Итак, после надлежащего историко-методического введения, необходимого для того, чтобы читатель не посчитал наши утверждения «утренними фантазиями» или «ночными озарениями», но принял их как результат кропотливой продолжительной исследовательской работы в клинических условиях, мы можем перейти к описанию того, как каждый из нас может создать свою собственную фобию и угодить в неё как в ловушку (Nardone, 2013).
Создание/формирование фобии
Все те, кто страдает инвалидизирующим фобическим расстройством, действуют в отношении своего неконтролируемого восприятия/эмоции одинаково, независимо от культуры, языка, социальной принадлежности, уровня образования и профессии. Во всех этих случаях патологический страх имеет одинаковую структуру и динамику отношений между субъектом и его реальностью. Эта инвариантность обусловлена тем, что наш древний мозг, одинаковый у всех людей, на уровне примитивных реакций выживания активирует у нас одни и те же механизмы, те самые «сражайся или спасайся». Однако в ходе эволюции к этой примитивной реакции адаптации добавились в силу приобретения когнитивных способностей реакция избегания того, что пугает, а также благодаря социальному развитию обращение с просьбой о помощи к другим, когда мы чувствуем, что нас парализует страх. Затем к этим двум способам попытки управления неконтролируемым страхом была добавлена попытка решения в виде контроля над собственными реакциями с помощью когнитивных способностей, развившихся в ходе эволюции: так, например, человек может сознательно стараться подавить такие физиологические реакции, как учащенное сердцебиение и дыхание, а также пытаться рационально контролировать разум, который поглощен угрожающими ощущениями. Доведенные до крайности избыточной активацией эти три адаптивные реакции на восприятие опасности из функциональных превращаются в дисфункциональные, и человек попадает в их ловушку.
Будучи генерализованной, стратегия избегания производит амбивалентный эффект: она дает субъекту ощущение, что он находится вне опасности, но в то же время она подтверждает его неспособность справиться со страхом, и при повторении этот интерактивный сценарий усиливает у субъекта фобию и чувство неспособности справляться с ней.
Точно так же стратегия обращаться за помощью к другим при ее генерализации с одной стороны, дает субъекту ощущение защищенности, а с другой укрепляет его убежденность в своей несамостоятельности и все бόльшей необходимости в поддержке со стороны других.
Что касается попыток рационального контроля над психофизиологическими реакциями, вызванными страхом, то они не только не подавляют эти реакции, но и вызывают парадоксальный эффект потери контроля, который еще больше усугубляет то, что должен был подавить.
Эти три естественные и функциональные стратегии поведения в результате генерализации становятся дисфункциональными и, при одновременном применении, приводят к возникновению фобического расстройства.
Давайте рассмотрим конкретный пример. Допустим, пишущий эти строки, привыкший за десятилетия работы к публичным выступлениям в разных странах и на разных языках как перед небольшими группами специалистов, так и перед толпами обычных слушателей, во время выступления на одной из конференций ощущает зловещую боль в животе и необходимость срочно бежать в туалет, но, чтобы не опозориться перед аудиторией, он сдерживается, рискуя потерять контроль, в результате чего может произойти то, чего он так опасается. По завершении выступления он бежит в туалет, чтобы, наконец, освободить свой кишечник от содержимого и свой разум от страха. Столкнувшись со столь неприятным опытом, он начинает опасаться следующего выступления на публике; ему приходят мысли о том, чтобы отказаться от выступления или провести его совместно со своим коллегой, который при необходимости сможет продолжить доклад вместо него, или непременно посетить уборную перед самым выходом на сцену. Иными словами, опытный докладчик, обеспокоенный тем, что ситуация может повториться и даже принять еще более трагикомический оборот, начинает принимать естественные контрмеры в отношении пугающей его ситуации, пытаясь избежать ее, предусмотреть возможность помощи или усилить контроль.
