Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: личная гигиена, уход за молочными железами, режим труда (домашнего), отдыха, рациональное питание, витаминизация, гигиеническая гимнастика, бандаж.
Диспансеризация всего населения обслуживаемой территории проводится по методике, основанной на выделении пяти диспансерных групп:
1) первая группа – здоровые лица, подлежащие периодическим осмотрам;
2) вторая группа – лица, переведенные из третьей группы учета в стадии стойкой компенсации заболевания;
3) третья группа – больные с компенсированным течением заболевания. К этой группе относятся также больные, перенесшие острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), по поводу которых они находились на кратковременном наблюдении, и лица, подверженные риску заболеть хроническими болезнями в результате часто повторяющихся острых патологических процессов;
4) четвертая группа – больные в стадии субкомпенсации. В большинстве случаев у таких больных периодически наступают обострения болезни, и они зачастую теряют трудоспособность;
5) пятая группа – наиболее тяжелая категория больных с декомпенсацией заболевания (резко подавлена адаптационная способность организма). У таких больных отчетливо проявляются нарушения физического и психического здоровья. Они на протяжении долгого времени нетрудоспособны, нуждаются в госпитальном лечении и интенсивном проведении комплекса оздоровительных мероприятий.
Особенности ведения неосложненных родов у соматически здоровых женщин
Беременность – это физиологический процесс, который в организме здоровой женщины протекает без осложнений и заканчивается родами в срок, т. е. в 40 недель. Потому такие роды называются срочными. Большинство женщин первый раз рожают в возрасте 22–26 лет. С 30 до 35 лет первородящие женщины считаются уже «пожилыми», а после 35 лет – «старыми первородящими». Родовые пути нерожавшей женщины еще не подготовлены для прохождения младенца, поэтому первые роды продолжаются дольше – до 14–16 ч, а повторные роды – 8-12 ч.
Начало родовой деятельности
Появление регулярных схваток считается началом родовой деятельности. Это время следует отметить в истории родов, а беременная женщина с этого момента называется роженицей. Роженицу в первом периоде родов (периоде раскрытия) укладывают на койку, желательно мягкую, в «предродовую палату» или, правильнее, в «первую родильную палату». Акушерка родильной комнаты знакомится с общим состоянием роженицы, устанавливает, не отошли ли воды, измеряет артериальное давление, выслушивает сердцебиение плода, которое в норме должно быть в пределах 140 ударов в минуту, четким и ритмичным, измеряет наружные размеры таза и записывает все данные в историю родов. Врач, ознакомившись с результатами осмотра акушерки, проводит наружное акушерское обследование (определяет положение, позицию и вид плода). Затем, пока врач моет руки, акушерка готовит роженицу для внутреннего (влагалищного) исследования. Она подкладывает под таз роженицы специальный валик – польстер (если роженица лежит на мягкой кровати), чтобы таз во время исследования не опускался, и, подставив чистое судно, подмывает ее из кружки Эсмарха. Произведя влагалищное исследование, врач записывает вагинальный статус на данный момент: состояние шейки матки, степень раскрытия, целость плодного пузыря, характер и местонахождение предлежащей части, отправные ориентиры (где находится стреловидный шов и роднички на головке или же копчик и седалищные бугры на ягодицах), величину диагональной конъюгаты, если мыс достижим.
С развитием родовой деятельности схватки становятся более продуктивными – чаще, сильнее и продолжительнее. На высоте одной из схваток вскрывается плодный пузырь и отходят околоплодные воды, что происходит при полном или почти полном раскрытии. При отхождении вод у роженицы акушерка немедленно сообщает об этом дежурному врачу.
Врач выслушивает сердцебиение плода и после туалета наружных половых органов роженицы производит влагалищное исследование (второе плановое). Если плодный пузырь отсутствует, имеется полное раскрытие зева, головка находится большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза, т. е. наступает второй период родов – период изгнания, то роженица на каталке переводится во вторую родильную комнату.
