Госпитализация – в хирургическое или торакальное отделение стационара.
Открытый пневмоторакс
Открытый пневмоторакс – сообщение плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. Все это приводит к колебаниям средостения, к смещению его и острой дыхательной недостаточности.
Клиническая картина
Общее состояние тяжелое, резкий цианоз, одышка, при каждом вдохе в рану с «хлюпаньем» входит воздух.
Неотложная помощь
Помощь заключается прежде всего в наложении окклюзионной повязки: края раны обрабатывают 5 %-ным йодом, вазелином, кладут на рану кусок клеенки, целлофана, протертый спиртом, накладывают сверху надежную повязку. После обезболивания больному дается кислород, и он транспортируется в хирургическое или торакальное отделение.
Гемоторакс
Гемоторакс – излияние крови в плевральную полость – одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Довольно часто встречается такая комбинация, как гемопневмоторакс. Чаще всего источником гемоторакса являются межреберные артерии, поврежденные при переломах ребер, реже – сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. Опасность гемоторакса – как в нарастающем сдавлении легкого кровью и появлении острой дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери и шока.
Клиническая картина
Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким.
Неотложная помощь
Помощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе – введение внутримышечно 2–4 мл 50 %-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение. При развитии шока – внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация.
Ранения грудной клетки
В мирное время чаще наблюдаются колотые и резаные раны. Опасность для жизни представляют ранения проникающие, сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением сердца, легких, крупных сосудов. Кроме того, при ранениях нижних отделов грудной клетки наблюдаются повреждения органов брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).
Клиническая картина
Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При проникающих ранениях наблюдается подсасывание воздуха, подкожная эмфизема. Если больной без сознания, в глубоком алкогольном опьянении, нет свидетелей происшествия, рана, особенно зимой, закрыта одеждой, нужно быть очень внимательным и не просмотреть ее.
Неотложная помощь
Помощь заключается в наложении повязки, обезболивании, холоде на рану, наложении герметичной (окклюзионной повязки); при открытом пневмотораксе дается по показаниям кислород. Госпитализация – в хирургический стационар.
Ранение сердца
Ранение сердца относится к числу наиболее опасных повреждений. Обширные ранения ведут к немедленной смерти. Около 15 % пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца погибают, как правило, не от острой кровопотери, а от тампонады сердца (скопление крови в полости перикарда, сдавливающей сердце).
Клиническая картина
Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние, низкое систолическое и высокое диастолическое артериальное давление, тахикардия с нитевидным пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых. Однако это развернутая клиника тампонады, а иногда, кроме раны в области сердца и некоторого снижения артериального давления, может ничего не быть, особенно если больной в состоянии алкогольного опьянения. Нужно помнить, что всякая рана в проекции сердца опасна в отношении возможных ранений сердца. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным узким ножом или шилом, рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины.
Неотложная помощь
При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар (хирургическое или кардиохирургическое отделение). Обязательно должна быть пунктирована вена, начато переливание полиглюкина, реополиглюкина, гормонов во время транспортировки, по рации через старшего врача оповещается хирургическое отделение, куда везут больного, и он доставляется прямо в операционную, минуя приемное отделение.
Ушиб сердца
Ушиб сердца возникает при тупой травме грудной клетки (прямой удар в грудину, при множественных травмах груди).
Клиническая картина
Больных беспокоит интенсивная боль в груди, которая возникает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще локализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в спину, челюсть, т. е. может имитировать стенокардию. В некоторых случаях боль отсутствует и проявляется после физической нагрузки через несколько часов или дней после травмы. Бывают также жалобы на сердцебиение, одышку и общую слабость. Из анамнеза – сведения о травме груди. Нарушения ритма сердца – наиболее частый вид патологии среди больных с ушибами сердца.
Неотложная помощь
При обращении к фельдшеру подобных больных необходима их срочная госпитализация в палаты интенсивной терапии.
Повреждения живота и органов брюшной полости
Характеристика повреждений живота и органов брюшной полости
Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.
Ушиб брюшной стенки
Ушиб брюшной стенки возникает вследствие прямой травмы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы.
Клиническая картина
Боль усиливается при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутренних органов.
Неотложная помощь
Пострадавшего следует лежа доставить в хирургический стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спазмолитики не вводятся, противопоказано также тепло на живот.
Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением
Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом состоянии.
Клиническая картина
Имеются признаки геморрагического шока: бледность, холодный пот, снижение артериального давления, иногда до критических значений. Живот пострадавший щадит при дыхании из-за боли, он умеренно вздут, равномерно болезнен при пальпации, но большая болезненность обнаруживается в месте приложения травмирующей силы. Из-за скопления крови в брюшной полости при перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Положителен симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика ослаблена, а при нарастании перитонита может отсутствовать.
Неотложная помощь
Максимально быстрое доставление пострадавшего в хирургический стационар, при явлениях шока III степени – минуя приемное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит артериальное давление, но усилит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока. Транспортировка лежа, максимально щадящая.
Закрытые повреждения живота
Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого органа. Механизм повреждения такой же, как при повреждениях с кровотечением, тем более что разрыв полого органа – желудка, кишечника, мочевого пузыря – очень часто сопровождается кровотечением, шоком.