Требуется всего несколько месяцев применения им этого сценария защиты, чтобы даже опытный и уверенный в себе человек создал свою фобию и постепенно стал неспособным делать то, что он всегда делал раньше без каких-либо проблем и даже с удовольствием. Это относится к любому человеку и любой ситуации, стоит лишь начать в течение какого-то времени пользоваться этим «вредоносным рецептом», предписывающим прибегать к стратегии избегания, обращения за помощью и попыткам контролировать свои психофизиологические реакции. Как мы увидим из примеров реальных случаев, фобию можно выстроить на основе любого опыта, даже самого банального или причудливого. Так, например, я помню женщину, у которой была фобия нейтрино (нейтрино нейтральные фундаментальные частицы, мельчайшие частицы, обнаруженные современной физикой), и мужчину, у которого панику вызывали бабочки. Как я уже упоминал, патологический страх «демократичен», он поровну распределяется между богатыми и бедными, образованными и невежественными, сильными и слабыми. Для него нет границ и национальностей, он равномерно распространен по всему земному шару, и, хотя частота тех или иных форм фобий различается в зависимости от культурных особенностей, механизм их возникновения и динамика одинаковы. Испытывающие фобии сами являются их создателями, а затем и жертвами; хотя каждый и «выбирает» свой объект страха, действующие при этом механизмы одинаковы.
Необходимо, чтобы читатель понял, что если удастся подвести человека, испытывающего патологический страх, к тому, чтобы он перестал избегать того, что его пугает, и наоборот начал противостоять ему, чтобы он перестал искать защиты или поддержки у других людей и стал стараться самостоятельно справляться с пугающими его ситуациями, а также чтобы он, наконец, перестал пытаться контролировать или подавлять свои физиологические реакции по отношению к страху, наоборот, добровольно провоцируя их, то инвалидизирующее расстройство быстро разрешится.
С 1985 года по настоящее время было проведено множество эмпирических исследований (Nardone, 1988; Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, Watzlawick, 2005; Nardone, Ray, 2007; Elkaim et al., 2007; Pietrabissa et. al., 2015, 2016; Nardone, Portelli, 2005; статья мексиканских исследователей; Castelnuovo et al. 2013), изучавших как качественные, так и количественные аспекты явления с научной точки зрения: в течение трех десятилетий в более чем двадцати разных странах проводились лонгитьюдные исследования, в ходе которых был изучен материал тысяч случаев фобического расстройства.
В результате этих исследований мы пришли к тому, что терапевтическое лечение, разработанное в конце 80-х годов, и его последующая эволюция, представлявшая собой разработку все более «хирургически точных» стратегий и техник для терапии различных вариантов фобического обсессивного расстройства, гарантируют высокую эффективность терапии (более 90 % случаев), экономность терапии (в большинстве случаев она не превышает шести месяцев), широкую воспроизводимость (специфические протоколы лечения показывают свою эффективность в отношении патологий, для лечения которых они были разработаны: то есть в отношении аналогичных проблем применяются одинаковые техники решения) и передаваемость терапевтических техник (каждый хорошо подготовленный психотерапевт может успешно применять разработанные протоколы лечения).
При всем этом можно сказать, что эффективные решения позволили раскрыть суть решенных ими проблем, а длительная исследовательская работа в клинических условиях позволяет мне делать заявления, изложенные в этой книге. Тем не менее, крайне важно обратить внимание (за пределами научной методологии и статистики, поскольку для каждого отдельного индивида проценты не имеют значения, так как для него самого он и есть все 100 %) на тот доказанный факт, что любой вид фобии, являясь «сконструированной реальностью», может быть «демонтирован» и преодолен, ибо он не является приговором, не подлежащим обжалованию.
И потому в отношении этого явления я считаю уместным привести слова Шекспира, которые я двадцать лет назад заимствовал для заголовка своей книги о панике: «Длиннейшей ночи долгая пора продлиться может только до утра»[3]. Самая темная мгла предвещает рассвет, который рассеет её.
Глава 2
От нелогичного к логичному: типы и варианты фобий
Философ девятнадцатого века Отто Вейнингер[4] утверждал, что часто, чтобы прийти к логичному, приходится отталкиваться от нелогичного. Этот противоречивый афоризм особенно уместен в отношении динамики фобий, которые в силу их нелогичности часто кажутся абсурдными убеждениями. Но мы не должны забывать, что то, что мы называем «логикой», является целиком и полностью продуктом человеческого ума. Уильям Джеймс предупреждал: «Человек готов видеть в вещах порядок, которого нет». Однако именно в рамках этой строгой дисциплины были сформулированы модели, основанные на парадоксах, противоречиях и вере (Da Costa, 1974, 1997, 1998; Elster, 1979; Bateson, 1972, 1979; Watzlawick, 1976; Nardone, 2017), которые являются полезными инструментами для понимания логического функционирования явлений, кажущихся абсурдными, таких как некоторые фобии. Возьмем в качестве примера пациента, проходившего лечение в специализированной клинике в Германии от непостижимой для понимания фобии, заставлявшей его безостановочно хлопать в ладоши, по поводу которого потребовалась консультация двух известных специалистов. Во время визита специалистов ему был задан вопрос: «Зачем вы без остановки хлопаете в ладоши?», на который он с готовностью ответил: «Чтобы прогнать слонов». А на рациональный аргумент психиатра: «Но ведь в Германии нет слонов», пациент, не прекращая хлопать в ладоши, дал обезоруживающий ответ: «Конечно, ведь мой способ работает!».
