Иногда с синдромом «острого живота» могут протекать пневмония и плеврит. При пневмонии боли в животе наблюдаются в начале заболевания, они захватывают только правую или левую его половину, мышечная защита непостоянная. Учитывают начало пневмонии и лихорадки, каждые 5 с выслушивают перистальтические шумы в животе; больной свободно двигается в постели. Своевременное распознавание легочной патологии с сопутствующими легко выраженными абдоминальными симптомами способствует правильной ориентации фельдшера или врача.
Вздутие живота, его асимметрия, проецирование на поверхности видимых на глаз перистальтических сокращений петель кишечника присущи его механической непроходимости.
Ограничение подвижности передней стенки, сопровождающееся болями, свидетельствует о воспалительном процессе в соответственно расположенном органе. Так, боль в правом подреберье часто указывает на острый холецистит, а в правой подвздошной области – на острый аппендицит. Сильная боль в эпигастрии, левом подреберье и отсутствие пульсации аорты – признак острого панкреатита. Резкая боль при поверхностной пальпации свидетельствует о прободении полого органа с развитием перитонита. Ощущение резкой боли при надавливании на живот, быстром отнятии руки указывает на воспаление париетальной брюшины (синдром Щеткина – Блюмберга). Пальпацией можно определить новообразования, исходящие из внутренних органов (печени, селезенки, кишечника, придатков матки, из забрюшинного пространства и др.). При паралитической непроходимости кишечные шумы резко ослаблены, полное отсутствие их патогномонично для разлитого перитонита. При подозрении на острый живот обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При завороте сигмовидной кишки сфинктер прямой кишки зияет. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить в ней опухоль, прощупать простату и заднюю стенку мочевого пузыря, выявить флюктуацию жидкости или крови, болезненность при перитоните.
Боли в животе у женщин диктуют необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания половой сферы. В случае воспалительных процессов придатков ощущается болезненность при перемещении матки. Дегтеобразные кровянистые выделения при задержке менструации на 1,5–2 месяца могут указывать на внематочную беременность, гнойные – на воспаление придатков, зеленовато-желтого цвета – на гонорею. Для уточнения диагноза необходимо сделать посев или взять мазок для определения микрофлоры. В сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность или апоплексию яичников желательно произвести пункцию заднего свода.
Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике острых заболеваний органов живота. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную реакцию. Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяет подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.
Рентгенологически при острой кишечной непроходимости выявляются чаши Клойбера – скопления жидкости в отлогих местах живота. Контрастным исследованием кишечника нередко определяют опухоль или уровень обтурационной непроходимости в толстом кишечнике. При перфорации язвы желудка и других полых органов обнаруживают скопление газа в поддиафрагмальном пространстве. При почечной патологии в постановке диагноза имеет значение нисходящая и восходящая пиелография.
Для дифференциальной диагностики легочной патологии необходимы рентгеноскопия и рентгенография легких. Однако рентгенологическое исследование не всегда подтверждает прободную язву, разрыв полых органов и другие состояния. Ведущими были и остаются данные клинической картины и анамнеза.Неотложная помощь на ФАП при отравлениях
В последние годы в большинстве стран мира увеличилось число острых и хронических отравлений. Это связано с ускоренным развитием химической промышленности, расширенным внедрением в практику сельского хозяйства ядохимикатов различного назначения, широким использованием бытовых химических веществ; возможны отравления лекарственными средствами, грибами, ядовитыми растениями, при злоупотреблении алкоголем, иногда – с целью самоубийства. Острые отравления относят к заболеваниям, исход которых зависит от своевременно начатой интенсивной терапевтической помощи на догоспитальном этапе лечения, а в сельской местности – в условиях фельдшерско-акушерского пункта.
Неотложная помощь зависит от пути поступления ядовитого вещества в организм. Выделяют следующие пути поступления токсического вещества в организм:
1) пероральный путь, когда химические соединения начинают всасываться уже в полости рта, затем – в желудке, кишечнике (особенно жирорастворимые соединения);
2) парентеральный путь (внутривенно, внутримышечно, под кожу) – самый быстрый способ поступления токсической дозы лекарственных препаратов в кровь;
3) ингаляционный путь – отравление газообразными, парообразными веществами во вдыхаемой смеси, а также жидкими веществами в форме аэрозолей;4) перкутанный путь, когда отравляющие вещества кожнонарывного действия сравнительно хорошо проникают через кожу, всасываются и оказывают общерезорбтивное дей ствие.
Введение токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище)
Хронические отравления развиваются постепенно, при действии одного и того же химического вещества, поступающего в организм в течение длительного времени. Проявлению острого отравления при хроническом поступлении яда в организм способствуют такие явления, как кумуляция, сенсибилизация, привыкание и пристрастие.
