вопросом, а что было бы, если б Гульнара подошла к врачам раньше? Успели бы? Возможно. Помню, зашла к ней в послеродовое отделение поддержать. И услышала: «На все Аллах»
Спустя годы я сама стала врачом. Врачом, который видел выпадение петель пуповины не один раз. К счастью, практически все эти случаи закончились благополучно для новорожденных. Но знаете, эти чувства, этот дурацкий, ни на что не похожий адреналин Врачи, которые бегом бегут в операционную, потому что сердцебиение плода уже начинает страдать.
Помню еще одну историю уже из нашего роддома. Женщина только поступила, воды отошли в приемном отделении. Это был мой первый год работы, я не осматривала поступивших самостоятельно и позвала дежурных врачей. В операционную мы поехали с моей рукой, находившейся во влагалище я придерживала головку, чтобы она не прижимала петли. Ощущения так себе. Я практически под простыней справа от женщины, рука внутри беременной. Где-то сверху коллеги очень быстро стараются извлечь ребенка, чтобы успеть. А ты внизу и знаешь успевают. Потому что эта самая пуповина пульсирует рядом с твоей рукой
Лишняя хромосома
В направлении из женской консультации значилось: «Первая беременность, двадцать одна-двадцать две недели. Выраженное многоводие. Экстракорпоральное оплодотворение. Возрастная беременная». И снизу приписка «решить вопрос по поводу прерывания беременности».
Лидию определили в мою палату. Стандартный опрос. Нестандартные ответы. Выяснилось, что у тридцатишестилетней Лидии трисомия по X хромосоме. Нормальный кариотип женщины 46ХХ. У нее 47ХХХ. Такая особенность встречается примерно у одной девочки из двух тысяч. Не так уж и редко, как оказалось. Зачастую никаких выраженных проявлений болезни нет, женщины живут относительно нормальной жизнью. Но иногда девочки с этим генетическим заболеванием страдают неусидчивостью, гиперактивностью и невнимательностью, нарушениями психики. Из за этого у них возникают трудности в учебе и социализации.
Здесь Лидии повезло отклонений в интеллектуальном развитии не было: высшее образование, хорошая должность. На внешности тоже никак не сказалось встретив Лидию просто на улице, я вряд ли обратила бы на нее внимание. А вот с беременностью все оказалось сложнее. Собственно, диагноз трисомии был поставлен после тщательного обследования по причине первичного бесплодия.
У взрослых женщин с такой хромосомной патологией чаще всего нет нарушений детородной функции и полового развития. У Лиды же не могло быть своих генетических детей. По итогу ЭКО. Донорская яйцеклетка. К счастью эмбрион прижился с первой попытки. И все было хорошо. Вплоть до второго скрининга. К плоду вопросов нет растет, развивается, пороков не обнаружено. Только вот многоводие.
В женской консультации назначают курс антибиотиков. Один, второй эффекта нет. Многоводие нарастает, из умеренного переходя в выраженное. Лечащий врач открыто говорит Лиде, что скорее всего беременность придется прервать. В чем-то уникальная беременность. Уникальная беременная. Затраты моральные, материальные.
Собрался консилиум. Прерывать беременность на таком сроке гибель плода с вероятностью 99 %. После получения результатов обследования и выявления возбудителя инфекции решили попробовать еще одну схему антибактериальной терапии. И Успешно! Уже к седьмому дню лечения многоводие вновь стало умеренным, а к четырнадцатому количество околоплодных вод слегка превышало границу нормы. Счастливую Лиду, в мыслях уже похоронившую мечту стать мамой, выписали домой.
В следующий раз мы встретились с ней уже через три месяца. Стали нарастать отеки, были серьезные изменения в анализах. Попытались сохранить беременность хотя бы до тридцати семи недель, но увы буквально на глазах развивалась преэклампсия. Отеки усилились, давление тоже давало о себе знать немалыми цифрами и плохо поддавалось коррекции.
В одно из воскресных суточных дежурств мы получаем анализы. Белок в моче значительный, давление уже практически не сбивается. Понимаем, что дальше тянуть нельзя, слишком многое поставлено на кон.
Кесарево сечение. Родился недоношенный мальчик. Дышал он плоховато и на некоторое время стал пациентом реанимации. Но все же тридцать шесть недель и двадцать три огромная разница.
После родов состояние Лиды довольно быстро пришло в норму, и она уже бодро бегала в реанимацию к сынишке. На шестые сутки после операции мы готовы были ее выписать. Врачи реанимации новорожденных тоже постарались: перевели малыша в отделение патологии, где он и встретился с мамой. А через десять дней мама с сыном и вовсе отправились домой.
Это была моя первая и пока единственная пациентка с подтвержденной хромосомной аномалией. Чаще встречались лишние хромосомы у плодов, разные синдромы. Были синдромы, диагностированные во время беременности или только после родов, направленные на прерывание. Встречались матери, которые несмотря на все трудности, решались рожать
О благодарностях
Я работала второй год, когда в роддоме появился очередной интерн. Это, можно сказать, «личинка врача», непонятное агрегатное состояние. Вроде уже не студент, но еще и не врач никакого права на самостоятельное лечение/ведение родов не имеешь. Ты уже плаваешь в медицинской среде и именно в этот момент можешь решить, остаться бултыхаться в болоте или же лучше на берег, к белым людям.