Кровать Рахманова застилается стерильными клеенками и пеленками (отдельно верхняя часть кровати и отдельно – нижняя). Роженица надевает стерильную рубаху, косынку и бахилы и укладывается на родовую кровать. Акушерка моет руки, обрабатывает роженице наружные половые органы и промежность йодом со спиртом, покрывает ноги и живот роженицы стерильной простыней, а сама, будучи в маске, надевает стерильный халат и резиновые перчатки. Акушерка придвигает подвижной столик к рахмановской кровати и приступает к приему родов.Роженица лежит с несколько приподнятой головой, стопами упирается в «подошвы» – специальные подставки для упора на краю рахмановской кровати, а руками берется за специальные вертикальные рукоятки по бокам кровати или за края кровати. Акушерка учит роженицу правильно тужиться, экономно расходовать физические силы, выполнять указания дежурного персонала.
Период изгнания
Изгоняющие силы во втором периоде родов состоят из непроизвольных сокращений матки (схваток) и произвольных сокращений мышц всего тела (потуг). Во время потуги роженица должна набрать полную грудь воздуха, задержать дыхание и, упираясь ногами в «подошвы», с максимальной силой тянуть на себя рукоятки. Важно, чтобы роженица начинала тужиться вместе со схватками. Когда начнется прорезывание головки, роженица должна отпустить рукоятки, глубоко дышать и не тужиться. Плод будет продвигаться только за счет сокращений матки – схваток. Когда схваток оказывается недостаточно, акушерка дает указание роженице слегка потужиться.
Во время потуг роженица выполняет большую физическую работу. Поэтому роженицам с рядом заболеваний (гипертоническая болезнь, поздние токсикозы средней и тяжелой степеней, болезни сердца, выраженная близорукость и др.) тужиться запрещается, а период изгнания укорачивается или исключается.
Врач всегда находится рядом с роженицей, напротив акушерки, выслушивает сердцебиение плода между потугами и следит за состоянием роженицы.
Когда головка плода прорезывается большей своей окружностью из половой щели, акушерка правой рукой сама разгибает головку, а левой, удерживая промежность, делает движения рукой кнутри, как бы снимая промежность с головки. После рождения головки акушерка стерильной пеленкой протирает носик и ротик плода, освобождая их от слизи, и обеими ладонями, положенными друг против друга на височные косточки и ушки плода, поворачивает головку личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
Затем, не отнимая ладоней, акушерка наклоняет головку вниз, подводя переднее плечико под лонное сочленение роженицы. После этого поднимает головку кпереди, вверх, благодаря чему рождается задняя ручка, после чего производится снова движение вниз – и рождается передняя. Введя указательные пальцы в подмышечные впадины плода, акушерка извлекает его целиком. После рождения младенец начинает дышать, громко кричит, что считается хорошим признаком, так как у ребенка полностью развертываются легкие. Момент рождения ребенка фиксируется в истории родов. С этой минуты начинается очень ответственный (опасность кровотечения) третий период родов – последовый период.
