Бронхиолит также является прямым показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи на фоне непрерывной оксигенотерапии с помощью носового катетера или маски.Обструкция верхних дыхательных путей
Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов – самая частая причина острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей.Экстренность ситуации связана с рано развивающейся декомпенсацией, которая, в свою очередь, обусловлена узкими дыхательными путями ребенка, наличием рыхлой клетчатки подсвязочного пространства, склонностью детей к ларингоспазму, относительной слабостью дыхательных мышц. Это приводит к быстрому развитию при вирусных заболеваниях, аллергических состояниях, травмах отека и прогрессирующего угрожающего жизни стеноза.
Клиническая картина
Клиническая картина вне зависимости от фактора, вызвавшего стеноз верхних дыхательных путей, характеризуется усиленной работой дыхательного аппарата. Принято различать четыре степени тяжести стеноза:
– 1-я степень – отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;
– 2-я степень – отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве периорального цианоза, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство, тахикардия, потливость, повышение артериального давления;
– 3-я степень – периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке, смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, умеренное снижение артериального давления, резкая бледность;– 4-я степень – бледно-цианотичные кожные покровы, аритмичное дыхание или брадикардия, артериальная гипотензия, кома, судороги, парадокс вдоха.
Неотложная помощь
Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от степени стеноза.
1-я степень:
1) обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида);
2) успокоить ребенка (взять на руки, при необходимости – седативная терапия: диазепам – 0,2–0,5 мг/кг. Тщательное наблюдение после введения седативных средств;
3) допустимо однократное или кратковременное применение кортикостероидов (преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в сутки);
4) при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении.
2-я и 3-я степени:
1) увлажнение вдыхаемого воздуха, ингаляции и распыление адреналина;
2) успокоить больного;
3) тщательное наблюдение за состоянием ребенка (опасность незаметного перехода в 4-ю степень);
4) кортикостероиды (однократно или коротким курсом), по возможности – местно в виде дозированного аэрозоля;
5) госпитализация больного машиной скорой помощи в присутствии врача для возможного выполнения интубации или трахеостомии.
4-я степень:
1) оксигенотерапия, возможно с помощью маски или носового катетера;
2) увлажнение вдыхаемого воздуха;
3) кортикостероиды;
4) при отсутствии эффекта от проводимой терапии – интубация трахеи или трахеостомия;5) немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи.
Нейротоксикоз
Клиническая характеристика нейротоксикоза
Нейротоксикоз – это патологическое состояние, которое может сопровождать различные заболевания и характеризуется преимущественным преобладанием в клинической картине симптомов поражения центральной нервной системы, таких как возбуждение, сменяющееся угнетением сознания, судороги, гипертермия, менингеальные симптомы.
Клиническая картинаНейротоксикоз обычно начинается остро, с общего возбуждения, которое сменяется спутанностью и угнетением сознания. Часто это происходит на фоне гипертермии. Быстро появляются менингеальные симптомы, затем наступает тахипноэ и выраженные нарушения сердечной деятельности. Артериальное давление часто повышено, выражена тахикардия. Часто отмечается олигурия и анурия. Если процесс не купируется, может наступить отек мозга и легких.
Неотложная помощь
Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на решение следующих задач:
1) ликвидация нарушений клеточного метаболизма;
2) устранение явлений отека головного мозга;
3) устранение гипертермии;
4) борьба с дыхательной и сердечной недостаточностью;
5) устранение неадекватных рефлекторных реакций ЦНС.
Для устранения неадекватных рефлекторных реакций со стороны ЦНС используются нейролептики. В состав литических смесей вводят также антигистаминные препараты (пипольфен или супрастин), реланиум в возрастных дозах.
Дегидратационная терапия:
1) фуросемид в дозе 3–5 мг/кг в сутки (введение фуросемида повторяют каждые 4 ч), первое введение фуросемида должно быть в дозе не менее 10 мг (1 мл);
2) в случае почечной недостаточности применяют осмодиуретики: маннитол (5 мг/кг 5 %-ного раствора внутривенно) и мочевину (5-10 мл 30 %-ного раствора внутривенно капельно, под строгим контролем диуреза и ее уровня в крови, при тяжелой почечной недостаточности применение мочевины противопоказано);
3) с целью дегидратации в желудок через зонд вводят глицерин из расчета 0,5–2 г/кг в сутки;
4) для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и увеличения диуреза показано применение глюконата или хлорида кальция (в дозе 1 мл 10 %-ного раствора на год жизни);
5) гипотензивное и одновременно седативное действие оказывает 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (1 мг/год жизни) внутримышечно или внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида (разводится до 5 %-ного раствора).
Терапия при ведущих синдромах
При сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов (0,05-0,1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки или 0,1–0,2 мл 0,06 %-ного раствора коргликона 1–2 раза в сутки в 10–15 мл 20 %-ного раствора глюкозы), одновременно вводят 50-100 мг кокарбоксилазы.
При коллапсе показана регидратационная терапия растворами плазмы, глюкозы, полиглюкина, раствором Рингера с обязательным применением вазоактивных средств: адреналина (0,1 мл/год жизни 0,1 %-ного раствора), мезатона (0,1 мл/год жизни 1 %-ного раствора), инотропных препаратов (допмина в дозе 8-10 мкг/кг в минуту внутривенно капельно на 10–20 %-ном растворе глюкозы). При нейротоксикозе капельное введение жидкости показано только при коллапсе, в других случаях введение жидкости может способствовать развитию отека и набухания мозга.