Наш новый интерн был мужчина, что давало ему значимую фору. Учитывая, что сейчас это уважаемый врач довольно большого района региона, назовем его просто Ваней, для сохранения интриги. Ваня какое-то время поболтался в отделении патологии беременности. Там научился приставлять стетоскоп куда следует, чтобы выслушать сердцебиение плода. Истории опять же писать начал более-менее, с КТГ вообще мастерски обращался. В общем, вырос парень профессионально и заслужил повышения. «Повышением» тогда считался перевод в родильное отделение, на передовую. Там живенько все, да и поинтереснее как-то.
У каждого интерна есть свой куратор наставник. Это обычный врач, на которого, к его прочей работе, взваливают тело интерна. Чисто теоретически, интерн выгодное приобретение. И справки о рождении может написать, и историю болезни заполнить, и КТГ «своим» беременным запишет, да и протокол операции под диктовку наберет на компьютере. Но это все в перспективе, для начала всему нужно обучить, кучу нервов потратить и вообще «проще самой».
С переходом в другое отделение куратор у Ванечки сменился. Теперь это был врач родзала молодая, энергичная, решительная женщина, к слову, довольно эмоциональная. Ходил Ваня за ней хвостом, очень радовался, когда давали пару швов на промежность наложить.
В очередной будний день поступает в родовое отделение женщина. Роды повторные, вроде все идет, как положено. Врач на кресле глянула. Периодически подходила, КТГ смотрела, динамику, иногда Ваню отправляла. Тот с охающей женщиной между схватками задушевные разговоры вел, обещал, что скоро все закончится, хотя, откровенно говоря, имел слабое представление, когда именно и что закончится. «Если вы что-то говорите рожающей женщине, главное, говорите это уверенно. И термины, термины», пожалуй, Ванино кредо. Спустя некоторое время роженица начинает жаловаться на потуги, и после осмотра врача все перемещаются в родильный зал.
Финальный этап родов дался непросто. Схватки практически сошли на нет, женщина раскисла, устала, тужиться отказывалась, до кучи еще и сердцебиение плода страдать начало. Врач наша решения принимала быстро, и не смотри, что блондинка. Наложили вакуум-экстрактор (специальный прибор, который помогает быстро извлечь головку плода под действием вакуума).
Родился ребенок, неонатологи ему чуть кислородом подышать дали, все отлично. А вот сама роженица была не в порядке. «Там» все в клочья. Помимо положенной в таких случаях эпизиотомной раны, в наличии имелся разрыв шейки матки, глубокий разрыв влагалища с гематомой, ну и снаружи по мелочи
В общем, возилась доктор почти час, швы она всегда на совесть накладывала. А что же Ванечка? Ванечка стоял рядом. Женщину за ручку держал, поглаживал. В глаза преданно-преданно заглядывал. От всей души совершенно искренне переживал. Через час взмыленная доктор наконец-то вылезла из причинного места, пот градом лился. Причиной тому послужила вынужденная поза, да фартук резиновый, да несколько слоев одежды. Наспех дала рекомендации и убежала историю писать.
Спустя три дня приходит новоиспеченная мамочка в ординаторскую с пакетом подарочным и широкой, красивой улыбкой. «Спасибо, доктор! Даже не знаю, как бы я без вас родила!» И на этих словах вручает сей пакет нашему интерну! Лицо принимавшего роды врача надо было видеть. Возмущена она была до глубины души. Не при женщине возмущалась, естественно. И, конечно, дело вовсе не в коньяке с конфетами, что в том пакете болтались.
«Нет, ты понимаешь? Я, значит, с бубном прыгала, всю промежность с нуля перешивала, шовчик к шовчику все ровно, гематому заштопала, ребенок после вакуума без осложнений, домой уже выписывают. А она спасибо, Иван Иваныч?»
Про клятву
Однажды меня попрекнули клятвой Гиппократа. Это был мой первый год работы. Гинекологическое отделение многопрофильной клинической больницы. Меня постоянно отправляли в приемный покой. Когда не справлялась или возникали вопросы, то звала более опытного врача. И надо сказать, это был отличный опыт.
Пятница. Начало четвертого. Рабочая неделя подходит к концу. Звонок из приемного: «Приходите, кровотечение в постменопаузе». Иду. Ожидаю увидеть очередную женщину возраста «пятьдесят плюс». Очередное выскабливание матки. Не мое. Оформить не успеют. Да еще и посмотреть надо, что там за кровотечение.
Спускаюсь. Родственники человек пять. И пациентка восьмидесяти пяти лет. На коляске. Бабушка, кажется, мало ориентируется во времени и пространстве. Весь анамнез со слов родственников. Роды, аборты, болезни, операции хоть что-то приблизительно. И жалобы: «У нее вот там что-то вылезло вчера, и кровь иногда идет, вот мы и приехали».