В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения кровоснабжения (гипоперфузии) носят вторичный характер. Функциональная активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга нарушаются.
Шок сопровождается нарушением дыхания, так как имеется гипоперфузия кровью легких. Возникает тахипноэ, гиперпноэ как результат гипоксии. Страдают так называемые недыхательные функции легких (фильтрующая, детоксикационная, кроветворная), в альвеолах нарушается кровообращение и возникает шоковое легкое – интерстициальный отек. В почках – вначале снижение диуреза, затем возникает острая почечная недостаточность, шоковая почка, так как почка очень чувствительна к гипоксии.Таким образом, быстро формируется полиорганическая недостаточность, и без принятия срочных противошоковых мер наступает смерть.
Клиническая картинаВ начальном периоде часто наблюдается возбуждение, больной эйфоричен, не осознает тяжести своего состояния. Это эректильная фаза, она обычно короткая. Затем наступает торпидная фаза: пострадавший становится заторможен, вял, апатичен. Сознание сохранено вплоть до терминальной стадии. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Для фельдшера скорой помощи наиболее удобен способ примерного определения кровопотери по величине систолического артериального давления.
Определение кровопотери по величине систолического давления
Если систолическое артериальное давление – 100 мм рт. ст., кровопотеря не более 500 мл.
Если артериальное давление – 90-100 мм рт. ст. – до 1 л.
Если артериальное давление – 70–80 мм рт. ст. – до 2 л.Если артериальное давление менее 70 мм рт. ст. – более 2 л.
Степени шока
Шок I степени – явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен.
Шок II степени – систолическое давление снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.
Шок III степени – состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление – 60–70 мм рт. ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.
Шок IV степени – состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным, затем угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление – 60 мм рт. ст. Тахикардия 140–160 ударов в минуту, пульс определяется только на крупных сосудах.Принципы лечения шока
Общие принципы лечения шока
Раннее лечение, так как шок длится 12–24 ч.
Этиопатогенетическое лечение, т. е. лечение в зависимости от причины, тяжести, течения шока.
Комплексное лечение.Дифференцированное лечение.
Конкретные мероприятия
Инфузионно-трансфузионная терапия, приведение в соответствие дефицита ОЦК.
Анальгезия.
Коррекция нарушений дыхания.
Коррекция нарушений внутренней среды и поддерживающая терапия.
При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и т. д.
При шоке I–II степени показана внутривенная инфузия 400–800 мл полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.
При шоке II–III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5 %-ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляется от 60 до 120 мл преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. При тяжелой травме целесообразна инфузия в две вены.
Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25-0,5 %-ным раствором новокаина в область переломов; если нет повреждения внутренних органов, травмы черепа, внутривенно вводят растворы промедола 2 %-ного – 1,0–2,0, омнопона 2 %-ного – 1–2 мл или морфина 1 %-ного – 1–2 мл.
При шоке III–IV степени обезболивание следует производить только после переливания 400–800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводятся также гормоны: преднизолон (90-180 мл), дексаметазон (6–8 мл), гидрокортизон (250 мл).
Не следует стремиться быстро поднимать артериальное давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.). При всех видах шока производится ингаляция кислорода.
Транспортировка осуществляется после прекращения инфузии. Если же состояние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести надежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику.
Ожоги
Ожог – повреждение кожи и подлежащих тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.Термические ожоги
Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия высокой температуры (пламя, кипяток, горящие жидкости и т. д.). Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Ожог 1/3 тела часто заканчивается смертью.
По глубине поражения различают четыре степени ожога.
I степень – гиперемия кожи, отечность, боль.
II степень – более выраженная воспалительная реакция. Сильнейшая боль сопровождается интенсивным покраснением кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей с прозрачной мутноватой жидкостью.
III степень ожога вызывает некроз всех слоев кожи. Белки клеток кожи свертываются и образуют струп, под которым находятся поврежденные и омертвевшие ткани.
IV степень – обугливание, самая тяжелая форма, при которой повреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости.Сам факт ожога установить, конечно, нетрудно, но определить глубину и площадь ожога сложнее. Площадь ожога определяют по «правилу девяток»: голова – 9 %; рука – 9 %; передняя поверхность туловища – 18 %; нога – 18 % или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи.