Клиническая картина
Выход содержимого полых органов в брюшную полость, раздражение брюшины при этом дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс воспаления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления перитонита, вначале местного, затем диффузного (менее двух этажей брюшной полости), а затем и разлитого (более двух этажей). Пострадавший бледен, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Сухой язык. Живот резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина – Блюмберга, в первые 1–2 ч – в месте травмы, а далее, по мере распространения перитонита, – по всему животу. При перкуссии живота может отсутствовать печеночная тупость из-за выхода в брюшную полость воздуха и скопления его над печенью.
Диагноз в типичных случаях не затруднен, сложнее определить травму живота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой.
Неотложная помощь
Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении артериального давления – полиглюкин, реополиглюкин, гормоны.
Ранения живота
Ранения живота делятся на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютными признаками проникающего ранения будут выпадение в рану петли кишечника, сальника, истечение мочи, желчи; все остальные признаки – относительные, и окончательный диагноз ставится только в стационаре. Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото-резаными, огнестрельными.
Клиническая картина
Клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган. Все симптомы описаны выше.
Неотложная помощь
На рану накладывается стерильная повязка, она укрепляется лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы, так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их следует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина, изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки проникающего ранения (см. выше), следует ввести наркотики, если этих признаков нет, от их введения следует воздержаться. При необходимости проводят противошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае не давать пострадавшему пить. Госпитализация в хирургическое отделение, лежа.
Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
Клиническая характеристика желчнокаменной болезни и острого холецистита
Желчнокаменная болезнь вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96 % больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают воспаление его стенки. Поэтому, когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду прежде всего холецистит, так как именно камни в сочетании с некоторыми другими факторами служат причиной воспаления стенки желчного пузыря. Холецистит может быть калькулезным (чаще всего) и некалькулезным. По характеру воспаления стенки пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холециститы.
Наклонность к камнеобразованию отмечается главным образом у людей с различными болезнями обмена веществ: ожирением, атеросклерозом, диабетом и др. У женщин встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью. В настоящее время указывают на 3 фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушение стабильности коллоидного состояния желчи, когда наблюдаются расстройства функций печени, также способствует образованию камней. В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, нервно-эндокринные расстройства, у женщин – беременность.
Клиническая картина
Желчные камни могут длительное время не проявляться. Боли и другие симптомы возникают при прохождении камня через протоки или при воспалении стенки желчного пузыря. Характерный симптомокомплекс – печеночная или желчная колика – возникает чаще всего после погрешностей в диете: приеме жирной, острой, жареной пищи, после приема алкоголя. Боли в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо или лопатку, сопровождаются рвотой с примесью желчи. Выделяют следующие симптомы, характерные для приступа острого холецистита, как калькулезного, так и бескаменного: симптом Ортнера – легкое поколачивание по реберной дуге справа вызывает усиление боли, френикус-симптом (из-за раздражения веточки блуждающего нерва) – боль при пальпации (давлении) между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа, симптом Мерфи – резкая боль при надавливании в правом подреберье. Приступы желчной колики могут постепенно стихнуть сами либо под воздействием медикаментов (см. ниже).
В межприступный период могут отмечаться чувство тяжести в правом подреберье, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, запоры.
Осложнения
Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений. Вследствие закупорки шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем при наличии инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при поворотах туловища, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами. Лечение этого осложнения оперативное.
Самое тяжелое осложнение – развитие холангита, т. е. воспаления внутрипеченочных желчных ходов. Страдают все функции печени. Состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, рвота, увеличение печени. Развитию холангита прежде всего благоприятствует застой желчи. Поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из важных симптомов холангита.
Закупорка камнем общего желчного протока.Согласно статистике, примерно каждой четвертый больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. Самым частым осложнением камней протоков является желтуха, которая называется обтурационной. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни. На 2-й день появляются характерные симптомы обтурации: вначале – пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем – желтушное окрашивание кожных покровов. Стул обесцвечен, появляется кожный зуд. Камень самостоятельно может отойти в двенадцатиперстную кишку, тогда состояние быстро улучшается, желтуха исчезает к 10-15-му дню.Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, кожа покрывается потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит.
Неотложная помощь
При неосложненной печеночной колике, возникшей не в первый раз, т. е. диагноз холецистита (калькулезного или некалькулезного) ранее подтвержден, иногда бывает достаточно ввести внутримышечно растворы спазмолитиков: но-шпы – 2,0 мл; платифиллина 0,2 %-ного – 1,0–2,0 мл. Если приступ купирован, больному рекомендуют обратиться к хирургу для решения вопроса об операции или консервативного лечения. Если боли держатся, то больной лежа транспортируется в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличии осложнений (холангита, желтухи, перфорации желчного пузыря), когда состояние больного крайне тяжелое, его следует немедленно госпитализировать лежа в хирургический стационар. Можно ввести вышеуказанные спазмолитики до транспортировки, кроме обезболивающих средств, особенно противопоказаны морфин и омнопон, которые вызывают резкий и длительный спазм сфинктера Одди – дистального отдела общего желчного и панкреатического протока, открывающегося в двенадцатиперстную кишку. Повышение внутрипеченочного давления из-за затрудненного и без того оттока желчи вызовет дополнительное повреждение печеночных ходов, усилит боль вплоть до шока. Если предстоит длительная транспортировка больного, следует начать инфузию раствора глюкозы (5 %-я – 400 мл) с раствором новокаина (0,25 % – 100 мл) и спазмолитиками. Тепло или холод к животу прикладывать не рекомендуется.