При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.
Госпитализация беременных во врачебные стационары
Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавке массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.Направляя беременную в акушерский стационар, очень важно правильно выбрать способ ее транспортировки (санитарный автотранспорт, санитарная авиация, попутный транспорт), а также правильно решить вопрос об учреждении, в которое следует госпитализировать данную беременную. Правильная оценка состояния здоровья беременной женщины позволит избежать многоэтапной госпитализации, а сразу же определить больную в тот акушерский стационар, где имеются все условия для оказания ей медицинской помощи в полном объеме.
Проведение родов на ФАПНа фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину. При невозможности оказать женщине необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий. Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.
Ведение документации на ФАП
Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется «Индивидуальная карта беременной». При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.
Существует много вариантов хранения индивидуальных карт. Один из наиболее удобных для работы вариантов, который может быть рекомендован, заключается в следующем: ящик для хранения индивидуальных карт (ширина и высота ящика должны соответствовать размерам карты) разделяется поперечными перегородками на 33 ячейки. На каждой перегородке проставляется цифра от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. Назначая беременной очередную явку, акушерка помещает ее карту в ячейку с отметкой соответствующего числа месяца, т. е. того дня, когда ей необходимо явиться на прием. Перед началом работы акушерка вынимает из соответствующей дню приема ячейки все индивидуальные карты и подготавливает их для приема: проверят правильность записей, наличие последних анализов и т. д. Заканчивая прием беременной, назначает ей день последующей явки и помещает карту этой беременной в ячейку с отметкой, соответствующей числу месяца, на которое ей назначена явка. По окончании приема по числу оставшихся карт легко судить о беременных, не явившихся на прием в назначенный им день. Эти карты акушерка помещает в 32-ю ячейку ящика с отметкой «Патронаж». Затем акушерка посещает на дому (патронирует) всех не явившихся на прием женщин. Все карты родивших и подлежащих диспансерному наблюдению до завершения послеродового периода помещаются в 33-ю ячейку с отметкой «Родильницы».Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-1/у). При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта». Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни. Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.
Организация и проведение профилактических осмотров сельских женщин
Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период с тем, чтобы до начала весенних полевых работ закончить оздоровление выявленных больных.
Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого – разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.
Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения профессиональные вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения.
Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур:
1) обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал);
2) двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.
При профилактических осмотрах используются объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.
Для осуществления лабораторных исследований берется материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:
1) мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносится на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала – в виде штриха в продольном направлении;
2) мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берется после введения зеркал;
3) мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берется также после введения зеркал.
При малейшем подозрении на наличие заболевания, возникшем у акушерки, производящей профилактический осмотр, женщину следует немедленно направить к врачу.
В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляется список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление. Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения.
Еще одним учреждением, оказывающим доврачебную акушерско-гинекологическую помощь в сельской местности, является колхозный родильный дом. В колхозном родильном доме обязательно должны быть предусмотрены следующие помещения: тамбур, приемная, родовая (10–12 м2), послеродовая палата (6 м2 на 1 материнскую и детскую койку), кухня, туалет. В каждом колхозном родильном доме развертывается от 2 до 5 коек (из расчета 1 койка на 1000 населения).Колхозный родильный дом размещают на расстоянии 6–8 км от сельского врачебного участка, к которому он прикреплен. При хороших транспортных условиях это расстояние может быть увеличено до 10–15 км. Колхозные родильные дома обслуживает акушерка, обязанности которой аналогичны таковым акушерки ФАП. Если в одном селении вблизи ФАП располагается колхозный родильный дом и по объему его работы нет необходимости в самостоятельном штате, обслуживание последнего возлагается на акушерку ФАП.
Вопросы охраны труда в работе акушерско-гинекологической службыВ работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях и т. д. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влия ния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Но в этой работе должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.
Для улучшения здоровья женщин, занятых в сельском хозяйстве, необходимо проведение ряда организационных мероприятий, направленных на защиту женского организма от воздействия неблагоприятных факторов сельскохозяйственного производства. Это достигается путем внедрения механизации и автоматизации трудоемких процессов, отстранения женщин от ночных работ и работ с ядохимикатами, от работ в условиях высокой запыленности, снижения до минимума вибрационного и звукового давления, рационального чередования труда и отдыха, организацией санитарно-бытовых помещений, обеспечением своевременного и рационального питания, широким использованием профилакториев и т. д. Работа по охране труда работниц сельского хозяйства проводится и контролируется специальными комиссиями, в состав которых входят врач акушер-гинеколог, представитель СЭС, представитель профсоюзной организации, инженер по технике безопасности. В осуществлении контроля за соблюдением всех требований к охране труда колхозниц большая ответственность лежит на средних медицинских работниках (старшей акушерке района и акушерке ФАП).
