Эмпирико-экспериментальный вывод о том, что «именно решение, которое позволяет решить проблему, объясняет ее функционирование» (Nardone, 1997; Nardone, 1998; Nardone, 2003; Nardone, Portelli, 2005; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, 2009) позволил достичь двух важных результатов: один на уровне фактических знаний об эволюции расстройств пищевого поведения; другой на уровне формулирования инновационных терапевтических техник, способных вызвать ремиссию расстройств.
Что касается первого результата, наша работа привела к точной и строгой формулировке вариантов расстройства. Впервые в литературе мы предложили описание синдрома вызываемой рвоты (vomiting) того, что в психиатрических руководствах всё ещё неверно называют нервной анорексией с перееданием и очистительными процедурами или нервной булимией с очистительными процедурами. Также было описано расстройство неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), которое сегодня, двадцать лет спустя, наконец-то нашло место среди диагностических критериев DSM-5 в качестве признанной и автономной категории.
Терапевтические инновации, которые тогда были разработаны в ходе строгого клинического экспериментирования, сегодня эмпирически подтверждены (Vanderlinden, 2001; Dare, Eisler, 1997; LeGrange, 2004; LeGrange et al. 2010; Loch et al., 2010; Bool & Mitchell, 2004; Robin et al., 1994, 1999; Russell et al., 1987; NCCMH, 2004), а также используются в рамках других методов лечения, помимо предложенных в данной книге.
В 1999 году я получил письмо от одного из мэтров системной и семейной терапии, большого специалиста по лечению анорексии, доктора Мони Элкаима, чем был очень растроган. Он искренне благодарил меня за работу по расстройствам пищевого поведения, поскольку наше исследование пролило свет на ряд противоречивых аспектов этой клинической области, которые до сих пор мешали найти подходящее и эффективное лечение. В связи с этим Элкаим предложил мне курировать французское издание книги «В плену у еды», в которой было изложено наше исследование-вмешательство и его результаты.
Что касается ограничительной анорексии, важным нововведением в её лечении было изменение диктата, характерного для терапии, практиковавшейся до того времени. Речь идёт о запрете на разговоры о еде и непосредственных проблемах, испытываемых пациентами, на основе идеи об их контрпродуктивности[2], которая так и не была доказана. В наших наблюдениях, напротив, сразу стало очевидно, что необходимо работать с восприятием и реакциями анорексичных пациенток на еду, с их амбивалентностью между желанием и страхом, со столкновением запрета и порыва на эмоциональном уровне. Именно эта работа представляет собой фундаментальный терапевтический шаг. Отрицание желания получить удовольствие от употребления запрещённых продуктов и связанный с ним страх потерять контроль над ограничительным поведением стали основными объектами терапии.
Исходя из этого, мы начали экспериментировать с терапевтическими техниками, чтобы убедить анорексичных пациенток предаться небольшому приятному пищевому нарушению как способу обезопасить себя от потери контроля: «Если ты позволишь себе это, ты сможешь и отказаться от этого; если ты себе это не позволишь, это станет тем, от чего отказаться станет невозможно». Эта вызывающая фраза стала «неизменной» формой терапевтической коммуникации, которая, наряду с серией аргументов и реструктурирований, позволила привести пациенток с высоким уровнем сопротивления к этому маленькому, но приятному нарушению. Такой опыт обычно вызывал «эффект лавины»: крошечный снежный шарик, если его бросить правильным образом, катится, не рассыпаясь, по подходящему склону и постепенно превращается в неостановимую лавину.
В то же время мы изучали важность терапевтической работы над искажённым эстетическим восприятием пациенток. Мы использовали вызывающий эмоции образ тела, которое «прекрасно в стройности и безобразно в сухости», чтобы создать отвержение к чрезмерной потере веса. Это позволило пациенткам изменить взгляд на себя и уменьшить эффект «деформирующих увеличивающих линз», характерный для анорексического расстройства. Таким образом, даже пациентки с тяжёлой формой анорексии начинали есть и воспринимать себя всё более правильно, восстанавливая чувство удовольствия от еды и от самих себя, а также чувство собственной желанности.
И в этом случае эффективность терапии оказалась весьма воодушевляющей и превосходящей результаты, полученные при использовании других терапевтических подходов.