Неотложная помощь
Первая помощь фельдшера скорой помощи должна быть направлена на прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего: погасить пламя на одежде, удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Снятие одежды, тушение огня необходимо делать осторожно, чтобы грубыми движениями не нарушать целостность кожных покровов, одежду лучше разрезать, скорейшее наложение сухой асептической повязки, но можно ее намочить раствором фурацилина, аэрозолем «Пантенол».
Не следует производить какое-либо промывание области ожога, прикасаться к ожоговой поверхности руками, прокалывать эпидермальные пузыри, отрывать прилипшие к месту ожога части одежды, а также смазывать ожог жиром (вазелин, масло) и присыпать порошком. Это облегчает проникновение инфекции, затрудняет оказание врачебной помощи.
При обширных ожогах II–IV степени довольно быстро развивается ожоговый шок. Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости. Сразу следует начать противошоковые мероприятия (инфузия полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, гормонов).
Обезболивание – введение наркотиков. Иммобилизация должна обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа будет находиться в максимально ненатянутом состоянии, например при ожоге задней поверхности локтевого сгиба конечность фиксируется в разогнутом положении.
Госпитализация. Больные с небольшими по площади ожогами I и II степени могут сами прийти в травмпункт. Таким больным (за исключением больных с ожогами глаз, промежности, половых органов) оказывают амбулаторную помощь.
Остальные больные машиной скорой помощи доставляются либо в хирургические отделения стационаров, либо в ожоговые центры.Химические ожоги Возникают от воздействия на ткани концентрированных кислот (соляная, серная, азотная, уксусная и др.) и щелочей (едкий натр, нашатырный спирт, негашеная известь), фосфора и некоторых солей тяжелых металлов. Под действием кислот на коже и слизистых быстро возникает сухой темно-коричневый или черный четко очерченный струп, а концентрированные щелочи вызывают влажный серо-грязный струп без четких очертаний.
Неотложная помощь
Первая помощь при химических ожогах зависит от вида химического вещества.
При ожогах кислотами (кроме серной) поверхность ожога необходимо в течение 15–20 мин обмыть струей холодной воды, а серная кислота с водой выделяет тепло, что может усилить ожог. Хороший эффект дает обмывание растворами щелочей: мыльной водой, 3 %-ным раствором пищевой соды.
Места ожогов, вызванных щелочами, также необходимо хорошо промыть струей воды, а затем обработать 2 %-ной уксусной или лимонной кислотой. После обработки на обожженную поверхность накладывается асептическая повязка или повязка, смоченная растворами, которыми обрабатывались ожоги.
Ожоги, вызванные фосфором, отличаются от ожогов кислотами и щелочами тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становится комбинированным: и термическим, и химическим (кислота). Обожженную часть тела лучше погрузить в воду, под водой удалить кусочки фосфора, затем поверхность обрабатывают 5 %-ным раствором медного купороса и закрывают асептической повязкой.
Ожоги негашеной известью нельзя обрабатывать водой, здесь используется любое жидкое масло. Действие кислот и щелочей на слизистые оболочки, в том числе и при приеме внутрь, будет изложено в разделе «Острые отравления».
Отморожения
Это повреждения тканей в результате воздействия на них низких температур. При ослаблении организма (болезнь, травма, длительное воздействие ветра и холода) отморожение может наступить даже при температуре +3…+7 °C. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос.Степени отморожения
I степень – поражение кожи в виде различных расстройств кровообращения. Кожа бледная, несколько отечна, чувствительность ее резко снижена или отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-красную окраску, отек увеличивается, часто наблюдаются тупые боли. Позднее возникают шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду.
II степень проявляется некрозом поверхностных слоев кожи. При отогревании бледные кожные покровы приобретают багрово-синюшную окраску, быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы места отморожения. В зоне отморожения образуются пузыри, наполненные прозрачной или белой жидкостью. Кровообращение восстанавливается медленно. Для этой степени отморожения характерны общие явления: повышение температуры тела, озноб, недомогание, плохие сон и аппетит. Если не присоединяется вторичная инфекция, в зоне повреждения постепенно отторгаются некротизированные участки без развития рубцов. Кожа в этом месте длительно остается синюшной, со сниженной чувствительностью.