Оснащение кабинета акушерки ФАПАкушерка выполняет на ФАП значительный объем работ, поэтому кабинет акушерки должен быть оснащен весами, гинекологическим креслом, зеркалами, стерилизаторами, сантиметровой лентой, акушерским стетоскопом, тазомером, всем необходимым для взятия мазков на цитологическое исследование. Для оказания экстренной акушерской помощи на ФАП должна быть акушерская сумка, снабженная всем необходимым для принятия родов и обработки новорожденного.
Оснащение акушерской сумки
Инструментарий, предметы ухода и перевязочный материал
Скальпель – 1 шт.
Роторасширитель – 1 шт.
Пинцет анатомический – 1 шт.
Зажимы Кохера – 2 шт.
Ножницы – 1 шт.
Шпатель металлический – 1 шт.
Шприц на 10 мл – 1 шт.
Шприц на 2 мл – 1 шт.
Иглы медицинские – 6 шт.
Перчатки медицинские – 1 пара
Катетер уретральный металлический – 1 шт.
Кетгут стерильный – 2 ампулы.
Акушерский стетоскоп – 1 шт.
Термометр медицинский – 1 шт.
Косынка медицинская – 1 шт.
Белье стерильное (комплект) – 1 шт.
Полотенце – 2 шт.
Стерильные простыни – 2 шт.
Подстилки – 2 шт.
Клеенки подкладные – 2 шт.
Одеяла: детские – 1 шт., взрослые – 1 шт.
Пеленки детские холодные – 2 шт.
Палочки для йода – 10 шт.
Вата компрессная – 50 г
Бинты 7 м х 5 см – 2 шт.
Бинты 10 м х 5 см – 3 шт.
Стерильные пакеты – 4 шт.
Вата гигроскопическая – 25 г
Пеленки детские теплые – 2 шт.
Лейкопластырь – 1 шт.
Вата серая – 50 г
Пакеты для обработки пуповинных остатков («пупочные пакеты») – 2 шт.
Сантиметр матерчатый – 1 шт.
Пакет для принятия родов («родовой пакет») – 1 шт.
Мыло – 1 шт.
Перчатки хирургические – 1 пара
Шелк хирургический стерильный в ампулах № 8–1 ампула.
Халаты медицинские – 2 шт.
Жгут – 1 шт.
Тонометр – 1 шт.
Пипетка глазная – 1 шт.
Мензурка – 1 шт.
Кружка Эсмарха резиновая – 1 шт.
Медикаменты
Атропина сульфат (9,1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 1 ампула.
Платифиллина гидротартрат (0,2 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 1 шт.
Анальгин (50 %-ный раствор в ампулах по 2 мл) – 2 ампулы.
Дибазол (1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 6 ампул.
Папаверина гидрохлорид (2 %-ный раствор в ампулах по 2 мл) – 2 ампулы.
Кордиамин (в ампулах по 2 мл) – 3 ампулы.
Кофеин-бензоат натрия (10 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 3 ампулы.
Глюконат кальция (10 %-ный раствор в ампулах по 10 мл) – 1 ампула.
Кальция хлорид (10 %-ный раствор в ампулах по 10 мл) – 2 шт.
Глюкоза (40 %-ный раствор в ампулах по 20 мл) – 2 шт.
Адреналин (0,1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 2 шт.
Димедрол (1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 2 шт.
Эуфиллин (2,4 %-ный раствор в ампулах по 10 мл) – 1 шт.
Новокаин (0,5 %-ный раствор в ампулах по 5 мл) – 2 шт.
Питуитрин для инъекций в ампулах по 1 мл – 2 шт.
Валидол по 0,06 г – 10 туб.
Нитроглицерин по 0,5 мг – 1 туба.
Настойка валерианы 30 мл – 1 флакон.
Раствор йода спиртовой (5 %-ный) – 1 флакон.
Перекись водорода (3 %-ный раствор по 50 мл) – 1 флакон.
Раствор аммиака (10 %-ный по 40 мл) – 1 флакон.
Спирт этиловый 95 %-ный – 25 мл.
Вода кипяченая – 30 мл.
Изотонический раствор натрия хлорида для инъекций (0,9 %-ный раствор на 20 мл).Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн ЕД – 2 флакона.
Предохранение от беременности, противоабортная пропаганда
Перед акушерками в сельской местности стоит задача – воспитать у женщин отрицательное отношение к аборту как к операции, которая может нанести женщине травму, часто влекущую за собой гинекологические и другие заболевания. Кроме того, для женщин старшего возраста при наличии резус-отрицательной крови, признаков инфантилизма необходимо особенно настойчиво объяснять важность сохранения первой беременности. Акушерки ФАП самостоятельно ведут противоабортную пропаганду на территории обслуживаемого участка, получая соответствующие указания организационного и методического характера от врачей акушеров-гинекологов центральных районных и районных больниц.