Если из-за травмы или воспаления лимфатический сосуд или проток закрывается, перерезается или удаляется[15], отток лимфы из тканей или части тела прекращается, а в этой области происходит локальное ожирение.
Рис. 7. Слоновость ноги при лимфостазе
Лимфатических сосудов нет в хрящах, роговице глаз и хрусталике.
Долгое время считалось, что лимфатической сети нет в головном мозге, однако в 2015 году было доказано наличие лимфатических сосудов и в центральной нервной системе: в головном и спинном мозге.
Итак, лимфатическая сеть это тайные дороги лейкоцитов, по которым они и двигаются после боя к месту отдыха, если у них вообще бывает отдых. Но чаще всего они направляются к отделению полиции лимфатическому узлу, где отчитываются о выполненной работе и получают новое назначение. Ведь лимфоциты живут 80120 суток. Все это время они выполняют поручения, но обычно какое-то одно. Переучивать лимфоциты слишком накладно. Организму проще и выгоднее взять свежеиспеченную клетку и обучить ее, чем гнать по новой в университет в вилочковую железу (тимус) и в лимфоузел отправлять старый лимфоцит на переподготовку.
Таким образом, единственное, что может лимфоцит-ветеран, это поделиться знаниями и опытом с молодежью в лимфатическом узле. И, может быть, повторить свою работу с В-клетками еще раз, если угроза из очага воспаления не исчезла.
Именно в лимфатическом узле Т-лимфоциты проводят инструктаж В-лимфоцитов. И как мы помним, лимфа всегда движется от периферии к центру к главным сосудам большого круга кровообращения.
Всем нам иногда приходится принимать лекарства внутрь или вводить в кровь инъекцией. Это приводит к тому, что концентрация препарата распределяется по всей воде организма, но работает-то он в конкретном месте.
Рис. 8. Строение лимфатического узла[16]
Вся медицина ориентирована на факторы болезни: местные и общие. При местном воспалении лечение тоже проводится обычно местное. И до определенного момента лечение фокусируется там, где присутствует болезнь. Если вы сами проанализируете и сопоставите болезни и методы, то убедитесь в правильности этого утверждения. Чем начинаем лечить ангину? Полосканиями и антисептическими пастилками. Ушиб лечим прикладыванием холодного на место травмы. Рану обрабатываем антисептиком и заживляющей мазью или гелем.
И только если местно проблему не решить, приступаем к приему «общих» препаратов.
Иммунная система поступает точно так же. Она концентрирует борьбу непосредственно там, где происходит вторжение агрессора или появляется внутренний враг раковая клетка или раковая ткань (группа клеток).
Но она всегда действует по очереди в двух планах: сначала местном и потом в общем.
Так, В-лимфоциты, задача которых вырабатывать специфические антитела, превращаются в плазматические клетки оседлые в непосредственной близости от очага воспаления и насыщают межклеточное пространство вокруг воспаления иммуноглобулинами. Именно их мы обнаруживаем в крови, потому что они естественным образом попадают туда, но их максимальная концентрация обычно там, где нужны активные действия.
Часть 1
Смотр личного состава. Анатомия и физиология крови
Белые и красные
Если бы не галантерейщик Антони ван Левенгук[17] из голландского города Делфта, который любил в свободное время шлифовать линзы, чтобы рассматривать мельчайшие объекты в пыли и воде, мы бы довольно долго не имели возможности узнать, что такое кровь, и, может быть, до сих пор считали бы ее «одним из соков, текущих по организму»[18].
Любопытный голландец однажды попытался рассмотреть каплю крови в свой микроскоп и был очень удивлен, увидав там в основном красные шарики, которые позже назовут клетками эритроцитами.
Лейкоциты Левенгук сразу разглядеть не мог из-за их прозрачности по сравнению с окрашенными гемоглобином эритроцитами. Уже потом он заметил их, похожих на размазанных бесформенных амеб.