Младенец лежит на спинке между ног роженицы. Не отделяя его от матери, акушерка проводит профилактику бленнореи – закапывает в глазные щели по 1 капле 30 %-ного раствора альбуцида, а девочкам – еще 2 капли в половую щель 2 %-ного раствора азотнокислого серебра. Затем пуповина, отступ на 25–30 см от пупочного кольца, смазывается йодом на протяжении 8-10 см, пережимается двумя зажимами Кохера и пересекается. Ребенок относится в детский уголок на пеленальный столик для обработки, а роженица остается лежать на спине со свисающей из половой щели частью пуповины. Для сбора кровяных выделений под нее подставляется почкообразный тазик или судно. Чтобы переполненный мочевой пузырь не мешал отойти последу, мочу следует выпустить катетером.В детском уголке акушерка моет ребенка в тазу с теплой водой, вытирает стерильной пеленкой и начинает обрабатывать пупочный остаток. Для этого, отступив на 0,3–0,5 см от пупочного кольца, пуповина сдавливается зажимом Кохера, и затем на это место специальным зажимом накладывается скобка Роговина. Над скобкой пуповина срезается, остатки крови отжимаются шариком, и весь остаток пуповины обрабатывается 5 %-ным раствором марганцовокислого калия. На срез накладывается сухой марлевый шарик, и остаток завязывается треугольной повязочкой. У новорожденных, родившихся от матерей с резус-отрицательной кровью, для перевязки используется шелковая лигатура. Перевязка пуповины лигатурой дает возможность при необходимости обменного переливания крови развязать узел и войти иглой (катетером) в сосуды пуповины. На ручку и ножку ребенка привязываются клеенчатые браслетки, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, дата, час и минута родов, пол ребенка, масса и длина его, номер истории развития новорожденного, номер его кроватки. С рождением ребенка на него заводится «История развития новорожденного». После осмотра дежурным педиатром (нет ли акушерской травмы, пороков развития) младенец пеленается. Здоровые дети через 2–2,5 ч переводятся в палату отделения новорожденных.
Последовый период
Последовый период продолжается от 10 до 30 мин. Акушерка наблюдает за роженицей, ее состоянием, нет ли кровотечения, периодически ребром ладони надавливает над лоном, наблюдая, втягивается пуповина или нет (признак отделения последа по Кюстнеру – Чукалову). Если пуповина не втягивается, и к этому моменту роженица ощущает желание потужиться – значит, послед отделяется. Категорически запрещается потягивать за пуповину или давить на матку для отделения последа. Такие действия могут вызвать неполное отделение плаценты с задержкой частей плацентарной ткани, что может привести к сильному кровотечению. Акушерка просит роженицу потужиться, и послед рождается в подставленный почкообразный тазик.
Послед раскладывается на подносе плацентой вверх, и врач тщательно осматривает его для определения его целости. С момента рождения последа заканчивается третий период родов, и женщина считается родильницей. Она остается в родильной комнате еще 1,5–2 ч в положении на спине. Поворачиваться на бок нельзя, при перемене положения матка может засасывать воздух – возникает опасность воздушной эмболии. Спустя 1,5–2 ч в малой операционной у всех родильниц производится осмотр шейки матки, влагалища и промежности. В дальнейшем роженица и дитя доставляются в роддом в обсервационное отделение.
Хотя на ФАП осуществляется вспоможение только неосложненных родов у соматически здоровых женщин, фельдшеру необходимо знать особенности ведения родов при аномалиях родовой деятельности, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при перерастяжении матки, при предлежании плаценты и предждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при преждевременных родах и т. д.
Ведение осложненных родов на ФАП
Осложненные роды на ФАП не ведутся. Если имеются подозрения на аномалию беременности, выявленные в ходе наблюдения беременной, то до наступления родовой деятельности и в случае развития осложнений беременности, женщину госпитализируют: на малых сроках – в гинекологический стационар, на больших – в роддом.Особенности ведения родов при аномалиях родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности (неправильное развитие родовых схваток и потуг) являются одним из наиболее часто встречающихся осложнений в процессе родов. К аномалиям родовой деятельности относят все случаи затяжного течения родов или чрезмерно быстрого их завершения.
Затяжное течение родов чаще всего обусловлено понижением тонуса и уменьшением возбудимости матки.
Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схваток сокращения матки с самого начала родов незначительно нарастают по частоте, продолжительности и силе, а также замедлены раскрытие шейки матки и поступательное движение плода по родовым путям. Реже встречается вторичная слабость родовой деятельности, когда родовой акт сначала прогрессирует в нормальном темпе, а затем по ряду причин наступает вторичное ослабление сократительной активности матки, и роды приобретают затяжное течение.
Вторичная слабость родовой деятельности чаще развивается в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Первичная слабость родовой деятельности преимущественно развивается у первородящих женщин, а вторичная слабость – чаще у повторнородящих. Наступление слабости родовой деятельности можно предполагать у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у первородящих старше 30 лет, у женщин с выраженным ожирением, при наличии крупного плода, многоплодной беременности или тазового предлежания плода, а также при пороках развития матки (двурогая или седловидная матка) и др.
