Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений
Инструкция по применению
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Редактор Игорь Карпов
© Министерство здравоохранения Республики Беларусь, 2024
ISBN 978-5-0059-1286-2
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
1. Общие положения
Острая респираторная инфекция это заболевание, которое характеризуется внезапным началом и появлением, по крайней мере, одного из четырех респираторных симптомов (кашель, боли в горле, одышка, острый насморк) при наличии данных, свидетельствующих об инфекционной природе заболевания (может протекать с повышением или без повышения температуры).
Грипп острое инфекционное заболевание с воздушнокапельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38°С), болями в горле и, часто, явлениями трахеита.
Спектр клинических проявлений заболевания, вызываемого вирусами гриппа, в том числе, пандемического гриппа А (H1N1), включает в себя легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются спонтанным выздоровлением с формированием иммунитета. Лечение обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения.
Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1), в целом, не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако, для него характерны вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также более частые осложнения со стороны легких, в особенности у пациентов, относящихся к группе риска.
2. Группа риска тяжелого и осложненного течения гриппа
Беременные женщины.
Пациенты с избыточным весом.
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.
Пациенты с кахексиями.
Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.
Пациенты с хронической сердечнососудистой патологией (за исключением изолированной артериальной гипертензии).
Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧинфекция в стадии СПИД).
Дети в возрасте до двух лет.
Наибольшая летальность характерна для пациентов любого возраста, относящихся к группе риска.
3. Клинические проявления гриппа
Клинические проявления неосложненного гриппа:
острое начало заболевания.
повышение температуры (3839 °С).
слабость.
головные боли.
миалгии.
глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках).
сухой кашель, насморк.
могут быть боли в животе, рвота и диарея.
У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 710 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более.
У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем.
4. Особенности клинического течения пандемического гриппа А (H
1
N1
)Характерны:
боли в горле при глотании
диспептический синдром у 1012% пациентов.
более частое развитие вирусной пневмонии с появлением дыхательной недостаточности (в среднем на 56 день от момента возникновения первых клинических симптомов заболевания).
развитие вирусной пневмонии у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела 30 и более).
быстрое развитие острого респираторного дистресссиндрома, которому предшествует выраженная одышка и упорный, плохо поддающийся лечению кашель, а также кровохарканье.
при лабораторном исследовании в общем анализе крови чаще преобладает лейкопения.
в некоторых случаях развитие полиорганной недостаточности.
изменения при рентгенографическом исследовании легких появляются позже развития клинических признаков пневмонии (они зачастую интерпретируются как «застой в малом круге», «усиление сосудистого рисунка», «пневмосклероз»).
развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.
5. Клинические признаки высокого риска развития осложнений
Врачи и лица, осуществляющие уход в домашних условиях за пациентом с гриппом, должны быть бдительны в отношении признаков, которые могут сигнализировать о риске развития осложнений.
Развитие осложнений гриппа может быть очень быстрым, и требующим немедленной медицинской помощи в следующих случаях:
одышка при небольшой физической активности или в покое.
затруднение дыхания.
цианоз.
кровянистая или окрашенная мокрота
боли в груди.
изменение психического состояния (возбуждение, сонливость)
высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств.
мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента одышку
низкое артериальное давление.
5.1. Осложнения со стороны органов дыхания
При сезонном подъеме заболеваемости, в период эпидемии и пандемии значительно увеличивается число пациентов с осложненными формами гриппа.
При легком течении гриппа воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой носа, зева, гортани и трахеи.
При гриппе средней тяжести поражаются трахея, бронхи, что приводит к осложнениям со стороны дыхательных путей в виде острого ларинготрахеобронхита.
При тяжелом течении гриппа развивается вирусная пневмония с острым респираторным дистресссиндромом (далее ОРДС), возможно развитие полиорганной недостаточности. Серьезным осложнением тяжелого гриппа является также развитие токсической энцефалопатии.
5.1.1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония
Развивается в первые 2472 часа от начала болезни (в 13 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 46 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС).
Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда пациентов факторы риска не выявляются.
Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Появление кашля усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.
Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования болезни: на начальных этапах дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.
Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.
Особенности рентгенологической картины:
в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии;
при прогрессировании болезни на 46 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.
Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.).
5.1.2. Поздняя вируснобактериальная пневмония
При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 56 суток. Понятие «вируснобактериальная» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от момента появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако, при явлениях гриппозной пневмонии и ОРДС в любом сроке, большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогены Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50% случаев при вируснобактериальных пневмониях преобладающим патогеном является Staphylococcus aureus.
Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа, повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия.
Изменения в периферической крови могут быть разнонаправленными и не имеют диагностического значения. В носоглоточных смывах и мокроте таких пациентов обнаруживают как вирусы (методом полимеразной цепной реакции ПЦР)), так и бактерии.
Тяжесть течения также обусловлена нарастанием дыхательной недостаточности и присоединением полиорганной недостаточности. Пневмония с преимущественно бактериальным компонентом развивается у пациентов на второй неделе болезни. При этом на фоне регрессии симптомов гриппа и улучшения общего самочувствия, присоединяется вторичная бактериальная микрофлора и развивается «вторая волна» заболевания.
Пример формулировки диагноза: Грипп. Вируснобактериальная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия).
5.1.3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани
Имеет конкурирующее название синдром крупа и подразумевает быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани.
Характерны три ведущих симптома:
изменение тембра голоса.
грубый «лающий кашель».
звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).
Выделяют четыре степени стеноза гортани, при этом ведущим критерием в оценке тяжести стеноза является дыхательная недостаточность.
5.2. Внелегочные осложнения гриппа
миозит относительно чаще встречается у детей при гриппе типа В, однако редкие случаи развития рабдомиолиза могут привести к развитию острой почечной недостаточности и у взрослых. С этих позиций резкие мышечные боли у пациента с гриппом должны насторожить врача (необходимо дифференцировать с острыми мышечными болями при стафилококковом сепсисе).