III степень – значительные нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), что приводит к некрозу всех слоев кожи и мягких тканей на различную глубину, причем эта глубина выявляется постепенно. В первые дни – некроз кожи: пузыри, заполненные жидкостью темно-вишневого цвета. Повреждение глубоких тканей выявляется через 3–5 дней в виде влажной гангрены. Ткани при пальпации совершенно нечувствительны, но больные страдают от мучительных болей. Общие явления при данной степени отморожения выражены более сильно. Интоксикация проявляется потрясающими ознобами, значительным ухудшением самочувствия, вялостью, апатией.IV степень характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе и кости. Кожа остается холодной и абсолютно нечувствительной, быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10–17 дней, возникает сухая гангрена. Общее состояние крайне тяжелое, наблюдаются дистрофические изменения в органах, выраженная интоксикация, боли.
Неотложная помощь
Помощь фельдшера заключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно – отмороженной части тела. Пострадавший помещается в теплое помещение. Необходимо восстановить кровообращение в отмороженной части тела, это достигается с помощью тепловых ванн. За 20–35 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40 °C, при этом конечность отмывают мылом от загрязнений. После ванны поврежденные участки высушиваются, накладываются толстые асептические повязки. Нельзя смазывать жиром, мазями, особенно растирать кожу снегом, что ведет к ее большой травматизации и инфицированию.Большое значение имеет общее согревание пострадавшего. Дается горячий чай, кофе, молоко, вводятся обезболивающие препараты. Больные госпитализируются либо в хирургическое отделение стационара, либо в ожоговый центр.
Повреждения груди
Характеристика повреждений груди
Один из сложнейших разделов экстренной помощи, требующий быстрой диагностики, адекватной терапии, скорейшей госпитализации в соответствующий стационар, так как в большинстве случаев тяжесть подобных повреждений велика, угрожающие жизни симптомы нарастают быстро, и от фельдшера зависит очень много в своевременной помощи таким больным.
Рассмотрим вначале повреждения груди.
Переломы ребер
Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Причина – падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей.
Клиническая картина
Резкая локальная боль в месте перелома ребра, невозможность сделать глубокий вдох (ведущий симптом). Резкая болезненность и костная крепитация в месте перелома, одышка.
Неотложная помощь
Обезболивание раствором анальгина 50 %-ным – 2,0 внутримышечно, при множественных переломах можно ввести 1–2 мл 2 %-ного промедола, возвышенное положение тела, кислород. Госпитализация: изолированные переломы одного ребра лечат амбулаторно; переломы более двух ребер – в хирургическом стационаре, желательно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить нередко сопутствующие переломам пневмои гемоторакс; при переломах нижних ребер – повреждение печени и селезенки.
Закрытый травматический пневмоторакс
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности легкого. Является осложнением травмы грудной клетки. Причины возникновения почти те же, что и при переломах ребер, но сила воздействий на грудную клетку выше.
Клиническая картина
При пневмотораксе через разрыв легких или бронха воздух, входящий в грудную полость, сжимает легкое от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания, причем иногда воздух нагнетается все больше и больше с каждым вдохом (клапанный, напряженный пневмоторакс), вследствие чего средостение смещается в противоположную сторону, перегибаются сосуды сердца и здорового легкого, быстро нарастают цианоз, одышка, боль в груди, и если не оказана помощь, прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, наступает смерть.
Кроме одышки, боли в груди, при пневмотораксе аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, а при обширном пневмотораксе оно не выслушивается вовсе. Практически всегда имеется подкожная воздушная эмфизема, иногда очень больших размеров, так как очень часто пневмоторакс сопровождается переломами ребер. Эмфизема видна на глаз (часто) и всегда определяется пальпаторно. Пульс учащен, систолическое артериальное давление повышено до 140–150 мм рт. ст.
Неотложная помощь
В случае неосложненного пневмоторакса – обезболивание либо наркотиками (реже), либо ненаркотическими анальгетиками (чаще), возвышенное положение туловища, кислород через маску.
Если имеется нарастание дыхательной недостаточности (цианоз, прогрессирующая одышка, беспокойство), то налицо напряженный пневмоторакс. Следует немедленно толстой иглой сделать пункцию плевральной полости во II–III межреберье по среднеключичной линии, т. е. перевести закрытый напряженный пневмоторакс в открытый, что буквально спасает жизнь больному, так как расправляется легкое, органы средостения. Манипуляция эта и фельдшерская, и врачебная, так как врача рядом может не быть, а угрожающие явления нарастают очень быстро.