С тех пор тысячи пациентов со всей Италии приезжали в Ареццо, чтобы справиться с их расстройствами пищевого поведения. Постоянное расширение нашего клинического опыта позволило нам оценивать разработанные терапевтические методы и совершенствовать их применение, чтобы повысить их эффективность. Итогом нашей работы стало то, что предлагаемый в данной книге вид терапии в большинстве случаев даёт наиболее удовлетворительные результаты. Фактически, эффективность составляет более 80 %, а продолжительность лечения обычно не превышает двадцати сеансов, которые включают отсроченное наблюдение на протяжении около двух лет после излечения расстройства. Не следует недооценивать и такой аспект: исчезновение расстройства происходит в течение десяти сеансов, что занимает от трёх до шести месяцев (Nardone, Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al. 2013; Gibson, 2015; Gibson et al., 2016). Улучшения можно заметить уже в первые недели лечения, что позволяет избежать значительного риска для здоровья пациентов.
Прошло 15 лет с начала нашего первого проекта по исследованию-вмешательству в отношении анорексии. Более двухсот наших коллег, живущих на разных континентах, провели лечение огромного количества пациентов с анорексией. Однако же в последнее время мы столкнулись с дальнейшей эволюцией патологии, в частности с тем, что она становится всё более ранней (данные Итальянского национального института здравоохранения) в плане возникновения и мутации в расстройства вызываемой рвоты (vomiting) и неконтролируемого пищевого поведения (binge eating), часто связанных с самоповреждающим поведением (Nardone, Selekman, 2011). Появление анорексии наблюдается в более раннем возрасте, чем прежде, и проблема усугубляется быстрее. Патология развивается в течение нескольких месяцев, с потерей 1015 килограммов за два-три месяца и развитием других опасных симптомов, особенно рвоты. Достаточно сказать, что возраст начала заболевания сегодня составляет от 11 до 12 лет, в то время как ранее средний возраст составлял 1415 лет. Кроме того, Итальянское общество педиатрии (2016) отмечает тревожную тенденцию к ограничению в еде уже в возрасте 8 лет, особенно у девочек. Затем переход от ограничительной фазы расстройства к компульсивной происходит гораздо быстрее, чем в прошлом. Следует отметить, что привычные этапы заболевания как бы пропускаются, и среди симптомов ограничительного расстройства питания всё чаще появляются акты самоповреждающего поведения, такие как нанесение порезов, ожоги и расцарапывание кожи до повреждений. Это означает, что подростковая анорексия стала более сложным расстройством и уже в подростковом периоде таит в себе характеристики, свойственные расстройствам пищевого поведения, имеющим продолжительное течение. Даже в международной научной литературе это специфическое расстройство отличают от анорексии взрослых, в основном из-за того, что оно требует иного терапевтического лечения (Bryant-Waugh, 2009; Hay, McDermott, 2009; LeGrange et al., 2003; Lock, 2002; Royal College of Psychiatrists, 2000).
Современная эволюция моделей семейного взаимодействия (Нардонэ и др., 2022) в сторону чрезмерной заботы и вседозволенности, характерной для динамики отношений между родителями и детьми, вызывает рост числа семей, ставших заложниками расстройства пищевого поведения собственной дочери. В подобных ситуациях наблюдается почти полная неспособность семьи справиться с проблемой; неспособность, которая в конечном итоге принимает форму амбивалентного соучастия, подпитывающего патологическое явление, а не редуцирующего его.
Требуется уделять больше внимания ранним проявлениям расстройства пищевого поведения, которые следует рассматривать не только как возможных предвестников более серьёзных расстройств, развивающихся в последующие возрастные периоды. Необходимо подходить к ним как к полноценно структурированным клиническим расстройствам, требующим специального разработанного терапевтического вмешательства. В действительности недооценка ситуации со стороны семьи или медицинских работников часто и очень быстро приводит к хронизации расстройства. Сегодня нередко можно наблюдать 18-летних молодых людей с длительным течением расстройства пищевого поведения, структурированным как настоящий патологический гомеостаз, с упорным сопротивлением терапевтическим изменениям, которое делает подростковую анорексию похожей на более известную хроническую анорексию «ветеранов» расстройства гораздо более старшего возраста.
Как уже говорилось и это стоит повторить возникновение и развитие патологии резко ускорилось, представляя исследователям и психотерапевтам более серьёзную картину реальности, чем это было в предыдущие десятилетия. Действительно, за очень короткое время могут создаться трагические условия. Речь идёт не только о смертности, но и о сопутствующих заболеваниях, превращении патологии в хроническое заболевание и жизни в плену нервной анорексии.
В следующих главах мы постараемся показать, что, несмотря на эти безусловно неутешительные эмпирические данные, терапевтическое решение может быть быстрым, способным в короткий срок избавить пациента от опасной симптоматики и эффективно создать психологический баланс, который предотвратит рецидивы расстройства. Это возможно при условии, что вмешательство будет направлено на взаимодействующие факторы, вовлеченные в патологию: от изменённого восприятия, которое порождает искажённые поведенческие, эмоциональные и когнитивные реакции, до взаимодействий внутри семьи, способствующих возникновению и поддержанию расстройства.