Кумуляциейназывают накопление в организме химического или фармакологически активного вещества. Накапливаться может вещество, которое медленно выводится или обезвреживается в организме.
Сенсибилизация– явление, при котором в организме вырабатывается повышенная чувствительность к повторно поступающему химическому веществу. Чаще повторное введение одних и тех же лекарств в сенсибилизированный организм проявляется аллергическими реакциями.
Отравлениятребуют оказания интенсивной терапевтической помощи на фельдшерском участке и лечения в стационаре.
Неотложная доврачебная помощь на ФАП при всех видах отравления заключается в сочетанном выполнении следующих основных мероприятий:
1) задержка всасывания яда в кровь;
2) обезвреживание всасывающегося токсического вещества;
3) ускоренное выведение его из организма;
4) симптоматическая терапия.
Задержка всасывания яда в кровь осуществляется в зависимости от пути поступления токсического вещества в организм. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательными и экстренными являются следующие мероприятия.
Механическое удаление яда:
1) промывание желудка через зонд, независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента приема яда;
2) назначение рвотных средств;
3) назначение слабительных средств (солевых);
4) опорожнение кишечника с помощью сифонной клизмы.
Химическое разрушение и нейтрализация яда:
1) с помощью кислоты при отравлении щелочами;
2) с помощью щелочи при отравлении кислотами;
3) сероводородная вода при отравлении солями тяжелых металлов.
Физико-химическое связывание яда (адсорбция яда)
Наибольшими адсорбирующими свойствами обладают активированный уголь (карболен) и белая глина; как обволакивающие и адсорбирующие средства могут применяться тальк, крахмал, гидроокись амоминия, алмагель, трисиликат магния. При ингаляционных отравлениях следует:
1) удалить пострадавшего из пораженной атмосферы; при этом персонал и пострадавший должны иметь противогазы;
2) начать гипервентиляцию легких кислородом при помощи аппарата искусственного дыхания или чистым воздухом;
3) провести симптоматическое лечение.
При попадании токсического вещества на кожу необходимо:
1) обмыть кожные покровы проточной водой;
2) обезвредить яд химическим путем, нейтрализовать кислоты и щелочи;
3) при поражении отравляющими веществами кожно-нарывного действия участки кожи дополнительно обработать раствором хлорамина, провести симптоматическую терапию и эвакуировать пострадавшего по назначению.
Обезвреживание всосавшегося яда включает следующие мероприятия:
1) специфическую или антидотную терапию;
2) симптоматическую терапию или стимуляцию физиологических функций;
3) методы ускорения выведения яда из организма. Обезвреживания уже всосавшегося яда при острых отравлениях достигают при применении вышеописанных лечебных мероприятий с промыванием желудка и др.Антидотная терапия оказывает противотоксическое действие. Симптоматическая терапия направлена на поддержание кровообращения (введение сердечных гликозидов, камфоры) и дыхания (аналептические средства – стимуляторы дыхания, искусственное дыхание, кислородная терапия). Переливание кровезамещающих жидкостей или крови проводится только под наблюдением врача.
Ускорение выведения токсического вещества
На ФАП наиболее простым и легковыполнимым методом диуреза (мочеизнурения) является водная нагрузка. С этой целью пострадавшему назначают обильное питье, внутривенно вводят большие количества изотонических растворов (5 %-ный раствор глюкозы, 0,85 %-ный раствор хлорида натрия). Диуретические (мочегонные) средства можно применять только по назначению врача. Мочегонные средства противопоказаны при осложнении отравления острой почечной недостаточностью (анурия). Ускорению выделения яда способствует усиление моторной деятельности кишечника с помощью слабительных (солевых) средств и клизм. Фельдшер обязан владеть приемами искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, кровопускания.Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка», перитонеальный диализ, обменное переливание крови (операция замещения крови) могут применяться лишь в стационаре, в специализированных неврологических и токсикологических отделениях.
Приемы доврачебной реанимации
Реанимация на догоспитальном этапе при отравлениях доступна каждому. Фельдшер обязан в совершенстве владеть приемами доврачебной реанимации.
Сердечно-легочную реанимацию проводят в следующей последовательности:
1) обеспечение проходимости дыхательных путей;
2) осуществление искусственного дыхания;
3) восстановление кровообращения.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей больной должен лежать на спине; голову его запрокидывают назад. Нагнетание воздуха в легкие проводят способом «изо рта в рот», с помощью дыхательного мешка или аппарата. Если искусственная вентиляция легких на этих этапах не удалась, следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть, очистить рот и глотку, ввести воздуховод (с целью удержать западение корня языка и предупредить обтурацию воздухоносных путей); при возможности провести интубацию трахеи с искусственной вентиляцией легких; ликвидировать бронхоспазм введением 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина.