Много ли немедиков рассматривают кровь в микроскоп? У всех ли дома есть микроскопы? Ваш стоит на кухне в шкафу? Вы через него разглядываете продукты, например на предмет роста возбудителей, или изучаете семейный бюджет? Ответы очевидны. Кто-то знает про клетки крови из школьного курса, но большинство обычно видит кровь при порезе пальца во время приготовления пищи или при заточке карандаша перочинным ножом.
ПРЕЖДЕ ЧЕМ НАЧНЕМ РАЗГОВОР НЕПОСРЕДСТВЕННО О КРОВИ, СДЕЛАЕМ КОРОТЕНЬКИЙ ЭКСКУРС В ОСНОВЫ АНАТОМИИ.
Организм это тело. Тело состоит из органов и мягких тканей, которые натянуты на скелет, состоящий из костей. Кости тоже ткань: костная. Скелет это каркас, органом его до сих пор не называли, хотя почему нет? Устроен он весьма непросто. Ткани это совокупности клеток, однотипных по строению и близких по функциональным возможностям. Всего тканей в организме четыре: соединительная, мышечная, эпителиальная, нервная.
Органы это структурные объединения однотипных тканей с возможными включениями разнотипных. Например, каркас органа из соединительной ткани строма, а рабочая ткань эпителиальная. Все органы и ткани пронизаны сосудами, по которым течет кровь и лимфа.
Что еще? Ткани и клетки, из которых они состоят, можно разделить на низко- и высокодифференцированные. Это как рабочие: чернорабочие и мастера высшего разряда. И тех и других много, сколько надо, но в случае гибели восстанавливаются быстрее чернорабочие, низкодифференцированные, и постепенно они замещаются мастерами по мере роста их квалификации. Чернорабочие это обычно клетки соединительной ткани. В скорости восстановления им немного уступают клетки эпителия слизистых оболочек. Чем специфичнее ткани, тем сложнее и дольше они ремонтируются, тем дольше на месте их гибели сохраняется рубец из ткани соединительной.
Итак, что же такое кровь?
Кровь это ткань организма, такая же, как мышцы, кости, кожа и т. п., но жидкая. Она относится к соединительным тканям, и в ней есть все присущие живой ткани компоненты: клетки, строма (своеобразный каркас, организующий ткань или орган) и межклеточное пространство. Отличает кровь от других тканей не только жидкое состояние, но и разнообразие клеток.
Все клетки крови делятся на белые и красные, строма сосуды, в которых течет, движется кровь, и особый волокнистый белок фибрин, который образуется, если кровь сворачивается. А пока она жидкая и течет, он сохраняется в виде растворенного белка-предшественника фибриногена.
Все межклеточное пространство крови заполнено водой с растворенными в ней различными органическими и неорганическими веществами.
Из чего еще состоит кровь человека?
Больше всего в ней эритроцитов. Они красные, не имеют ядра, а по форме похожи на бублик без дырки двояковогнутый диск.
В крови также присутствуют тромбоциты, или, как их еще называют, кровяные пластинки, они бесцветные и в десятки раз мельче эритроцита. В анализе они обозначаются сокращением PLT (platelets).
И, наконец, лейкоциты бесформенные бесцветные клетки. Хотя по размеру лейкоциты больше эритроцитов, но в тысячу раз уступают им по численности.
В принципе, это три основных типа форменных элементов крови. Почему я не использовал слова «клеток»? Дело в том, что полноценные клетки в крови только лейкоциты.
Почему? Напомню внешние характеристики животной клетки (рис. 9) из школьного курса биологии: «Окружена мембраной из двух слоев фосфолипидов, пронизанных белками-ферментами, заполнена цитоплазмой, в которой имеются ядро и органеллы: митохондрии, рибосомы, аппарат Гольджи и «клеточный центр».
Так вот, только у лейкоцитов есть полный набор этих компонентов и больше ни у кого.
Рис. 9. Схема строения клетки человека и животных
«Клеточная стенка»[19] мембрана это очень важная структура, она «кожа» клетки, строма, или скелет для укрепления внутри клетки органелл, чтобы они там не болтались, как в мешке. Мембрана животной (человеческой) клетки состоит из двух слоев фосфолипопротеидов. Очень важное свойство мембраны полупроницаемость, то есть вода через нее проходит легко, а более крупные молекулы с трудом или даже «за ручку» принудительно, с помощью белков-ферментов.