Именно для того, чтобы оценить знания и терапевтические методы лечения современной подростковой анорексии, в 2013 году мы с Камилло Лориедо провели семинар, где сравнили наши методы работы. Камилло Лориедо один из крупнейших исследователей в области расстройств пищевого поведения, директор Центра передового опыта по лечению расстройств пищевого поведения (DCA), куда госпитализируют пациентов в состоянии угрозы жизни. И мы оба, и присутствующие на семинаре коллеги с удивлением обнаружили, что мы согласны почти во всех аспектах терапевтического лечения подростковой анорексии несмотря на то, что контекст госпитализации и амбулаторной психотерапии заметно отличаются. Первоначальные терапевтические цели и стратегии их достижения оказались не такими уж разными.
Читатель должен знать, что обычно тема расстройств пищевого поведения вызывает постоянные споры, часто весьма ожесточённые, как в теоретической части, так и в сфере практического применения. Однако же, когда целью является скорейшее избавление от расстройства, пути тех, кто реально работает с наиболее тяжёлыми случаями, как правило, сходятся, указывая на некоторые общие терапевтические факторы, необходимые для успешного лечения (Biondi, Loriedo, 20011; Vanderlinden, 2001; Nardone, 2003; Nardone, Selekman, 2011; Le Grange et al., 2010; Lock et al. 2010; Russell et al., 1987; Robin et al., 1994, 1999; Ball, Mitchell, 2004). Эти факторы, которые также подтверждены международными научными исследованиями (The Royal Austrialian and New Zeland College of Psychiatrists, 2014), были чётко обозначены и в ходе исследования-вмешательства, которое мы проводили в течение последних шести лет в отношении этой специфической патологии в Центре Стратегической Терапии в Ареццо. Предлагаем читателю рассмотреть их подробнее.
Терапевтические факторы
Роль родителей: родители играют фундаментальную роль в терапевтическом лечении. Они должны изменить своё отношение и поведение, иногда радикально. Им нужно перестать быть «манипуляторами, которыми манипулирует их дочь», и вместо этого занять позицию, которую она не ожидала. Терапия, основанная на семейном взаимодействии (Family Based Treatment), представленная ЛаГранжем и его коллегами (2010), повторяет опыт больницы Maudsen Hospital, где родители превращались из соучастников патологии в ко-терапевтов для своей дочери. Эта терапевтическая техника доказала свою эффективность для лечения подростковой анорексии. Она включает в себя, например, такой приём: родители остаются за столом вместе с дочерью до тех пор, пока она не съест согласованное количество еды. Они не принуждают её, но при этом долгое время спокойно и решительно ожидают, пока она доест. Этот метод доказал свою высокую эффективность, став научно обоснованной техникой. На уровне коммуникации родители должны разрушить двойную ловушку, характерную для отношений с дочерью, страдающей анорексией: «Если ты меня любишь, разреши мне не есть до самой смерти». Заменой этой ловушке становится ответ: «Даже если бы я этого хотел, я не могу это сделать. Я не могу разрешить тебе не есть, потому что в таком случае я стану ответственным за ущерб твоему здоровью или за твою смерть. Поэтому извини меня, но я должен сделать то, что мне порекомендовали». В этом случае именно дочь-манипулятор становится «заложником, которым манипулируют родители» Они, в силу своей роли, обязаны помешать ей осуществить её зловещий замысел, иначе они стали бы виновными в его осуществлении.
Вызывание ощущений: ключевую роль играет то, что пациент «чувствует», и это важнее, чем то, что он «понимает». Такой подход предполагает работу над формированием иных чувств по отношению к еде и собственному телу вместо рациональных объяснений расстройства. Терапевт приводит пациента к желанию измениться, а не убеждает его рациональными доводами в необходимости исцеления. Он делает это с помощью приёмов суггестивной и порой гипнотической коммуникации, которые могут как создать чувство отвращения к тем формам поведения, которые подпитывают расстройство, так и усилить те, которые способствуют терапевтическим изменениям. Таким образом, восприятие и реакции субъекта трансформируются из патологических в здоровые, обходя сопротивление изменениям без борьбы с ним. Это означает преодоление чисто инструктивных и директивных техник, направленных на изменение когниций и пищевого поведения, в пользу суггестивно-убеждающих техник, нацеленных на изменение восприятия и эмоций по отношению к пище и собственному телу, и, в конечном итоге, на изменение пищевого поведения. Действительно важной характеристикой эффективного лечения подростковой анорексии является фокус на вызывании ощущений удовольствия от пугающей еды