Нарушение гемодинамики в раннем периоде отравлений проявляется снижением или падением артериального давления. В подобных случаях целесообразно внутривенно капельное введение 500–800 мл полиглюкина или гемодеза, введение эфедрина, адреналина.
Основные задачи фельдшера:
1) своевременное оказание неотложной доврачебной помощи при отравлениях;
2) обязательная госпитализация всех больных с острыми отравлениями;
3) учет и диспансеризация больных после антиалкогольного лечения и отравления;
4) повышение квалификации и безукоризненное владение приемами сердечно-легочной реанимации;
5) проведение санитарно-просветительной работы среди населения и противоалкогольной пропаганды.
Фельдшер обязан знать на своем участке возможные источники отравления (неправильное хранение ядовитых веществ в совхозе, колхозе, столовой; несоблюдение правил безопасности при использовании различных ядохимикатов; злоупотребление алкоголем; возможные отравления суррогатами алкоголя).
Для оказания помощи больным с острыми отравлениями на ФАП должны быть в достаточном количестве соответствующее оборудование и медикаменты.
Оборудование
Зонды желудочные.
Воздуховоды разного типа.
Языкодержатель.
Роторасширитель.
Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, дыхательный мешок любой конструкции.
Электроотсос, водоструйный отсос, шприц типа Жане.
Воронки стеклянные.
Кувшин для воды.
Ведра, тазы.
Кислородный ингалятор.
Ингалятор аэрозольный.
Система для внутривенного введения кровезаменителей, лекарственных средств.
Шприцы емкостью 2, 5, 10 и 20 мл.
Медикаменты
Атропин 0,1 %-ный раствор – 50 ампул по 1 мл.
Бемегрид 0,5 %-ный раствор – 10 ампул по 10 мл.
Дипироксим (ТМБ-4), 15 %-ный раствор – 10 ампул по 1 мл.
Натрия тиосульфат 30 %-ный раствор – 20 ампул по 10 мл.
Глюкоза, 40 %-ный раствор – 20 ампул по 20 мл.
Унитиол, 5 %-ный раствор – 10 ампул по 5 мл.
Прозерин, 0,05 %-ный раствор – 10 ампул по 1 мл.
Аскорбиновая кислота, 5 %-ный раствор – 20 ампул по 1 мл.
Полиглюкин – 3 флакона.
Гемодез – 3 флакона.
Активированный уголь – 200 г.
Сульфат магния, 25 %-ный раствор – 30 ампул по 10 мл.
Сердечно-сосудистые средства.
Диуретические средства.
Налоксон – 5 ампул.Амилнитрит – 5 ампул по 0,5 мл.
Глава 2 Родовспоможение
Организация родовспоможения на ФАП
Родовспоможение на ФАП оказывается только в экстренных случаях, т. е. когда наступил период изгнания плода и невозможна эвакуация женщины в роддом.
Физиологическая беременность у здоровой женщины
Частота наблюдения акушером-гинекологом:
1) за время беременности – 14–15 раз;
2) после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности – 1 раз в месяц;
3) после 20 недель беременности – 2 раза в месяц;
4) после 32 недель беременности – 3–4 раза.
Осмотры врачами других специальностей:
1) терапевтом – 2 раза (при первой явке и на 32-ю неделю беременности);
2) стоматологом, хирургом, невропатологом, окулистом – 1 раз при первой явке, в дальнейшем – по показаниям, другими специалистами – по показаниям.
Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований:
1) клинический анализ крови – 2–3 раза (при первом посещении, при сроке 22 и 32 недели беременности);
2) клинический анализ мочи (при каждом посещении);
3) бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища (гонококки, трихомонады, грибки);
4) группа крови и резус-фактор;
5) при резус-отрицательной принадлежности – обследование мужа на групповую и резус-принадлежность;
6) анализ крови на реакцию Вассермана – 2 раза (при первом посещении и в 32 недели беременности);
7) по показаниям – исследования на токсоплазмоз и другие заболевания, определение остроты зрения, аудиометрия, измерение артериального давления, флюорография грудной клетки, ЭКГ, кольпоскопия, тонометрия глазного давления.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: гигиена беременной, режим труда и отдыха, диета, психопрофилактическая подготовка к родам, УФО, витаминизация, бандаж.
Послеродовой период нормальный. Частота наблюдения врачом-акушером – 2 раза. Первый осмотр – через 10–12 дней после выписки из стационара; заключительный – через 6–8 недель после родов. Осмотры врачами других специальностей: терапевтом, стоматологом, невропатологом, хирургом, окулистом (первый осмотр) или же заключительный осмотр. Наименование лабораторных и других диагностических мероприятий: наружный осмотр, измерение артериального давления, определение остроты зрения, аудиометрия, флюорография грудной клетки, ЭКГ, кольпоскопия, тонометрия глазного давления, анализ крови и мочи.