Эритроциты в процессе эволюции отказались от клеточного ядра в пользу гемоглобина. Поэтому клеткой эритроцит можно называть только условно, все-таки ядро в юности у него было. Хиленькое такое ядро, напоминающее сетку, за это предшественников эритроцитов называют ретикулоцитами[20]. Однако перед тем как покинуть костный мозг и выйти на работу в свободное плавание, эритроцит окончательно избавляется от ядра. А вот остальные органеллы в нем есть, и митохондрии, и центр Гольджи и другие.
Тромбоциты же даже в юности не имели ядра и больше всего напоминают щепочки, которые невидимым ножом отрезаются от мембраны стволовой клетки в костном мозге. Собственно, поэтому их и назвали не клетками, а пластинками.
С лейкоцитами ситуация совсем иная. Это не просто клетки, а огромная семья различных клеток: от макрофагов-моноцитов (MON) до небольших, но очень многочисленных и воинственных нейтрофилов (NEY). О видах и классификации лейкоцитов будет сказано позже, в главе, посвященной исключительно им, а пока вкратце отмечу, что все лейкоциты делятся на два типа. Первый из них гранулоциты, которые содержат зерна в цитоплазме. К ним относятся нейтрофилы (Нф), эозинофилы (Эф) ибазофилы (Бф).
Второй тип агранулоциты. Они не содержат зерен в цитоплазме, имеют несегментированное ядро. В их число входят моноциты (мц) или лимфоциты (лц), причем существует огромное семейство из Т- и В-лимфоцитов. Агранулоциты еще называют мононуклеарами (что переводится как «одноядерные»).
Интерес биологов и морфологов к лейкоцитам обострился уже во второй половине XIX века, когда химических красок, необходимых для текстильной промышленности и прочих нужд, выпускалось достаточно. Изначально лейкоциты описывали по внешнему виду и по отношению к красителям. Почему? Чтобы увидеть лейкоциты в деталях, обнаруженные среди красных эритроцитов прозрачные клетки нужно было покрасить, и не только снаружи: требовалось обозначить контур мембраны, выделить внутренние элементы и ядро. Красители должны были проникнуть внутрь клетки и вступить в реакцию с различными веществами органелл и ядра.
Сейчас используются краски двух типов: кислые и щелочные. Клетки, которые окрашиваются только щелочным красителем, стали называть базофилами, от «базис» основание (так химики называют щелочи)[21]. Если клетки любят только кислый эозин, то их называют эозинофилами. А если лейкоцит отлично окрашивается обеими красками или нейтральной (по Рh-уровню), то его называют нейтрофилом.
ПО РАЗМЕРАМ И ФОРМЕ ЯДЕР, А ТАКЖЕ ПО ОТНОШЕНИЮ К КРАСИТЕЛЯМ ЛЕЙКОЦИТЫ РАЗДЕЛИЛИ НА ДВА ВИДА: НЕЙТРОФИЛЫ И ЛИМФОЦИТЫ. НЕЙТРОФИЛЫ МЕЛЬЧЕ, ЛИМФОЦИТЫ КРУПНЕЕ.
Теперь несколько слов нужно сказать о жидкой части крови этом «бульоне», в котором перечисленные форменные элементы путешествуют. Он называется плазмой крови и имеет очень сложный состав из белков, жиров в водорастворимой форме, то есть тоже связанных с белками, и углеводов проще говоря, это в основном сахарá: глюкоза, фруктоза. Также там 0,9 % раствор поваренной соли Na+Cl- и в небольших количествах калий К+ и кальций Са2+, а еще совсем немного бикарбонатов COH- и фосфатов PO43-, которые относятся к так называемым буферам. В данном контексте буфер означает амортизатор. Обычно это соль, отдельные части которой в растворе могут, вступая в реакцию с ненужными агрессивными элемен-тами[22], гасить эту щелочную или кислотную агрессию и таким образом держать Ph в нужных пределах. Иными словами, они выравнивают кислотно-щелочной баланс в растворе. Это важно, поскольку плазма крови всегда должна сохранять стабильные параметры кислотно-щелочного баланса. Гемоглобин в эритроцитах и белки тоже тщательно следят, чтобы Ph крови не сильно отклонялся от нормы.