Очевидно, в логике психиатра все это выглядело абсурдным, но если мы прибегнем к модели неординарной логики (Nardone, Balbi, 2008), то веру пациента следует рассматривать в качестве критерия, который следует принять за основу, если мы хотим понять и успешно справиться с его удивительной фобией. Уильям Джеймс напоминает нам «Удивительным является то, что выходит за пределы нашего знания». Как мы увидим в приведенных далее примерах терапии, если мы не сможем определить и использовать тот кажущийся нам нелогичным критерий, на котором основывается фобическая динамика, то нам будет крайне трудно привести пациента к терапевтическим изменениям, которые, для того чтобы быть реализованными, должны быть приведены в соответствие с его логикой и в итоге привести её к саморазрушению. В случае пациента, хлопавшего в ладоши, чтобы отгонять слонов, эксперты, следуя этой неординарной логике, заявили пациенту: «Мы высоко ценим Вашу тяжелую работу, которая оказалась столь успешной. Действительно, в Германии больше нет слонов Поэтому теперь вы можете немного отдохнуть Тем более мы знаем, что если они появятся снова, то достаточно будет снова начать хлопать в ладоши, чтобы прогнать их». Пациент был ошеломлен этим заявлением и ответил: «Спасибо Благодарю вас Я не думал об этом, но это кажется мне весьма разумным» и, прервав свои навязчивые действия, он добавил: «Ну, если слоны вернутся, я снова отгоню их». Конечно, в рассмотренном случае речь шла о серьезной психической патологии, и это кажущееся волшебным реструктурирование фобического восприятия пациента было лишь началом терапии терапии, которая, однако, без блокировки инвалидизирующей симптоматики никогда бы не могла быть начата. «Хорошее начало половина работы», как говорил основатель логики Аристотель.
Примечания
1
Большое депрессивное расстройство (англ. major depressive disorder), или клиническая депрессия, в отличие от обычной депрессии, под которой подразумевают практически любое плохое или подавленное, тоскливое настроение, большое депрессивное расстройство представляет собой целый комплекс симптомов и не лечится без психотерапии/медикаментов. Более того, большое депрессивное расстройство может вообще не сопровождаться плохим настроением, подавленностью или тоской так называемая депрессия без депрессии, или маскированная депрессия, соматизированная депрессия (по DSM-5, если при большом депрессивном расстройстве отсутствует плохое настроение, то обязательно должны присутствовать потеря интереса и удовольствия от деятельности, иначе диагноз не ставится). Помимо сниженного настроения, при большом депрессивном расстройстве могут присутствовать бессонница, сонливость, слабость, чувство вины и самоуничижение, возбуждение или заторможенность, проблемы с весом и аппетитом. Диагноз «большое депрессивное расстройство» отсутствует в Международной классификации болезней 10-пересмотра (МКБ-10) и используется только в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, в том числе в последнем, пятом издании (DSM-5). В МКБ-10 диагноз значительная депрессия (англ. major depression) входит в рубрику F32.2 «депрессивный эпизод тяжёлой степени без психотических симптомов», и имеет отличия от американского термина (прим. пер.)
2
Радикальный конструктивизм эпистемологический подход, согласно которому знание принципиально не может соответствовать объективной реальности или «отражать» её, поскольку единственный доступный индивиду «реальный мир» представляет собой конструкцию (систему конструктов), порождаемую самим индивидом в процессе познания на основе своего сенсорного опыта. Основными представителями радикального конструктивизма считаются Эрнст фон Глазерсфельд, Пол Вацлавик, Умберто Матурана и Хайнц фон Фёрстер (прим. пер.).
3
Книга Дж. Нардонэ имеет название «Non cи notte che non veda il giorno» (с итал. «Нет такой ночи, что не закончится утром»). Здесь цитата из пьесы «Макбет» В. Шекспира приведена в переводе Б. Пастернака (прим. пер.)
4
Отто Вейнингер (18801903) австрийский философ, получивший известность как автор книги «Пол и характер. Принципиальное исследование», снискавшей массовую популярность в начале XX века после его самоубийства (прим. пер.).