При гипертермии используют физические и медикаментозные средства. К физическим относятся такие методы, в результате которых происходит охлаждение организма:
1) раздевание ребенка;
2) прикладывание холодных мокрых салфеток к проекции крупных сосудов: подмышечные впадины, локтевые сгибы, паховые складки, подколенные ямки;
3) обмывание больного, не допуская попадания на лицо, водно-спиртовой 20 %-ной смесью до высыхания;
4) обдувание вентилятором в течение 15–20 мин.
Медикаментозная терапия при гипертермическом синдроме:
1) анальгин в дозе 0,1 мл 50 %-ного раствора на год жизни ребенка внутримышечно;
2) аминазин в дозе 0,1 мл 2,5 %-ного раствора на год жизни внутримышечно как самостоятельный препарат, так и в виде нейролептической смеси;
3) при наличии гипертермии все инфузионные растворы вводят охлажденными до 4 °C.
При судорожном синдроме проводится противосудорожная и дегидратационная терапия, включающая следующие мероприятия:
1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
2) кислородотерапия;
3) при необходимости – ИВЛ.
Противосудорожная терапия: см. выше.
Обязательным при нейротоксикозе является назначение гормональных препаратов, применяют гидрокортизон в дозе 3–5 мг/кг в сутки или преднизолон – 1–2 мг/кг в сутки. Проведение оксигенотерапии.
Синдром «острого живота» у детейКлиническая характеристика синдрома острого живота у детей
Понятие «синдром «острого живота» объединяет симптомокомплекс, которым проявляются различные острые хирургические заболевания, требующие срочного оперативного вмешательства.Наиболее часто синдром «острого живота» развивается при острых воспалительных заболеваниях полости живота: остром аппендиците, остром панкреатите, остром дивертикулите, остром перитоните, язвенно-некротическом энтероколите и некрозе кишки при поздней диагностике острой кишечной непроходимости, перфорации желудка или кишечника.
Клиническая картина
Основные симптомы «острого живота»:
1) боли в животе;
2) признаки раздражения брюшины, проявляющиеся локальной болезненностью и напряжением передней брюшной стенки;
3) симптомы интоксикации.
Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки (например, правосторонний плеврит, инфаркт миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом подреберье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может быть обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в органах и тканях.
Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при заболевании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелудочной железы – в спину, при камнях почек – в паховую область и яички. В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических состояниях, при порфирии.
Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при генерализации перитонита) боль может стать диффузной. При аппендиците боль первоначально может возникать в подложечной или пупочной областях, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к моменту осмотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затекании в эту область желудочного содержимого). Кроме того, жалобы на боль в животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.
Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее характерна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеночной колик. Однако при этих заболеваниях боль нередко бывает постоянной. Схваткообразная боль возможна и при остром аппендиците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка в ответ на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной.Внезапное появление боли по типу «кинжального удара» свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхинококковой кисты, внутрибрюшном кровотечении, эмболии сосудов брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики. Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите, имеющем сходную локализацию боли.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение.
Транспортировка больных проводится в положении полулежа с валиком под коленями.
Специальной подготовки к транспортировке эти больные обычно не требуют, исключение составляют только дети, больные разлитым перитонитом, с сопутствующей артериальной гипотензией. Перед транспортировкой им необходимо перелить коллоидные или кристаллоидные растворы (реополиглюкин, 10 %-ную глюкозу, плазму или альбумин из расчета 10–15 мл/кг).
«Острый живот» является противопоказанием к введению обезболивающих препаратов, способных вызвать изменения в клинической картине заболевания и помешать диагностике.
Урологические заболеванияКлиническая характеристика заболеваний органов мочевыделения у детей
Дизурия
Дизурия – расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением, болезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней уретры, реже – при туберкулезе почек, камнях мочеточника, воспалительном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (отрицательные эмоции, психогенные реакции). Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. В связи с тем, что острая дизурия возникает как при поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях соседних органов, меры первой помощи должны быть направлены на уменьшение болезненных явлений. Если причиной дизурии являются острый цистит или простатит, мочекаменная болезнь, то при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина подкожно. Обезболивающие средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом, анестезином. При умеренной дизурии целесообразно дать анальгетики внутрь, при необходимости промедол вводят парентерально. При неизвестной причине дизурии необходимо воздержаться от применения тепловых процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Тепло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно усиливает кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.Все больные с тяжелой острой дизурией подлежат экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения основного заболевания угрожает тяжелым осложнением, вплоть до бактериемического шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на обследование в урологический кабинет поликлиники для установления диагноза.
Инородные тела мочевого пузыря
Различные предметы (карандаши, стеклянные трубки, металлические стержни и т. д.) попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (у женщин) во время менструации или по ошибке, при попытке произвести аборт. Части эндоскопических инструментов, катетеров при их неисправности могут быть оставлены в мочевом пузыре при эндоскопических манипуляциях. При заболеваниях соседних органов через стенку мочевого пузыря – проникнуть лигатуры, секвестры, пули или металлические осколки, причем иногда это происходит бессимптомно. Инородные тела мочевого пузыря способствуют развитию в нем воспалительных изменений, которые при инфицировании могут привести к возникновению пиелонефрита. Инородные тела могут стать ядром для образования конкрементов, а длинные и тонкие предметы могут привести к прободению пузыря с развитием парацистита. Возникает боль внутри живота, иррадиирующая в наружные половые органы, учащенное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия и пиурия. Все эти явления усиливаются при движении, может возникать прерывание струи мочи, а иногда – острая задержка ее. Анамнез облегчает диагностику, но нередко больные скрывают факт и пути попадания инородного тела в мочевой пузырь.