Спросите, а с чего это кровь вдруг будет или щелочной, или кислой?
Во время работы глюкоза сгорает, остается углекислый газ, а это что? Правильно, кислота! Но углекислый газ связан с гемоглобином, и если бы он поступал прямо в кровь, там была бы кока-кола с пузырьками! Ну или что-то вроде.
Кроме СО
2
ПОСЛЕ ЕДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТАВА СЪЕДЕННОГО В ОРГАНИЗМ МОЖЕТ ПОСТУПАТЬ НЕМАЛО ЩЕЛОЧНОЙ ПИЩИ, И ТОГДА В ДЕЛО ОПЯТЬ ВСТУПАЮТ БУФЕРЫ И ГАСЯТ ИЗБЫТОК PH ПЛАЗМЫ КРОВИ, СДВИГАЯ ЕГО В КИСЛУЮ СТОРОНУ.
Но важно знать, что Ph артериальной крови в норме чуть-чуть отклонен в щелочную сторону, а венозной в кислую. К слову, в зависимости от части тела кислотность венозной крови тоже отличается: чем ниже, то есть ближе к ногам, тем кровь кислее, чем выше тем ниже ее кислотность. Но значения эти в норме отличаются на сотые и тысячные доли. А вот если человек болеет или мало двигается, если мышцы не могут нормально гнать венозную кровь к сердцу и легким, то отличия Ph становятся значимыми и могут приводить к отравлению тех тканей, где кровь слишком кислая.
Кислая кровь сильнее и быстрее сворачивается, риск образования тромбов тем выше, чем кислее становится кровь.
Если кровь в артериях ближе к щелочной, а в венах к кислой, то бывает ли так, что артериальная тоже закисает, а венозная защелачивается?
Бывает. Артериальная кровь киснет чаще, и это намного вреднее, чем защелачивание венозной. Венозная стенка рассчитана на экстремальные отклонения, тогда как артерии в целом и выстилка их стенок в частности очень нежные и чувствительные к появлению лишних и довольно агрессивных кислот. Так же как и давление, они разрушают мембраны клеток и интимы сосудов, создавая в этих местах очаги для образования атеросклеротических бляшек и тромбов.
К кислотам нужно отнести сахарá глюкозу и фруктозу, которые являются очень мощными окислителями и обжигают мембраны клеток, если их концентрация в крови выше 6,6 ммоль/л держится слишком долго, дольше 12 часов.
Примечания
1
Стать хирургом, работать и при этом учиться в крупном городе в 197080-х было непросто. Многие интерны и ординаторы годами оставались ассистентами «на крючках», а получить доступ «к телу» можно было только во время дежурств, и то не всегда. Здесь и далее, если не указано иное, примечания автора.
2
Как медицинская специальность в РФ трансфузиология появилась только в 1997 году.
3
Официально такой специальности и термина «служба крови» еще не было, поэтому по записи в трудовой книжке я потерял 11 лет врачебного стажа: был заведующим не пойми чего.
4
Здесь и дальше имеются в виду клетки крови, компоненты. Если речь идет о цельной крови, то это обязательно уточняется в тексте.
5
В те годы существовало правило заменяемости крови по принципу наличия агглютиногенов А, В. Получалось, что первую (нулевую) можно вливать любому реципиенту, вторую А только в третью и четвертую (не считая своей), третью В только в четвертую АВ, а четвертую никому. Наличие агглютининов антител в цельной крови вообще не учитывалось. Их количество, вливаемое с дозой, считалось незначительным. Сейчас термин «агглютинины» не используется, есть групповые антитела или иммуноглобулины.