Менее чем в 2 % случаев роды протекают при признаках повышенного тонуса и повышенной возбудимости матки. При этом часто наблюдается быстрое или стремительное течение родов, что может привести к развитию ряда осложнений как у матери, так и у плода или новорожденного ребенка (травмирование мягких родовых путей, расхождение лонного сочленения, кровотечение у матери, а у плода и новорожденного – наступление внутриутробной гипоксии или внутриутробной асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, кефалогематом (кровоизлияний под надкостницу костей черепа), переломы ключицы и др.
Реже при гипертонусе и повышенной возбудимости матки наблюдается дискоординированная (несогласованная) родовая деятельность. При нормально развивающейся родовой деятельности существует согласованность сокращений различных отделов матки. Так, одновременно с сокращением тела матки наблюдается активное растяжение нижнего ее отдела, что способствует прогрессирующему нарастанию раскрытия шейки матки. Одной из наиболее серьезных форм дискоординации родовой деятельности является дистоция шейки матки. При этой патологии наблюдается не активное растяжение шейки матки во время схватки, а сокращение ее одновременно с телом матки.
При дискоординированной родовой деятельности, особенно при дистоции шейки матки, несмотря на внешне активную родовую деятельность, роды не прогрессируют и приобретают затяжное течение.Особенности ведения родов при несвоевременном излитии околоплодных вод
Различают четыре варианта излития околоплодных вод:
1) своевременное излитие – когда плодный пузырь вскрывается при полном или почти полном открытии маточного зева;
2) запоздалое излитие – вскрытие плодного пузыря спустя какое-то время после наступления полного открытия шейки матки;
3) преждевременное излитие – вскрытие плодного пузыря до начала родов (до появления регулярных схваток и до наступления структурных изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия);
4) раннее излитие – вскрытие плодного пузыря после начала регулярных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод рассматриваются как осложнения, при которых может наступить проникновение инфекции из влагалища в полость матки. Такое восхождение инфекции осуществляется уже через 6 ч после разрыва плодного пузыря. В результате этого развивается не только метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки), но и инфицируется плод, что может привести к наступлению у него ряда осложнений, и в первую очередь к развитию внутриутробной пневмонии, гипоксии, а в особо тяжелых случаях – к его гибели до или в ближайшее время после рождения. В акушерской практике большое внимание уделяется оценке так называемого безводного промежутка, т. е. периода, исчисляемого от момента излития околоплодных вод.
Для профилактики восходящего инфицирования родовых путей при несвоевременном излитии околоплодных вод следует воздерживаться от частых (необоснованных) влагалищных исследований.
Для профилактики развития инфекции в родах, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод, большое значение придается санированию (оздоровлению) влагалища у женщин, страдающих кольпитами, путем местного воздействия различными дезинфицирующими и антибактериальными средствами (растворами фурацилина, риванола, йодинола, синтомициновой эмульсией и др.) еще задолго до предполагаемого срока родов в женской консультации или в дородовом отделении.
После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки.Особенности ведения родов при растяжении матки
Перерастяжение матки может быть обусловлено многоплодием, многоводием, а также наличием крупного или гигантского плода. При перерастяжении стенки матки в родах часто наблюдается аномалия родовых сил в виде слабости родовой деятельности, которая в таких случаях связана не только с понижением сократительной способности мышечной оболочки матки, но и с чрезмерным растяжением передней брюшной стенки и с выраженным расхождением прямых мышц живота. Пониженная сократительная способность матки в связи с ее перерастяжением нередко приводит к патологическому течению последового или раннего послеродового периодов в виде наступления гипотонических или даже атонических маточных кровотечений. При перерастяжении матки чаще развиваются поздние токсикозы беременных, проявления которых нарастают во время родового акта. Перерастяжение матки любого происхождения приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, соответственно, к гипоксии плода.